Ťažké ochorenie alebo rast calcaneal apophysitis

Apofýzu kalkaneu alebo Severovu chorobu prvýkrát popísal Haglund [1] v roku 1907, ale neskôr bol Severus [2] uznávaný za objavenie patológie, ktorá dostala svoje meno v roku 1912. V priebehu času bola Severova choroba opísaná niekoľkými spôsobmi a bola pripísaná mnohým patofyziologickým príčinám. Aj keď je to stav, ktorý spadá spolu s rastovou tibiálnou apofýzou (Osgood-Schlatter) medzi trakčné apofyzity, príčinné faktory Severovej choroby neboli prospektívne testované a vykonané merania nepreukázali vysokú úroveň spoľahlivosti alebo reprodukovateľnosti. [3]. Severova choroba sa pripája k ďalším muskuloskeletálnym patológiám, pri ktorých sa vedecké dôkazy už dlho zakladajú na vizuálnych a klinických pozorovaniach prvých vedcov v tejto oblasti.

Charakteristika Severovej choroby

Severus pôvodne popisoval stav, ktorý sa prejavoval bolesťou v posteroinferiálnej oblasti päty a ktorý sa objavoval najmä u detí zapojených do intenzívnych fyzických aktivít alebo u detí s nadváhou [2]. Stav spredmetnil pomocou rádiografických vyšetrení, pri ktorých bolo možné pozorovať zhrubnutie epifýzovej línie jadra osifikácie kalkanea. O desať rokov neskôr navrhuje Lewin [4] ďalšiu príčinu rastovej apofyzitídy, a to zápal apofýzy kalkaneu v dôsledku obojsmernej trakcie, ktorej je vystavený Achillovou šľachou a plantárnou fasciou. Následne boli rádiografické odkazy navrhnuté Severom napadnuté prítomnosťou podobných zmien (fragmentovaný, sklerotický aspekt apofýzy) u zdravých, asymptomatických pacientov [11].

Navyše sa našli autori, ktorí silne popierali existenciu tejto podmienky. Ferguson a Gingrich [5] tvrdili, že u 25 874 pacientov nezistili žiadne opuchy ani bolestivé príznaky zamerané na apofýzu kalkaneu. Následne boli kritizovaní za materiály a metódy, ktoré použili pri oslovovaní veľkého počtu pacientov a ich zaradení do štúdie. Brower [6] usúdil, že bolesť v retrocalcane bola výsledkom plantárnej fasciitídy, achilovej tendonitídy alebo retrocalcane exostózy bez toho, aby veľmi jasne zdôvodňovala svoje závery založené na klinických skúsenostiach a skutočnosti, že rádiografická diagnóza je nepresvedčivá.

Teda teórie, ktoré mali v popredí zápalový proces apofýzy (apofyzitída), stratili pôdu pod nohami kvôli nedostatočnej účinnosti protizápalových liekov u týchto pacientov. V poslednej dobe sa vďaka použitiu zobrazovania magnetickou rezonanciou (MRI) stáva hlavnou etiológiou Severnej choroby koncept opakovanej mikrotraumy formovanej kostnej oblasti (nízka mechanická pevnosť) [7]. Tento smer je logický vzhľadom na skutočnosť, že väčšinu pacientov zastupujú fyzicky veľmi aktívni jedinci s nezrelou kostrou, a nie sedaví. Zavedenie MRI pri hodnotení stavu navyše zvýšilo úroveň dostupných informácií o štruktúre a vývoji rezistencie kalkanealovej tuberosity.

Ťažké ochorenie postihuje deti

Ťažké ochorenie postihuje deti počas vývoja a zrenia epifýzy kalkaneu. Všeobecne sa u chlapcov choroba rozvinie medzi 7-15 rokmi a u dievčat medzi 5-13 rokmi [8]. Niekoľko autorov tvrdí, že incidencia Severovej choroby medzi muskuloskeletálnymi poruchami je medzi 2–16% [9], ale väčšina informácií, na ktorých sú tieto čísla založené, nemá veľmi pevný základ, pokiaľ ide o kvalitu použitých metód. Mnohé zo štúdií, ktoré poskytujú informácie o výskyte Severovej choroby, nezmieňujú, v čom sa Severova choroba líšila od iných podobných patológií, a tiež hodnotenie pacientov zaradených do týchto štúdií robilo niekoľko vyšetrovateľov bez toho, aby mali spoločnú metódu [10].

