Bolesť brucha dysmenorea má veľa príčin PZ - Pharmazeutische Zeitung
| Clara Wildenrath |
| 16. decembra 2018 8:00 hod |
Pozná to takmer každá žena: viac či menej silné vtiahnutie do brucha, keď začne menštruačné obdobie. Z tohto dôvodu asi každý tretí človek pravidelne potrebuje analgetiká. Termín dysmenorea popisuje bolesť podobnú kŕčom alebo kolike počas menštruácie. Trpí ním až 80 percent všetkých žien v plodnom veku; miera chorôb sa však v literatúre značne líši (1). Bolesť často vyžaruje do chrbta a je spojená s nevoľnosťou, vracaním a/alebo hnačkami. Môžu mať obrovský vplyv na každodenný život a pracovnú schopnosť.
U dospievajúcich sú menštruačné kŕče najčastejším dôvodom návštevy lekára a užívania liekov proti bolesti. Spravidla trpia primárnou dysmenoreou - to znamená, že príznaky sa začali objavovať prvý rok po menarche a nemožno zistiť žiadnu organickú príčinu. Až štvrtina dievčat je na tom tak zle, že nemôže ísť do školy (2).
Pozná to takmer každý, mor s dňami. Foto: Fotolia/Ehrenberg
Sekundárna dysmenorea je, keď žena náhle trpí menštruačnými príznakmi, ktoré predtým nemala. Príčinou býva často endometrióza alebo myómy. Cyklické alebo necyklické bolesti brucha však môžu mať mnoho ďalších dôvodov: zápalové procesy v bruchu, napríklad v maternici (endometritída), vajíčkovodoch alebo vaječníkoch (salpingitída, ooforitída) alebo v čreve (apendicitída, Crohnova choroba, ulcerózna kolitída), cysty. na vaječníky alebo infekcie močových ciest. V každom prípade by mal gynekológ objasniť príčiny.
Bolesť, nevoľnosť, hnačka
Bolesť spojená s primárnou dysmenoreou je pravdepodobne spôsobená zvýšenou produkciou prostaglandínov a leukotriénov, ktorá vedie k zvýšeniu kontrakcií maternice a bolestivému zníženiu prietoku krvi (ischémia) k sliznici maternice. Možné sprievodné príznaky ako nevoľnosť, hnačky a bolesti hlavy možno vysvetliť aj vplyvom prostaglandínov. Bolesť sa objavuje iba počas ovulačných cyklov, ktoré sa u mladých dievčat ustália až v priebehu jedného až dvoch rokov po prvej menštruácii.
Medzi rizikové faktory primárnej dysmenorey patrí skorá menarché, fajčenie a štíhla postava (BMI menej ako 20 kg/m 2). Zdá sa, že fyzické a/alebo sexuálne skúsenosti s násilím zvyšujú riziko chorôb. Psychologický stres, ako je strach alebo stres, môže príznaky zhoršovať.
Samoliečba analgetikami
Mnoho mladých dievčat, ktoré majú menštruačné bolesti, dostávajú analgetiká z lekárne samy alebo ich dostávajú od matky. Štúdie preukázali, že nesteroidné protizápalové lieky (NSAID) sú účinnejšie v porovnaní s paracetamolom (3). NSAID inhibujú syntézu prostaglandínov inhibíciou zúčastnených enzýmov cyklooxygenázy COX-1 a COX-2. Možnými vedľajšími účinkami sú gastrointestinálne ťažkosti a nevoľnosť, ktoré sa v štúdiách vyskytli u 11 až 14 percent pacientov.
Naproxén a ibuprofén sú lieky prvej voľby. Podľa Cochrane Review (3) nie sú k dispozícii žiadne údaje, ktoré by adekvátne preukázali nadradenosť prípravku. Selektívne inhibítory COX-2 nepreukázali lepšiu účinnosť alebo znášanlivosť ako tradičné NSAID. Údaje o tom sú však doteraz veľmi slabé.
Pri silných kŕčoch sa niekedy odporúča antispazmodický butylskopolamín, ktorý je tiež dostupný v kombinácii s paracetamolom. Je kontraindikovaný pre srdcové arytmie, glaukóm s úzkym uhlom alebo svalovú slabosť. Kyselina acetylsalicylová (ASA) sa tiež javí ako účinná pri primárnej dysmenoree, ale môže zvýšiť krvácanie. Niektoré ženy individuálne reagujú na jednotlivé látky lepšie ako na iné, a preto môže mať zmena prípravku zmysel.
Pomáha aj tabletka
Ak je tlmenie bolesti pomocou analgetík nedostatočné alebo ak žena napriek tomu chce antikoncepciu, lekár často predpisuje kombinované perorálne kontraceptíva. Zistilo sa, že sú pri primárnej dysmenoree signifikantne účinnejšie v porovnaní s placebom (4). Ani tu neexistoval dôkaz, že jeden prípravok je účinnejší ako iný. Antikoncepcia tretej generácie vo všeobecnosti fungovala o niečo lepšie ako staršie kombinácie progestínu.
Často dobrá voľba: antikoncepčné prostriedky na menštruačné kŕče. Foto: Fotolia/Dalaprod
Užívanie v dlhom cykle bez mesačnej pauzy na príjem má výhodu v tom, že nedôjde k krvácaniu z vysadenia a s tým spojenej bolesti. Štúdie porovnávajúce účinok inhibítorov ovulácie s NSAID zatiaľ chýbajú.
Na menštruačné bolesti sa tradične často používajú bylinné lieky. Osvedčil sa tu plášť dámsky (Alchemilla vulgaris), mníšska paprika alebo cudné bahno (Vitex agnus castus), rasca čierna (Cimicifuga racemosa), rebríček obyčajný (Achillea millefolium) a husia burina (Potentilla anserina). Pacient musí byť trpezlivý, keď je liečený fytoterapeutikami: zlepšenie zvyčajne trvá niekoľko mesiacov.
Niektoré ženy majú dobré skúsenosti s doplnkami alebo s alternatívnou liečbou. Omega-3 mastné kyseliny môžu regulovať syntézu prostaglandínov a tým zmierňovať menštruačné bolesti (5). Zásobu je možné zlepšiť pravidelnými jedlami z rýb alebo doplnkami výživy. Užívanie horčíka môže tiež pomôcť zabrániť kŕčom v maternicových svaloch. Existujú náznaky, že akupunktúra zmierňuje bolesť pri dysmenoree; Cochraneho preskúmanie však neposkytlo nijaké presvedčivé dôkazy o ich účinnosti (6).
Teplo pôsobí relaxačne a stimuluje krvný obeh. Väčšina pacientov to považuje za prospešné. Pomôcť môže napríklad horúci plný kúpeľ, fľaša s teplou vodou, vankúš z čerešňového kameňa alebo špeciálna hrejivá omietka z lekárne, ktorá je nalepená do nohavičiek na úrovni žalúdka. Fyzická aktivita tiež stimuluje prívod krvi do sliznice maternice a môže tak zmierňovať kŕče.
Kedy k lekárovi?
Návšteva lekára je obzvlášť nevyhnutná, ak sú bolesti brucha veľmi silné alebo sa náhle zhoršia. Lekári hovoria o sekundárnej dysmenoree, ak bola menštruácia skôr bez príznakov. Spravidla sú tieto prípady založené na organickom ochorení, ktoré musí objasniť lekár.
Sekundárna dysmenorea sa zvyčajne rozvinie až po 25. roku života, nemožno ju však úplne vylúčiť ani u mladých dievčat. Najbežnejšou príčinou je endometrióza, to znamená usadenie výstelky maternice (endometria) mimo maternicovej dutiny, napríklad na vaječníkoch, močovom mechúre, črevách alebo pobrušnici.
# 1 Príčina bolesti: endometrióza
Odhaduje sa, že 5 až 15 percent všetkých žien v plodnom veku má endometriózu. U mladých žien s chronickou bolesťou panvy, ktoré adekvátne nereagujú na hormonálnu liečbu alebo NSAID, je prevalencia okolo 70 percent.
