Dermatitis herpetiformis - Altmeyersova encyklopédia - Dermatologické oddelenie

Zriedkavé, nezoelické, na glutén senzitívne, chronické autoimunitné ochorenie (autoantigén je epidermálna transglutamináza) s diseminovanou, niekedy herpetiformnou, odreninou, jasne červenou, 0,1 - 0,2 cm veľkou, žihľavovou papulou, papulovezikulou a čistými vezikulami. Pre závažné formy ochorenia sú charakteristické zápalové plaky, ktoré sa môžu zmeniť na ploché, bolestivé vredy. Pre vezikulárne výkvety je charakteristické pálenie alebo bodavé svrbenie. Táto forma svrbenia je hlavným príznakom, ktorý vedie pacienta k lekárovi. Vo vredovej forme DhD je bolesť významným znakom.

herpetiformis

Ochorenie sa chápe ako kožný prejav citlivosti na lepok (celiakia). Zjavné príznaky čreva sa však pozorujú iba u asi 25% prípadov pacientov s dermatitis herpetiformis.

Zaujímavé tiež

Chronické pľuzgiere na koži a/alebo slizniciach, ktoré môžu byť bez liečby smrteľné.

Výskyt/epidemiológia

Výskyt: 0,1 - 1,0/100 000 obyvateľov/rok. V Škandinávii je incidencia vyššia (1,0/100 000 obyvateľov/rok) ako v strednej Európe (0,1/100 000). DhD je v Japonsku zriedkavá (Makino T a kol. 2019)

Etiopatogenéza

Diskutuje sa o rôznych spúšťačoch:

  • Autoimunitné ochorenie s IgA protilátkami proti epidermálna transglutamináza (tGA), kľúčového antigénu v endomýziu.
  • Často (95-100% prípadov) existujú asociácie s molekulami HLA triedy II (DQ2). Menší podiel (2 - 10%) sérologicky vyjadruje haplotyp DQ8. U HLA-DQ2 a -DQ8-negatívnych pacientov sa nevyvinie DhD.
  • Asociácie s protilátkami na štítnu žľazu a/alebo s ochorením štítnej žľazy (Hashimotova tyroiditída).
  • Detekcia IgA protilátok proti autoantigénu celiakie (tkanivová transglutamináza).
  • Ďalej sú často opísané predisponujúce faktory, vrátane:
    • Obzvlášť citlivá na halogény, najmä na jód
    • Ústredné udalosti
    • Zhubné nádory alebo systémové ochorenia, najmä B-bunkové lymfómy (na rozdiel od celiakie, u ktorej je pozorovaných viac T-bunkových lymfómov) (Collin P et al. 2017).
    • Zmeny v jejunálnych vilách (tieto je možné zistiť iba u asi 1/4 všetkých pacientov s DhD - (Collin P et al. 2017).

Patogenéza celiakie a DhD je spočiatku založená na rovnakých mechanizmoch. S genetickou dispozíciou (pozri vyššie) a prítomnosťou environmentálnych faktorov sa vyvíja systémové autoimunitné ochorenie so špecifickými (IgA) protilátkami namierenými proti transglutaminázam.

V pokožke sa nachádza 6 izoenzýmov transglutamináz (Tg). Väčšina z nich hrá úlohu pri keratinizácii. Mutácie v géne pre transglutaminázu 1 (TGM1) vedú ku klinickému obrazu lamelárnej ichtyózy. Z neznámych dôvodov sú črevné zmeny (na rozdiel od celiakie) najskôr klinicky bez príznakov u DhD a tiež v neskoršom priebehu ochorenia (pozri nižšie symptomatická celiakia).

V tomto ohľade neexistuje ani u týchto pacientov abstinencia lepku! Toto diétne správanie vedie k tvorbe vysokoafinitných AK proti transglutaminázam (TG) po niekoľkých rokoch pôsobenia gluténu. Tieto vysoko afinitné AK proti transglutaminázam, ktoré sa vyskytujú v sére, tvoria imunitné komplexy s epidermálnou transglutaminázou (TG izoenzýmami) dôležitými pre DhD.

Cirkulujúce imunitné komplexy IgA-TG sa môžu ukladať ako v obličkových glomeruloch (možný vývoj nefropatie IgA), tak v léznej a zdravej koži (papilárne špičky, bazálna membrána). Tam ich možno detekovať imunohistologicky (priama imunofluorescencia).