V súčasnosti, aj keď literatúra ponúka konzistentný počet štúdií potvrdzujúcich výskyt Severovej choroby, tieto údaje nepredstavujú spoločný prístup, využívajú veľký počet hodnotiteľov alebo sú založené na retrospektívnych poznámkach a záznamoch, čo znižuje dôveryhodnosť získaných výsledkov.

Príčiny závažných chorôb

Päta sa nachádza v posteroinferiálnej časti chodidla, ktorá je súčasťou komplexu tarzálnych kostí. Vynikajúco artikuluje s talusom a spredu s kvádrom, pričom dosahuje subtalárny kĺb, respektíve priečny tarzálny kĺb. Ťažké ochorenie postihuje kalkaneus v posteroinferiálnej časti (tuberosita kalkaneu), kde zavádza Achillovu šľachu.

Kalkaneus je z hľadiska svojho vzniku osobitnou kosťou, pretože zadná tuberosita má typický osifikačný vzor dlhých kostí s existenciou epifýzovej rastovej chrupavky a proximálne k nej sekundárnym osifikačným centrom pri apofýze kalkaneu [12]. Oblasť a inzertný povrch Achillovej šľachy sa tvoria v podstate počas obdobia kostného dozrievania kalkaneu z intenzívne sa množiaceho chrupavkového tkaniva so zlou mechanickou pevnosťou, ktoré má ukotviť najhrubšiu a najsilnejšiu šľachu v ľudskom tele. Okrem toho v blízkosti na plantárnom povrchu kalkaneálnej tuberosity vzniká fascia alebo plantárna aponeuróza, čo je zase štruktúra, ktorá odoláva veľmi vysokým ťahovým silám [13].

Achillova šľacha komunikuje s plantárnou fasciou prostredníctvom fasciálnych štruktúr určených na reguláciu a distribúciu ťahových síl, ktoré sa vyvíjajú počas pohybov. Deti, ktoré sa zúčastňujú častých športových aktivít a ktoré v predpubertálnom a pubertálnom období prechádzajú na zložitejšiu fyzickú prípravu, môžu trpieť destabilizáciou plastickej kapacity deformácie apofýzovej rastovej chrupavky [14].

Hlavným doteraz akceptovaným mechanizmom je teda mikrotrauma oblasti apofýzy obojsmernou trakciou a vonkajšou kompresiou ako výsledok fázy útoku päty pri chôdzi alebo behu [15]. Všetky tieto mechanické sily sa odrážajú na apofýzovej oblasti, ktorej histologická štruktúra nie je pripravená na prácu, ktorej je vystavená. Ukotvenie apofýzy k telu kalkaneu sa navyše uskutočňuje prostredníctvom epifýzovej rastovej chrupavky, čo podporuje túto hypotézu. Severova choroba spolu s Osgoodovou-Schlatterovou a Sinding-Larsen-Johanssonovou chorobou spadá do ťažných procesov špecifických pre obdobia dozrievania kostí v detstve a dospievaní.

Rizikové faktory závažných ochorení

Vzhľadom na úzky vzťah tohto stavu s populáciou zapojenou do športových aktivít zahŕňajú rizikové faktory účasť na športe so zameraním na následný výkon (častý tréning), nosenie nevhodných alebo obutých topánok a tréning, ktorý nie je vhodný pre danú fázu tréningu.