Príznaky môžu byť veľmi odlišné v závislosti od toho, kde sa nachádzajú centrá endometriózy. Mnoho žien sa sťažuje na cyklicky závislé bolesti podobné kŕčom pred menštruáciou alebo počas menštruácie, niektoré tiež na bolesti pri pohlavnom styku (dyspareunia), močenie alebo pohyby čriev a bolesti chrbta alebo chronické bolesti brucha mimo menštruácie. Môžu sa vyskytnúť nepravidelnosti a špinenie cyklu, ako aj stopy krvi v moči alebo stolici. Endometrióza je tiež jednou z najbežnejších príčin ženskej neplodnosti.
Endometrióza je častou príčinou nedobrovoľnej bezdetnosti. Fotolia/SyB
Mnoho žien však o svojej chorobe nevie. Pretože v Nemecku trvá v priemere asi desať rokov od prvých príznakov do diagnózy. Príznaky sa často odmietajú ako „normálna“ menštruačná bolesť alebo sa nesprávne interpretujú ako syndróm dráždivého čreva, zápal slepého čreva alebo problémy s medzistavcovými platničkami.
Ohniská endometriózy možno zvyčajne jednoznačne identifikovať iba pomocou laparoskopie a histologického vyšetrenia podozrivého tkaniva. Ďalšie informácie o rozšírení je možné získať z ultrazvukového vyšetrenia, ktoré odhalí cysty, zrasty a jazvy na bruchu. Ak má lekár podozrenie, že je postihnuté črevo alebo močový mechúr, niekedy nariadi zobrazovanie magnetickou rezonanciou (MRI).
Rozsah symptómov však nemusí nevyhnutne korelovať so závažnosťou endometriózy: Niekedy dokonca aj mikroskopické usadeniny na sliznici maternice spôsobujú silnú bolesť. Iné ženy naopak nepociťujú žiadne alebo žiadne príznaky ani pri veľkom stáde endometriózy. V jednotlivých prípadoch je preto ťažké preukázať, či určitý nález súvisí so sťažnosťami (8).
Lokalizácia stáda
Nemecká literatúra rozlišuje v závislosti od lokalizácie tri prejavy. Pri najbežnejšej vonkajšej genitálnej endometrióze sa lézie nachádzajú v genitálnej oblasti, napríklad na vaječníku alebo na pobrušnici. Endometrióza vnútorných genitálií alebo adenomyóza maternice je, keď sa ložiská nachádzajú vo vnútri svalov maternice, myometria.
Extragenitálna endometrióza je charakterizovaná šírením sa mimo pohlavných orgánov, napríklad v čreve alebo v močovom mechúre. Zjednodušenú klasifikáciu na peritoneálnu, vaječníkovú a hlboko infiltrujúcu endometriózu nájdete v pokynoch lekárskych združení.
Chirurgicky odstráňte ohniská
V súčasnosti neexistuje kauzálna liečba endometriózy. Musí sa však liečiť, ak žena trpí príslušnými príznakmi, inak sa endometriómy budú ďalej rozširovať. Najúčinnejším opatrením je chirurgické odstránenie ložísk počas laparoskopie. Za predpokladu zachovania maternice a vaječníkov to môže tiež zlepšiť plodnosť.
V prípade rozsiahleho napadnutia a príslušne rozsiahlej operácie existuje riziko následného poškodenia, ako je dysfunkcia močového mechúra alebo tvorba fistuly. Okrem toho existuje veľké riziko, že endometriómy časom opäť dorastú. Môže byť potom potrebný nový zásah.
Ak pacientky, ktoré chcú mať deti, napriek operácii neotehotnejú, lekárske pokyny odporúčajú vnútromaternicovú insemináciu alebo oplodnenie in vitro. Po dokončení plánovaného rodičovstva môže odstránenie maternice (hysterektómia) a vaječníkov (ooforektómia) najefektívnejšie zmierniť príznaky, najmä v prípade adenomyózy.