Je pozoruhodné, že u pacientov s celiakálnymi depozitmi IgA možno zistiť aj nezápalovú pokožku. Tieto zistenia sú v rozpore s etiopatogenetickým významom depozitov papilárneho imunitného komplexu pre dermálny zápal DhD (Antiga E a kol. (2019). V každom prípade je DhD jediným dermatologickým autoimunitným ochorením, o ktorom je známe, že má spúšťací faktor (glutén). Spolu s ďalšími chorobami vyvolanými lepkom, celiakiou a DhD sú zhrnuté pod všeobecným termínom chorôb citlivých na glutén (GSK).

prejav

Výskyt je možný v každom veku. Ovplyvňuje hlavne dospelých vo veku od 25 do 55 rokov. Muži sú postihnutí o niečo viac ako ženy (M: F = 6: 4).

Deti sú postihnuté zriedka.

lokalizácia

Väčšinou symetrický distribučný vzor.

Obzvlášť postihnuté sú horný ramenný pás (niekedy v akneiformnom rozšírení), gluteálna oblasť, pokožka hlavy, extenzor predlaktia, lakte, extenzor stehna a dolnej časti nohy, oblasti kolena.

Oblasť tváre a uší je postihnutá menej často (aj vo vonkajších zvukovodoch).

Sliznice sú väčšinou zadarmo. Pozorujú sa však aptózne bolestivé lézie na sliznici úst a genitálií.

V ojedinelých prípadoch sa vyskytujú aj lézie červených pier podobné „herpes simplex“.

Klinický obraz

Náhly, zriedka tiež pomaly plíživý nástup so symetrickým, diseminovaným, silne svrbiacim až páliacim alebo pichavým svrbením, 0,1 - 0,2 cm, žihľavkovým erytémom. V rámci tohto erytému sa tvoria zoskupené papuly a/alebo vezikuly.

Tvorba synchrónneho polymorfizmu s vezikulami, pupencami, papulami, pokrytými eróziami, ale aj s dlhotrvajúcimi vredmi odolnými voči liečbe a rôznymi veľkými jazvami.

Menej časté je „aftózne“ postihnutie ústnej alebo pohlavnej sliznice.

Vyznačuje sa mimoriadne chronickým priebehom. Relapsy trvajú mesiac až vyše roka. Prestávky môžu trvať týždne až roky.

Ak je citlivosť na lepok výrazná, chyby v strave vedú k akútnej vzplanutí aktivity so svrbivými až bolestivými karmínovými vyrážkami na koži a prípadne v kombinácii s rinopatickými a bronchitickými príznakmi.

Chronická enteropatia, podobná idiopatickej steatorea, je možná, ale nie povinná.

V detskej (zriedkavej) dermatitíde herpetiformis existuje úzka korelácia s gluténovo citlivou enteropatiou (sprue).

laboratórium

V niektorých prípadoch krvná eozinofília.

Detekcia protilátok: anti-gliadín-AK, anti-endomýzium-AK, AK proti tkanivovej transglutamináze,

AK proti epidermálna transglutamináza (najcitlivejší sérologický test na potvrdenie diagnózy).

Prax však ukazuje, že existujú aj prípady sérologicky negatívnej DhD.

histológia

Školenie subepidermálne trhliny až vezikuly; Pľuzgiere pod lamina densa. V počiatočnom štádiu (urtikariálne štádium) infiltrujte neutrofily do hornej a strednej dermy fokálnou epidermotropiou. Miestami aj leukocytoplázia. V štádiu tvorby pľuzgierov sa tvoria neutrofily a eozinofilné granulocyty intrapapilárne mikroabscesy, ktoré sú takmer patognomické, ale nie vždy zistiteľné (sériové rezy). Často nekróza bazálnych epidermálnych buniek. V zrelom subepidermálnom štádiu močového mechúra sa zvyšuje lymfocytárny infiltrát s početnými neutrofilnými granulocytmi na dne močového mechúra a na boku jeho okraja. Eozinofily sú v menšine.

Priama imunofluorescencia

Jemné granulované ukladanie IgA a komplementu, väčšinou kontinuálne pozdĺž dermo-epidermálneho spojenia, ale tiež fokálne v papilárnych špičkách; Detekcia v postihnutej aj nedotknutej koži. Imunitné komplexy IgA transglutaminázy možno zistiť aj v stene malých ciev.

U japonských pacientov bola opísaná DhD s fibrilárnymi depozitmi imunitných komplexov IgA v papilárnej dermis (Makino T et al. 2019).

Odlišná diagnóza

terapia

Diéta a náhrada vitamínov a železa: