ACO ASSO

Konsenzusová správa o rakovine žalúdka

8. Radikálna chirurgická terapia

Koordinácia:
G.R. Jatzko, svätý Veit

V spolupráci s:
R. Pointner, Zell a. jazero
H.J. Mischinger, Graz
G.P. Schwab, Innsbruck
R. Schiessel, Viedeň
PÁN. Rosen, Viedeň

Radikálne chirurgické odstránenie rakoviny žalúdka je v súčasnosti jedinou šancou na definitívne vyliečenie. V závislosti od lokalizácie a histológie nádoru sú potrebné jasné štandardy týkajúce sa rozsahu resekcie a lymfadenektómie. Najmä profylaktické odstránenie lymfatických uzlín podľa pokynov Japonskej výskumnej spoločnosti pre rakovinu žalúdka je schopné dosiahnuť skutočnú radikálnosť R-0 a tým zlepšiť prežitie aj v pokročilejších štádiách II a IIIA (podľa UICC).

Príprava prevádzky

Dobrá príprava na operáciu môže výrazne znížiť komplikácie a úmrtnosť. Náprava hypo- a dysproteinémie, vyrovnanie deficitu elektrolytov a tekutín, anémie a deficitu vitamínov sú súčasťou prípravy na operáciu. Je tiež dôležité vylúčiť alebo zlepšiť existujúcu orgánovú nedostatočnosť v srdci, cievnom systéme, pľúcach, pečeni a obličkách alebo metabolické poruchy (cukrovka, obličková nedostatočnosť). Predoperačná, fyzikálna a respiračná terapia je obzvlášť dôležitá pre vysoko rizikových pacientov. V prípade stenózy vývodu zo žalúdka sa odporúča zavedenie nazálnej žalúdočnej sondy, parenterálna výživa cez centrálny žilový kanál a výplach žalúdka ihneď pred operáciou u intubovaných pacientov. Optimálne čistenie hrubého čreva sa musí vykonať vždy pred operáciou (nevyhnutné rozšírenie postupu v prípade infiltrácie nádoru do priečneho hrubého čreva).

Polohovanie pacienta a chirurgický prístup

Primerane veľkorysý prístup pacienta málo zaťažuje, urýchľuje postup a zmierňuje technické ťažkosti. Pre radikálnu lymfadenektómiu je najvhodnejšia stredná laparotómia v polohe na chrbte, od xiphoidu po stred podbruška, prerezávajúca sa okolo ľavého pupka. Navíjač brušnej steny (krúžkový navíjač, Rochardov hák) je nevyhnutný. Ak je potrebné rozšíriť operáciu na hrudný pažerák, musí byť možné rozšíriť brušno-ľavý-hrudný, transdiafragmatický rez v pološikmej pravej bočnej polohe. Musí byť k dispozícii aj technické vybavenie pre ďalšiu posterolaterálnu pravú torakotómiu.

Resekcia

Klasifikácia C.(Stupeň diagnostickej istoty cTNM)

Spresnenie diagnostických metód ako napr CT, sonografia, endosonografia a predoperačná laparoskopia spolu s predoperačnou biopsiou histológie umožňujú približné vyhodnotenie štádia nádoru (klinické staging). To sa javí najmä v súvislosti s možným modality neoadjuvantnej terapie významné. Intraoperačne je potrebné čo najpresnejšie vyhodnotiť rozsah nádoru a zaznamenať ho. Zahŕňa to popis lokalizácie a rozsahu nádoru, stanovenie existujúcej infiltrácie serosou a hodnotenie mobility nádoru. Ďalej sa musí zaznamenať makroskopické hodnotenie metastáz do regionálnych alebo juxtaregionálnych staníc lymfatických uzlín, peritoneálna karcinóza alebo metastatické postihnutie pečene. Metastázy v pečeni by sa mali vždy histologicky overiť. Pre infiltráciu serosou sa odporúča jedna Kontaktná cytológia (Snímka) z údajne infiltrovaného miesta žalúdočnej steny a jedného Douglasova cytológia z existujúceho ascitu alebo z Douglasovho výplachu.

Liečivá resekcia

Klasifikácia skupín lymfatických uzlín (podľa: Japonská výskumná spoločnosť pre rakovinu žalúdka).

Priehradka (zelená): 1 anulus lymphaticus cardiae, 2 nodi lymfatici gastrici dextri et sinistri, 3 nodi lymfatici gastro-epiploici dextri et sinistri, 4 nodi lymfatici suprapylorici, 5 nodi lymfatici subpylorici a retropylorici.
Priehradka (červená): 6 Nodi lymphatici pancreatico-duodenales superiores et inferiores, 7 Nodi lymphatici phrenici inferiores, 8 Nodi lymfatici coeliaci, 9 Nodi lymfatici hepatici, 10 Nodi lymfatici foraminales, 11 Nodi lymfatici cysticii, 13 Nodi lymfatici cystici
Priehradka (čierna): 14 Nodi lymphatici pancreatici inferiores, 15 Nodi lymphatici mesenterici superiores, 16 Nodi lymfatici aortici laterales, 17 Nodi lymphatici praeortici, 18 Nodi lymfatici praecavales

Rozsah resekcie

Pri meraní bezpečnej vzdialenosti sa musí brať do úvahy rozdielne, makroskopicky neviditeľné rozšírenie dvoch histomorfologických typov karcinómu žalúdka (Laurén). Na črevný typ stačí jeden proximálna bezpečná vzdialenosť 4-6 cm in situ, zatiaľ čo v difúznom type proximálna bezpečná vzdialenosť 8-10 cm treba zvoliť. The Zmiešaný typ je znova difúzny typ Ak vezmeme do úvahy lokalizáciu nádoru v dolnej, strednej alebo hornej tretine žalúdka (A; M; C), histologický typ a bezpečnostnú rezervu, ktorá sa má udržiavať podľa Laurénovej klasifikácie, je chirurgickým rozhodnutím medzisúčet, distálna resekcia alebo gastrektómia.

Gastrektómia je štandardný postup pre difúzny a multicentrický karcinóm, okrem malých karcinómov v dolnej tretine žalúdka bez infiltrácie serózami. Proximálna resekcia žalúdka by mala byť odmietnutá z onkologických a funkčných dôvodov, ak je tento cieľ liečivý.

Zmrazený rez počas operácie je indikovaný, ak diagnóza ovplyvňuje taktický prístup k chirurgickému zákroku. To platí predovšetkým pri vyšetrení okraja orálnej chirurgickej resekcie, aby sa zistilo, či neobsahuje nádory (vyhnúť sa resekciám R1).

Takzvaná proximálna resekcia s následnou ezofagoantrostómiou ako rekonštrukcia sa dnes má z onkologických, ako aj funkčných dôvodov odmietnuť ako zastaraná.

Stav po gastrektómii a lymfadenektómii kompartmentov I a II.

Tepny sú odkryté. Jeden prechádza ukazovákom ľavej ruky (šípka) cez Winslowov otvor a vytláča skupiny lymfatických uzlín susediacich s portálnou žilou smerom hore; sú uchopené svorkami a radikálne vyhubené.

Pars abdomis aortae
Celiakálny kmeň
Pahýľ ľavej žalúdočnej tepny
Pahýľ ľavej žalúdočnej žily
Častá pečeňová artéria
A. gastroduodenalis
A. hepatica propria
Pahýľ pravej žalúdočnej tepny
A. hepatica propria dextra
A. hepatica propria sinistra
V. portae
Spoločný žlčovod

Splenektómia

Indikácia pre splenektómiu vzniká vtedy, keď sú lymfatické uzliny sleziny hilum a tie pozdĺž slezinnej tepny (Stanice lymfatických uzlín 10 a 11) byť odstránený.

Napadnutie týchto staníc lymfatických uzlín závisí od umiestnenia nádoru, typu histologického nádoru, typu rastu a hĺbky infiltrácie. Keď sa nádor nachádza v dolnej tretine žalúdka, sú tieto lymfatické uzliny mimoriadne zriedkavé. Všeobecne je pri indikácii gastrektómie uvedená aj indikácia zónovej splenektómie. Distálna resekcia pankreasu v súvislosti s lymfadenektómiou a splenektómiou sa neosvedčila pre komplikácie, ktoré sa často vyskytujú. Ak je plánovaná splenektómia, stanica lymfatických uzlín 11 sa dá ľahko odstrániť po mobilizácii sleziny a pankreasu odstránením en bloc so slezinnou tepnou po ligácii asi 2 cm po jej odchode. (Marujama manéver).

