Absces pankreasu a peripankreatu
Absces je súbor hnisavého materiálu ohraničeného stenou z kolagénu a granulačného tkaniva. Na rozdiel od infikovanej nekrózy pankreasu nekróza abscesu pankreasu chýba alebo je v malom množstve. Absces pankreasu sa môže javiť ako komplikácia pri chronickej akútnej pankreatitíde 4 týždne po akútnom nástupe. Šírenie infekcie je obmedzené a je to kolekcia ohraničená vlastnou stenou.
Perkutánna drenáž abscesu sa zvyčajne vykonáva úspešne. Malý počet pacientov vyžaduje chirurgický zákrok. Papilárna endoskopická drenáž je možná, keď dutina abscesu komunikuje s pankreatickým vývodom.
Najbežnejšie pojmy popisujúce pankreatickú infekciu sú: pankreatická infekcia, infikovaná nekróza, absces pankreasu, infikovaná pankreatická pseudocysta.
Pankreatická infekcia sa týka prítomnosti intraparenchymálnych alebo peripankreatických zárodkov (baktérií alebo húb), ktoré sú zodpovedné za patologické zmeny. Infekcia pankreasu je zvyčajne sekundárna pri akútnej pankreatitíde. Infekcia pankreasu teda zahrnuje ďalšie infekčné patologické entity v pankrease: infikovanú nekrózu, absces pankreasu a infikovanú pankreatickú pseudocystu.
Infikovaná nekróza zahrnuje intrapankreatickú alebo extrapankreatickú nekrózu, z ktorej je možné vyrobiť pozitívne kultúry pre baktérie alebo huby. Najčastejšie izolované baktérie sú hrubého čreva, ktoré sa translokáciou dostanú do pankreasu: Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Enterococcus faecalis, Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Proteus mirabilis, Streptococcus spp.
Infikovaná pankreatická pseudocysta je lokalizovaný súbor infikovanej tekutiny s intrapankreatickou lokalizáciou, ktorá je podobne ako absces ohraničená granulačným tkanivom. Môže predstavovať komunikáciu s pankreatickým vývodom, čo je situácia, v ktorej nie je zistený hnis alebo nekróza. K infekcii pseudocysty dochádza prostredníctvom fenoménu bakteriálnej translokácie hrubého čreva. Najbežnejším izolovaným klíčkom je Candida spp.
Epidemiológia
V USA je výskyt akútnej pankreatitídy 185 000 prípadov ročne. Asi 80% prípadov je spôsobených alkoholom a cholelitiázou, zvyšných 20% je spojených s inými spúšťacími faktormi: hyperlipidémia, hyperkalcémia, trauma, ischémia, obštrukcia potrubia pankreasu, vírusová infekcia, jed škorpióna, lieky (6-merkaptopurín), azatioprín, kortikoterapia, syntetické estrogény, furosemid a).
Akútna nekrotizujúca pankreatitída sa vyskytuje v 20% prípadov akútnej pankreatitídy. Inštaluje sa 4-6 týždňov po akútnom nástupe a sprevádza ho horúčka, bolesti a zimnica. Aj keď je nekróza sterilná, u značného percenta sa vyvinie infekcia nekrotického tkaniva. Bakteriálna kontaminácia nekrotického tkaniva sa vyskytuje v 70% prípadov, s vysokou mierou úmrtnosti až do 100% pri absencii chirurgického zákroku alebo drenáže.
Absces pankreasu má incidenciu 1 - 9%, ktorá súvisí so zvýšenou úmrtnosťou.
Diagnostické
Laboratórne vyšetrenia ukazujú na leukocytózu a zápalový syndróm (ESR, C-reaktívny proteín a zvýšený fibrinogén).
Zobrazovacie vyšetrenia používané na diagnostiku komplikácií akútnej pankreatitídy sú: CT, MRI, echoendoskopia.
Diagnóza je stanovená na základe hypertermie a CT obrazu.
CT sa bežne používa zobrazovacie vyšetrovanie. Poskytuje informácie podobné MRI. Pankreatický absces sa javí ako okrúhla, dobre definovaná formácia s hrubou stenou a hyperhustotou.
MRI (nukleárna magnetická rezonancia) dokáže zistiť nekrózu a pankreatické zbierky. Pseudocysta je opísaná ako okrúhla alebo oválna formácia obklopená tenkou stenou s tekutým signálom a hypointenzitou v T1 a hyperintenzitou v T2.
Celulitídu pankreasu možno zvýrazniť pomocou MRI. Je ťažké odlíšiť sa od abscesu pankreasu. Je to klinická a rádiologická jednotka, ktorá sa vyskytuje pri zápaloch pankreasu prostredníctvom zápalovej bunkovej infiltrácie a nekrózy tkanív. Obrázok MRI obsahuje zle definovaný okrúhly tvar. Celulitída pankreasu môže prechádzať do abscesu pankreasu.
Pankreatický absces je podľa MRI opísaný ako guľatá hmota zapuzdrená so silnou stenou.
Liečba
Liečba abscesu pankreasu spočíva v liečbe komplikácií akútnej pankreatitídy, ktoré môžu spôsobiť infekciu pankreatickým abscesom.
Liečba infikovanej nekrózy pankreasu sa dá zabrániť antibiotickou terapiou. Mnoho antibiotík nebolo účinných z dôvodu nedostatočného prieniku do tkaniva pankreasu. Niekoľko moderných antimikrobiálnych látok môže účinne difundovať do pankreatického tkaniva. Účinným antibiotikom používaným na profylaxiu infekcie pankreatickej nekrózy je imipeném. Obzvlášť zaujímavá je intestinálna dekontaminácia u pacientov so závažnou pankreatitídou.
Liečba pankreatickej pseudocysty diagnostikovanej v počiatočnom štádiu a správne liečená zabraňuje jej superinfekcii. Diagnóza sa stanoví pomocou CT vyšetrenia a ultrazvuku brušnej dutiny. Väčšina z týchto zbierok tekutín sa nasáva perkutánne s vysokou úspešnosťou.
Počiatočná liečba je konzervatívna. U 20 - 50% pacientov sa pankreatická pseudocysta resorbuje spontánne počas prvých 6 týždňov pozorovania. Intervenčnú liečbu si vyžadujú iba veľké pseudocysty. Pseudocysty väčšie ako 6 cm majú vysoké riziko komplikácií, ale pri absencii príznakov zasiahnu po 6 týždňoch.
Absces pankreasu sa objavuje ako neskorá komplikácia peripankreatickej nekrózy. Ihneď po stanovení diagnózy je potrebná chirurgická drenáž. Nekrosektómia, debridement a drenáž pankreasu poskytujú vynikajúce výsledky.