Chronická pankreatitída; ; TEB svojpomoc napr
Chronická pankreatitída - diagnostika a konzervatívna interná a chirurgická liečba
(prof. Dr. med. Dr. h. c. Wolfram G. Zoller)
Hlavným príznakom chronického ochorenia pankreasu je však syndróm chronickej bolesti, ktorý sa dá veľmi ťažko zvládnuť pomocou liekov, kvôli ktorému asi 50% pacientov vyžaduje počas života chirurgickú liečbu. Pôvod tohto syndrómu chronickej bolesti ešte nebol dostatočne objasnený. Najnovší výskum podporuje myšlienku, že chronickú bolesť spojenú s týmto ochorením treba interpretovať v zmysle vzájomného pôsobenia medzi imunitným a nervovým systémom v chronicky zapálenom tkanive pankreasu, najmä v oblasti hlavy. Elektromikroskopické vyšetrenia preukázali zosilnenie nervových povrazcov v chronicky zapálenom tkanive pankreasu. V týchto nervoch je možné zistiť vysokú koncentráciu špeciálnych látok prenášajúcich informácie (neurotransmitery). Zvyčajne prenášajú signály bolesti, čo podporuje hypotézu, že nervový systém sa podieľa na vzniku syndrómu chronickej bolesti v zmysle „neuroimunitnej interakcie“.
Diagnóza chronickej pankreatitídy
Odumretiu orgánov obvykle predchádzajú početné akútne záchvaty pankreatitídy. U niektorých pacientov sa však bolesť objaví neskoro alebo vôbec, takže diagnóza sa stanovuje iba na základe príznakov zlyhania orgánov.
Na diagnostiku je možné použiť morfologické, funkčné a laboratórne diagnostické metódy. Posledne menované však hrajú podradnú úlohu a sú užitočné iba pri diagnostike akútneho vzplanutia choroby (lipáza, C-reaktívny proteín).
Laboratórna diagnostika
Cholestázové parametre, ako je AP, y-GT alebo bilirubín, naznačujú existenciu hromadenia v žlčových cestách.
Funkčné testy
Priame funkčné testy, ako je stanovenie tuku v stolici alebo test sondou (test sekretin-ceruleín), sú nepopulárne metódy, pretože je potrebný vyvážený príjem tuku a test sondy je pacientom vnímaný ako nepríjemný. Testy navyše nie sú dostatočne štandardizované a dostupné iba v niekoľkých centrách.
Výhodnejšie sú nepriame funkčné testy, ako je stanovenie elastázy v stolici. Postup je v prípade pokročilého ochorenia celkom spoľahlivý, aj keď v tejto fáze sú klinické nálezy často jasné.
Na diagnostiku morfologických zmien je k dispozícii niekoľko zobrazovacích metód. Je potrebné poznamenať, že aj závažné morfologické zmeny orgánov nemusia byť nevyhnutne sprevádzané výraznou funkčnou poruchou.
Zobrazovacie postupy:
Roentgen. Röntgenové vyšetrenie brucha na zistenie kalcifikácií v strednej časti brucha takmer úplne stratilo hodnotu. Citlivosť postupu je veľmi nízka. Vyšetrenie sa v niektorých prípadoch stále používa u pacientov s akútnym bruchom, aj keď aj tu sa zvyčajne uprednostňuje počítačová tomografia.
Sonografia/ultrazvuk
Prvým diagnostickým opatrením je ultrazvukové vyšetrenie hornej časti brucha. Metóda je široko dostupná a je možné ju vykonať bez rizika pre pacienta. Ďalšou výhodou je vysoké priestorové rozlíšenie ultrazvuku.
Spoľahlivosť je obmedzená skúsenosťami vyšetrujúceho a vhodnosťou pacienta na vyšetrenie, napríklad ak je pankreas pokrytý vzduchom v bruchu.
Možno zistiť kalcifikácie, kolísanie kalibru pankreatického vývodu a tvorbu cystických zmien (pseudocyst).
Môžu sa tiež zobraziť typické komplikácie chronickej pankreatitídy, ako je obštrukcia žlčových ciest, zúženie dvanástnika a kŕče v pankreatickom vývode.
Počítačová tomografia (CT)
Počítačová tomografia umožňuje jasné rezové zobrazenie hornej časti brucha, ktoré nezávisí od prekrytia vzduchom. Vyšetrenie vedie k nezanedbateľnej röntgenovej expozícii.
Riziká vyplývajú z možných alergických reakcií, spustenia nadmerne aktívnej štítnej žľazy a možného zhoršenia existujúcej dysfunkcie obličiek po aplikácii röntgenovej kontrastnej látky obsahujúcej jód. Skoré formy chronickej pankreatitídy nie sú na CT často viditeľné. Hlavný význam spočíva v detekcii komplikácií, ako sú pseudocysty, vaskulárne erózie a na diferenciáciu malígnych novotvarov pankreasu.