Hormonálna terapia
Pri endometrióze sa často používajú lieky, ktoré potláčajú ovuláciu a vyvolávajú amenoreu, aby pomohli znížiť mieru recidívy alebo ako alternatívna liečba. Do úvahy prichádzajú gestagény alebo kombinované perorálne kontraceptíva, ktoré sa pri tejto indikácii obvykle predpisujú nepretržite alebo v dlhom cykle.
Účinná látka Dienogest je v Európe schválená ako jediný prípravok (Visanne®) na liečbu endometriózy od roku 2010. Často je tiež užitočné vnútromaternicové teliesko uvoľňujúce levonorgestrel. Analógy GnRH boli v niektorých štúdiách účinnejšie ako progestíny alebo antikoncepčné prostriedky, zvyšovali však riziko osteoporózy. Na symptomatickú liečbu po obmedzenú dobu sa často používajú analgetiká v dávkach na predpis.
Akupunktúra alebo čínsky bylinný liek dokázali v jednotlivých štúdiách pozitívne ovplyvniť bolesť súvisiacu s endometriózou. Neexistujú však väčšie randomizované kontrolované štúdie. Niektorí pacienti majú so zmenou stravovania dobré skúsenosti: Zdá sa, že príznaky sa zlepšujú hlavne tým, že sa vyhýbajú cukru a bielej múke a živočíšnym tukom, ale veľa ovocia a zeleniny. Káva a alkohol ich majú naopak tendenciu zhoršovať.
Hrudky v maternici
Ďalšou častou príčinou sekundárnej dysmenorey sú maternicové fibroidy - benígne zrasty svalov maternice. Vyskytujú sa v corpus uteri alebo menej často v krčku maternice a nachádzajú sa u približne každej tretej ženy staršej ako 30 rokov. Vo väčšine prípadov nespôsobujú žiadne nepríjemné pocity. U približne 10 až 20 percent postihnutých však vedú k bolesti podobnej kŕčom počas menštruácie a/alebo k dlhotrvajúcemu silnému krvácaniu. Niekedy sa bolesti dolnej časti chrbta alebo brucha vyskytujú aj mimo normy.
Okrem liekovej terapie sa myómy liečia aj chirurgicky. Foto: Vaša fotografia dnes
Najčastejšie sú uzliny umiestnené v strede steny maternice (intramurálne). Takzvané subserózne myómy sú naopak umiestnené na vonkajšej strane maternice. Submukózne fibroidy, ktoré rastú priamo pod endometriom, sú pomerne zriedkavé. Niekedy sú spojené iba s maternicou tenkou pavučinou a môžu vyčnievať smerom von do brucha alebo dovnútra do dutiny maternice. Ak sa stopovaný myóm otočí, preruší jeho zásobovanie krvou. To môže viesť k veľmi silnej bolesti: akútnemu bruchu, ktoré si vyžaduje okamžitú lekársku pomoc.
Ak sa v maternici nachádza viac fibroidov, hovorí sa tomu uterus myomatosus. Väčšie hrudky môžu tlačiť na okolité orgány a spôsobiť príznaky ako časté močenie, zápcha alebo bolesť pri pohlavnom styku. Keď sú narušené nervové zakončenia ako sedací nerv, môže to spôsobiť bolesť v dolnej časti chrbta alebo nôh.
Fibómy niekedy ovplyvňujú aj plodnosť - napríklad keď výrastky blokujú vajíčkovody alebo bránia implantácii oplodneného vajíčka do sliznice maternice. Mnoho žien však otehotnie aj myómom. Štúdie však ukazujú, že pri veľkých alebo viacerých myómoch je miera potratov a predčasných pôrodov vyššia a častejšie sa vyskytujú pozičné anomálie dieťaťa, predčasný pôrod a popôrodné krvácanie.
V dôsledku príliš dlhej a príliš veľkej menštruácie sa u mnohých pacientov s myómom objaví anémia. Vďaka vysokej strate krvi klesá hladina železa v krvi, čo zhoršuje prísun kyslíka do organizmu. Môže sa to prejavovať napríklad únavou, zlým výkonom, búšením srdca, závratmi, bledosťou, lámavosťou nechtov alebo vypadávaním vlasov.