Radikálne lymfadenektómie pri rakovine žalúdka

Profylaktická regionálna lymfadenektómia je základným princípom vyžadovaným od onkologickej chirurgie na jednej strane z dôvodu jediného možného uskutočnenia a na druhej strane z dôvodu radikality. Disekciu lymfatických uzlín potenciálne postihnutých regionálnych lymfatických uzlín, ktorú vyvinuli Japonci za posledných 30 rokov na základe chirurgicko-patologických štúdií, je dnes možné považovať za štandardizovaný postup (Japonská výskumná spoločnosť pre rakovinu žalúdka 1981).

Patologická anatómia lymfatických drenážnych ciest

V zásade existujú 3 lymfodrenážne zóny na žalúdku, ktoré zodpovedajú zásobovacím oblastiam 3 veľkých ciev trupu, konkrétne ľavej žalúdočnej tepny, spoločnej pečeňovej tepny a slezinnej tepny, ktoré sa však navzájom veľmi prekrývajú. Nádory na menšom zakrivení odtekajú pozdĺž ľavej žalúdočnej tepny, Nádory na kardii alebo funduse tiež cez slezinnú artériu a nádory v oblasti korpusu na strane veľkého zakrivenia alebo v ante cez pravú gastroepiploiku a bežnú pečeňovú artériu.

To určuje smer disekcie lymfatických uzlín v závislosti od umiestnenia nádoru.

Klasifikácia regionálnych skupín lymfatických uzlín (obr.)

The perigastrické lymfatické uzliny (lymfatické uzliny prvého oddelenia) ležia priamo pri stene žalúdka a sú rozdelené do skupín lymfatických uzlín 1-6.

Lymfatické uzliny druhá stanica ležať pri veľkých plavidlách a obklopovať skupiny 7-11. Lymfatické uzliny ďalej od nádoru (tretia stanica) zahrnúť skupinu 12 (A. hepatica propria), 13 (retropankreatické, retroduodenálne), 14 (okolo kmeňa mezenterickej artérie sup.), 15 (A. colica media), 16 (para-aortálne lymfatické uzliny) a 110, 111 (paraezofageálne lymfatické uzliny). Pitva D1 znamená odstránenie skupín 1-6 pre gastrektómiu alebo 3-6 pre medzisúčet gastrektómie.

D2 pitva znamená ďalšie odstránenie skupín 7-11 pre gastrektómiu, 7-9 pre medzisúčet gastrektómie. V Pitva D3 skupiny 12, 13, 14, 15, 110, 111, prípadne 16 sú tiež odstránené.

V štádiu II a IIIA vedie radikálna disekcia lymfatických uzlín k významnému zlepšeniu prežitia u pacientov s kategóriami pN0 a pN1 (UICC). Chorobnosť a úmrtnosť sa nezvyšujú, ak má chirurg príslušné skúsenosti (Nemecká štúdia rakoviny žalúdka, Národné onkologické centrum v Tokiu, Memorial Sloan-Kettering Cancer Center v New Yorku). Radikálna disekcia lymfatických uzlín znamená en bloc resekciu žalúdočného segmentu, ktorý sa má odstrániť, lymfatické uzliny N1 (perigastrické lymfatické uzliny 1-6 pri gastrektómii, 3-6 pri medzisúčte gastrektómie), N2 lymfatické uzliny (7-11 pri gastrektómii, 7-9 v medzisúčte gastrektómia) a skupiny lymfatických uzlín 12 a 13 lymfatických uzlín N3. Pri zodpovedajúcom štandarde histopatologického prípravku je na radikálnu disekciu potrebných viac ako 26 odstránených lymfatických uzlín.

Medián času prežitia a 5-ročná miera prežitia resekovaných pacientov ako funkcia štádia UICC
Etapa UICC	Medián OLZ (Mesiace)	5-ročné prežitie (Percento)
IA	-	85.2
IB	-	69,2
II	40.8	43,7
IIIA	18.9	28.6
IIIB	13.8	17.7
IV	8.4	8.7

Predĺžená resekcia

Ak sú tieto orgány infiltrované nádormi, je nevyhnutné rozšírenie resekcie (en bloc resekcia do susedných orgánov, ako je dvanástnik, pankreas, priečne, pečeň), aj keď nie je vždy možné rozlíšiť medzi zápalovou a skutočnou infiltráciou nádoru. Slza tumoru v jaskyni a incízna biopsia!