Endoskopická retrográdna pankreatografia (ERP)
Zlatým štandardom na detekciu chronickej pankreatitídy je endoskopická retrográdna pankreatografia. Spoľahlivá detekcia zmien chôdze je možná aj v počiatočných štádiách. Okrem diagnostického aspektu existuje možnosť intervenčnej terapie, napríklad zavedením zástupných symbolov (stentov) v prípade stenózy pankreatického vývodu.
Vystavenie a riziká vyšetrenia sú spôsobené radiačnou záťažou, poraneniami orgánov, krvácaním a možným spustením ďalšieho vzplanutia pankreatitídy.
Vyšetrenie je technicky náročné a môže byť náročné z dôvodu anatomických variantov alebo po operáciách. V ojedinelých prípadoch môže byť aj nepraktické.
Magnetická rezonancia žlčových a pankreatických ciest (MRCP)
MRCP ponúka možnosť jemného neinvazívneho zobrazenia pankreasu a žlčových ciest bez röntgenovej expozície.
Na rozdiel od ERP sú ľahšie zmeny prevodových stupňov zaznamenané iba nedostatočne. Terapeutické intervencie nie sú možné.
Endosonografia
Najcitlivejšou metódou na detekciu chronickej pankreatitídy je endosonografia, ktorá sa cez ústa do dvanástnika posúva flexibilným endoskopom s ultrazvukovou sondou. Inak bezkonkurenčné rozlíšenie obrazu je na mieste možné vďaka vysokofrekvenčným ultrazvukovým sondám. Dajú sa zistiť diskrétne výkyvy v priemere hlavných a pankreatických vetiev, ako aj zmeny v echogenicite pankreatického tkaniva.
Liečba chronickej pankreatitídy
Liečba chronickej pankreatitídy je predovšetkým internisticky konzervatívna. Ak je nadmerná konzumácia alkoholu príčinou chronickej pankreatitídy, musí sa zodpovedajúcim spôsobom znížiť príjem alkoholu. Existujúca spotreba nikotínu by sa mala zastaviť.
Možné anatomické alebo genetické príčiny v zmysle pankreasu divisum musí objasniť vhodne špecializované a príslušné interné-gastroenterologické oddelenie. Liečba syndrómu chronickej bolesti si vyžaduje do veľkej miery interdisciplinárny prístup v zmysle spolupráce s príslušnými špecialistami na liečbu bolesti. Tento syndróm chronickej bolesti sa však vo všetkých prípadoch nedá spoľahlivo a konzervatívne liečiť.
Lekárska terapia
Lieková terapia proti chorobe závisí od presného štádia ochorenia a nevyžaduje sa v každom prípade.
Podstatnými faktormi pre diferencovanú liekovú terapiu sú bolesť a exokrinná a endokrinná nedostatočnosť pankreasu.
Bolesť
Terapia bolesti je založená na schéme úrovne WHO, aj keď špecifická účinnosť pri chronickej pankreatitíde nebola preukázaná.
Primárne sa používajú periférne účinné lieky proti bolesti, ako je paracetamol alebo metamizol. Okrem toho možno predpísať slabé lieky proti bolesti, ktoré napádajú centrálny nervový systém (napr. Kodeín fosfát alebo tramadol). V ďalšom štádiu sa tiež používajú vysoko účinné opioidy.
Zmena vnímania a spracovania bolesti sa dá dosiahnuť pomocou určitých psychotropných liekov, ktoré sa klasicky používajú na liečbu depresie alebo epilepsie (napr. Amitriptylín, pregabalín, gabapentín).
V prípade zlyhania terapie je potrebné vyhľadať chirurgickú liečbu.
Exokrinná nedostatočnosť:
Je potrebné zahájiť liečbu enzýmami pre tukovú stolicu a chudnutie. Enzýmové prípravky sa získavajú z extraktu pankreasu z ošípaných. Aby sa fermenty v kyslom prostredí žalúdka nezničili, sú prípravky v kyslo chránenej forme. Dávka sa určuje individuálne. Počiatočná dávka 25 000 - 40 000 lipázových jednotiek na hlavné jedlo sa osvedčila.
V prípade neúčinnosti by sa mala terapia skúšobné doplniť liečbou zvyšujúcou hodnotu pH v žalúdku (= inhibítory protónovej pumpy, napr. Pantoprazol).
Chirurgická liečba chronickej pankreatitídy
Okrem komplikácií špecifických pre toto ochorenie, ako je zúženie hlavného žlčovodu alebo upchatie vývodu žalúdka a dvanástnika v dôsledku zväčšenej hlavy pankreasu alebo zodpovedajúcich cýst, sa indikuje chirurgický zákrok predovšetkým vtedy, keď chronická bolesť, ktorú nie je možné ovplyvniť, významne znižuje kvalitu života a výkonnosť pacienta. Asi 90% pacientov s chronickou pankreatitídou trpí viac alebo menej silnými bolesťami brucha a chrbta, asi u dvoch tretín pacientov je bolestivý syndróm, ktorý nie je možné zvládnuť pomocou liekov, dôvodom chirurgickej liečby.
V zásade sa rozlišuje medzi odvodňovacími a resekčnými konaniami. Procedúry vypúšťania poskytujú výhodu zachovania pankreatického tkaniva, a preto sú indikované v jednotlivých prípadoch, aj keď pri nedefinovaných ochoreniach. Pri liečbe chronického ochorenia pankreasu vedie nedostatok jasných indikácií k prevažne neuspokojivým výsledkom, najmä z dlhodobého hľadiska.
Odvodňovacie postupy
Odtokové metódy sú založené na myšlienke, že je narušený odtok pankreatickej šťavy z chvosta a tela pankreasu. Výsledkom je opuch pankreasového potrubia, ktorého zmiernenie zodpovedá aspoň klasickej myšlienke, ktorá vedie k zníženiu utrpenia. Klinické štúdie však preukázali, že drenážne metódy sú účinné iba vo veľmi malom počte jasne definovaných jednotlivých prípadov. Ak sa vyskytne zápalový nádor hlavy pankreasu, treba to všeobecne považovať za kardiostimulátor choroby a tiež za príčinu syndrómu chronickej bolesti.
Resekčné postupy
Už roky je takzvaná Whippleova operácia štandardnou chirurgickou liečbou chronickej pankreatitídy a komplikovaným priebehom. Aj keď túto operáciu možno zatiaľ vykonávať v špecializovaných centrách s veľmi nízkou chorobnosťou a úmrtnosťou, podľa nášho názoru je to tak áno, benígna chronická pankreatitída je indikovaná iba v jednotlivých prípadoch. Úplným odstránením hlavy pankreasu sa cieľ oslobodenia od bolesti dosiahne, pokiaľ je to možné, ale strata dvanástnika a vývodu žalúdka vedie k zníženiu kvality života pacienta, ktorú nemožno zanedbávať. Alternatívou ku klasickej operácii Kausch-Whipple ‘je takzvaná pylorus konzervujúca resekcia hlavy pankreasu, ktorá by sa mala všeobecne uprednostňovať. Zachovanie funkčne dôležitého strážcu žalúdka a časti dvanástnika výrazne zvyšuje kvalitu života pacienta.
Techniky dvojnásobne konzervujúcej resekcie hlavy pankreasu
Podľa nášho názoru predstavujú rôzne techniky resekcie hlavy pankreasu s konzerváciou dudénu štandardné terapie na liečbu chronickej pankreatitídy. Je nevyhnutné, aby v prípade prítomnosti zápalového nádoru hlavy pankreasu došlo k jeho rozsiahlej resekcii pri zachovaní duodenálneho priechodu. Dôsledkom udržania prechodu potravy žalúdkom a dvanástnikom je fyziologická regulácia trávenia a metabolizmu cukrov. Okrem toho obmedzenie resekcie vedie k nižšej pooperačnej morbidite pacientov, pričom tento zákrok je možné vykonať vo vhodne špecializovaných centrách s minimálnou úmrtnosťou. Z nášho pohľadu sú dvojzachovávajúce resekcie hlavy pankreasu rovnaké alebo vyššie ako radikálnejšie resekčné postupy vo všetkých aspektoch relevantných pre pacienta.
Zhrnutie
Liečba chronického zápalu pankreasu predstavuje veľmi interdisciplinárnu výzvu. O týchto pacientov sa starajú kolegovia z interného lekárstva/gastroenterológie, z terapie bolesti a vhodne špecializovaní chirurgovia. Všeobecne je v popredí jednoznačne konzervatívna liečba, pričom nezanedbateľná časť pacientov nakoniec vyžaduje chirurgickú liečbu.
Tu sú rozhodujúce skúsenosti chirurga a príslušného centra. Chirurgický zákrok pri chronickej pankreatitíde je zložitý z hľadiska indikácie aj chirurgicko-technickej implementácie. Optimálny výsledok je možné pre pacienta dosiahnuť iba starostlivým nastavením indikácií, správnym fungovaním v spojení s potrebnými skúsenosťami na špecializovanej klinike.