Rast závislý od hormónov
Rovnako ako v prípade endometriózy, patogenéza maternicových fibroidov ešte nie je úplne objasnená. Isté je, že ženské hormóny estrogén a progesterón ovplyvňujú rast myómov. Medzi dobre známe predisponujúce faktory patrí skorá menarché, nadmerná nadváha a vysoká konzumácia kofeínu a alkoholu. Častejšie sú postihnuté ženy afrického pôvodu, zatiaľ čo u diabetikov 2. typu je to menej pravdepodobné (9). Po menopauze fibroidy zvyčajne ustúpia.
Na diagnostiku myómov je zvyčajne dostatočný transvaginálny ultrazvuk. V závislosti od objemu a polohy maternice môže byť užitočná ďalšia transabdominálna sonografia. Ak sú nálezy nejasné, v niektorých prípadoch sa robí aj MRI. To, či a ako sa liečia fibroidy maternice, závisí vo veľkej miere od symptómov a želaní pacientky (10).
Obmedzenia pre ulipristal acetát
Selektívny modulátor receptora progesterónu ulipristal acetát, ktorý sa tiež používa vo vyšších dávkach ako núdzová antikoncepcia, je schválený na liečbu fibroidov od roku 2012 (príklad: Esmya®). Štúdie preukázali, že krvácanie u 80 až 90 percent pacientov je možné zvládnuť v priebehu niekoľkých dní. Objem fibroidov sa významne znížil; a bolesti tiež klesli.
Podľa Rote-Hand-Brief v auguste tohto roku však bola indikácia obmedzená kvôli riziku vážneho poškodenia pečene (11). Intervalová terapia sa môže opakovať iba tak často, ako je to žiaduce, ak operácia pre pacienta neprichádza do úvahy. V opačnom prípade je na prípravu operácie povolený iba trojmesačný liečebný interval. Počas liečby sa musia pravidelne kontrolovať hodnoty pečene. Ulipristal acetát je kontraindikovaný pre dysfunkciu pečene.
Analógy GnRH, ako je leuprorelín, môžu tiež spôsobiť zmenšenie fibroidov. Pretože spomaľujú produkciu estrogénu, musí pacient očakávať príznaky menopauzy, ako sú návaly horúčavy. Použitie analógov GnRH na liečbu myómov je obmedzené na šesť mesiacov. Po ukončení liečby myómy zvyčajne opäť rýchlo rastú.
Mnoho žien s maternicovými fibroidmi hlási po zavedení IUD levonorgestrelu výrazné zníženie symptómov. Doteraz však nie sú k dispozícii žiadne randomizované kontrolované štúdie. Často sa tiež používajú kombinované perorálne kontraceptíva a gestagény; vplyv na veľkosť myomu zatiaľ nebol dokázaný.
Alternatívy k operácii maternice
V dnešnej dobe sa hysterektómia pri liečbe myómov obvykle vykonáva iba v prípade, že iné metódy zlyhali, pacient ich nemôže použiť alebo ak si ich pacient neželá. V súčasnosti existuje veľa alternatív k hysterektómii. Perkutánna embolizácia maternicovej artérie (UAE), pri ktorej je prívod krvi do myómov prerušený vaskulárnou oklúziou, je zavedená takmer 20 rokov.
Pomerne novým, úplne neinvazívnym zákrokom je zameraný ultrazvuk vedený pomocou MRI. Pri tejto metóde sa myómy prakticky „varia“ pomocou združených vysokoenergetických vĺn s vysokou energiou. Zatiaľ to však fungovalo iba s relatívne malými nádormi umiestnenými priamo pod brušnou stenou.
Ľahšie sa používajú, ale ešte nie sú stanovené, sú transcervikálny a laparoskopický vysokofrekvenčný ablačný systém vedený ultrazvukom. Plodnosť môže zachovať aj chirurgické odstránenie nádoru (myomektómia). /