Ďalším faktorom, ktorý treba brať do úvahy, je úroveň fyzického tréningu (tréningový vek) dieťaťa, ktorá predstavuje čas a skúsenosti získané pri využívaní jeho fyzických schopností prostredníctvom rôznych cvičení, ktoré sa osvedčili v jeho športovom živote. Vekové rozpätie, v ktorom zostáva rastová chrupavka kalkaneu otvorená, je z hľadiska dlhodobého plánu rozvoja atletiky zlomovým bodom, v ktorom dochádza k prechodu od hry k špecifickému a súťažnému tréningu [ 16]. U detí, ktoré nedodržiavajú organizovaný proces športového tréningu, sa teda pravdepodobne tento stav rozvinie [17].

Obezita, trauma päty, lokálna infekcia a biomechanické vychýlenie kolenných a členkových kĺbov sa považovali za rizikové faktory, ale väčšina štúdií podporujúcich tieto varianty bola založená na hypotetických informáciách, ktoré nebolo možné riadne preukázať, alebo bola použitá populácia. príliš malé na to, aby to bolo možné [18].

príznaky

Typický prejav pri Severovej chorobe zahŕňa pacienta v dospievaní, fyzicky aktívneho v dlhodobom športe, s jednostrannou alebo obojstrannou bolesťou v posteroinferiálnej časti päty, ku ktorej dochádza pri fyzickej námahe a po nej. Pacient má ťažkosti s chôdzou a má tendenciu zhodiť svoju váhu priamo na špičku chodidla, vyhnúť sa tak päte. Bolesť sa môže zhoršiť pri behu alebo skákaní a niektoré topánky, ktoré majú tuhší podpätok, môžu zhoršiť príznaky v pokoji (napr. Elegantné topánky). Bolesť môže byť tiež menšia ráno po prebudení a zhoršovať sa s nástupom chôdze [19].

Obdobia prerušenia fyzickej aktivity zmierňujú príznaky, ale postupne sa obnovujú, pokiaľ je rastová chrupavka otvorená. Medzi faktory zhoršujúce bolesť patrí tvrdý tréningový povrch (cement, parkety alebo troska) a obnosené topánky.

Odlišná diagnóza

Poruchy kostrovej a svalovej sústavy: tendokalkánová burzitída, tenosynovitída, vyvrtnutia postihujúce tibiotalárne a talokalkánové väzy, exostózy retrocalcane alebo plantárna fasciitída. Všetky tieto podmienky by mali vykazovať negatívny výsledok v teste bilaterálnej kompresie apofýzy pätovej kosti.
Infekčné príčiny: tuberkulóza, reumatoidná artritída, reumatická horúčka, osteomyelitída. Tieto patológie vykazujú príznaky v iných oblastiach tela.
Lokálne traumy: pomliaždeniny, zlomeniny, stresové zlomeniny, pretrhnutie väzov alebo šliach, syndróm tarzálneho tunela, stlačenie dolného kalkaneálneho nervu. Za týchto podmienok môžu byť viditeľné traumatické príznaky alebo môže pacient uviesť čas traumy, ktorý naznačuje smer diagnózy.

Aj keď existuje veľa patológií, ktoré zahŕňajú bolesť v päte u detí a dospievajúcich, len veľmi málo z nich pozitívne reaguje na bilaterálny kompresný test apofýzy pätovej kosti.

Diagnostické

Prvým krokom pri akomkoľvek vyšetrení je anamnéza alebo anamnéza pacienta. V tejto fáze chceme zistiť čo najviac informácií o zvláštnostiach jeho stavu. Zaujímajú nás informácie ako: šport, ktorý sa trénuje, povrch, na ktorom sa tréningy uskutočňujú, ich frekvencia a podrobnosti týkajúce sa cvičení, ktoré tvoria tréningy. Je veľmi dôležité vedieť, či došlo k náhlym zmenám v objeme a intenzite tréningu a či sa to všetko prekrývalo s náhlym zvýšením výšky pacienta.

Ďalším krokom je vyšetrenie oblasti päty postihnutej a zdravej končatiny na porovnanie. Pri dotyku s posteroinferiálnou oblasťou kalkaneu si všimneme bolesť a citlivosť a v niektorých prípadoch aj edém zameraný na erytém. Ako približný patognomonický test môžeme použiť bilaterálny kompresný test apofýzovej rastovej chrupavky (Squeeze Test), ktorý sa používa vo väčšine štúdií na klinické zaradenie pacientov s ťažkým ochorením [19]. Aj keď sa nepreukázalo, že by tento test mal špecificitu alebo presnosť pre Severovu chorobu, bol a stále sa používa na stanovenie diagnózy v prospech tohto stavu.

Musíme dávať pozor na to, ako chodíme, a pýtať sa na podrobnosti o pohyboch zhoršujúcich bolesť, ako sú skoky, beh alebo dorziflexia členka. Môžeme si všimnúť obmedzenie pohyblivosti postihnutého členka vo vzťahu k zdravému členku v dôsledku napínania Achillovej šľachy, ktoré môže spôsobovať bolesť. Niektoré štúdie naznačujú biomechanické vyšetrenie členkového a kolenného kĺbu s cieľom odhaliť nedostatky v polohe a pohybe, ktoré môžu byť dôsledkom Severovej choroby alebo môžu napomáhať jej vznik [20].

V súčasnosti neexistuje žiadna zobrazovacia metóda, ktorá by poskytovala jednoznačnú diagnózu Severovej choroby. Diagnóza je stanovená v klinickom kontexte a je podporovaná jedným z nasledujúcich variantov zobrazovania:

Liečba závažných chorôb

Ťažké ochorenie je samolimitujúci stav, ktorý zmierňuje jeho príznaky zastavením procesu dozrievania kostí a osifikáciou apofýzy pätovej kosti. Väčšina študovaných liečebných možností teda nemá veľmi jasné vymedzenie krokov, ktoré je potrebné dodržať, ani úspešnosť terapeutických možností zdôraznená objektívnym a reprodukovateľným spôsobom [14,24].

Prvým a najdôležitejším krokom, ktorý predstavuje stav spôsobený mechanickým preťažením apofýzy, je odpočinok od činností, ktoré bolesť spôsobili. Nejde o úplný odpočinok, ale o kontrolovaný odpočinok so zahájením alternatívy tréningu, ktorá chráni pätu a udržuje športovú schopnosť úsilia [19]. Na zníženie bolesti môžeme použiť rôzne formy kryoterapie a lokálne alebo systémové nesteroidné protizápalové lieky [25].

Ďalším krokom je pokúsiť sa znížiť stres, ktorému sú vystavené achilovka a plantárna fascia:

Pasívne a aktívne naťahovacie cviky alebo použitie dlahov v noci na predĺženie plantárnej fascie. Ich úlohou je znížiť nerovnováhu medzi rýchlym rastom dlhých kostí a reaktívnym predĺžením svalov a šliach, ktoré sa nedosiahne tak rýchlo.
Použitie výťahov päty (bilaterálne použitie) určených na zníženie napätia achilovej šľachy pri chôdzi [26].
Špeciálne ortézy, ktoré znižujú vplyv na pätu pri chôdzi [27].
Rôzne biomechanické techniky páskovania s úlohou pri preberaní mechanickej práce Achilovej šľachy a plantárnej fascie [28].

Väčšina príznakov by mala ustúpiť v priebehu niekoľkých týždňov až dvoch mesiacov po aktívnej liečbe. Ak bolesť pretrváva, môžete sa rozhodnúť pre ortézu s imobilizáciou a potom môžete pokračovať vo fyzioterapii, aby ste obnovili pohyblivosť a svalovú silu.

Vráťte sa ku konkrétnemu športu

Akékoľvek zotavenie po zranení sa vykonáva podľa symptómov pacienta pri bežných činnostiach a potom sa zabezpečí, že bude môcť vykonávať športové pohyby bezpečne a bez bolesti. Keďže ide o stav, ktorý súvisí s dlhým obdobím, v ktorom zostáva apofýzová rastová chrupavka otvorená, je nevyhnutné vyhnúť sa možnému ústupu liečby a jej návratu k špecifickej činnosti.