Diabetická nefropatia a výživa Odborné poradenstvo a podpora sú nevyhnutné
Herz, Ulrike von
Pacienti vyžadujúci dialýzu dostávajú z mnohých strán dobre mienené odporúčania. Rady poskytované laikmi alebo tlačou sú však často protichodné a neprispôsobujú sa zhoršujúcej sa funkcii obličiek. Odporúčania pre prax.
Diabetická nefropatia je ochorenie, pri ktorom sa môžu dramaticky meniť odporúčania týkajúce sa stravovania. Ak diéta na začiatku ochorenia slúži na reguláciu hladiny cukru v krvi alebo na prevenciu obezity a sekundárnych chorôb, o niekoľko rokov neskôr sa môže v prípade terminálnej nefropatie vyžadujúcej dialýzu zamerať na predchádzanie symptómom a podvýžive. V priebehu ochorenia je žiaduca dobrá podpora, pomocou súčasných laboratórnych parametrov a terapeutických cieľov sa poskytuje zmysluplná orientácia na vhodnú stravu.
Čo znamená zdravá výživa pri cukrovke?
„Diabetická diéta“ v zásade neexistuje. Striktné delenie chlebových jednotiek a „potravín vhodných pre diabetikov“ je zastarané. Cieľové hodnoty a vhodné opatrenia sa s diabetikom prediskutujú individuálne.
- Ľudia s normálnou hmotnosťou s cukrovkou 1. typu by sa mali vyhnúť veľkým výkyvom cukru v krvi.
- Ľudia s cukrovkou typu 2 by mali obzvlášť chudnúť a zvážiť hypertenziu a poruchy metabolizmu lipidov.
- Pomer sacharidov, tukov a bielkovín je potrebné individuálne prispôsobiť metabolickej situácii a stravovacím návykom.
- Znížený príjem sacharidov o 40–45% energetického príjmu má pozitívny vplyv na postprandiálnu hladinu cukru v krvi (1).
- Pokiaľ ide o príjem tukov, je obzvlášť dôležitá kvalita. V porovnaní s nízkotučnými alebo nízkosacharidovými diétami vykazuje stredomorská strava najlepšie účinky na kardiometabolické rizikové faktory (1).
- Vysoký príjem bielkovín (> 20% energetického príjmu) môže uľahčiť chudnutie (1).
Ľudia s cukrovkou 1. typu majú veľkú slobodu, pokiaľ ide o ich stravovacie návyky. Hladinu cukru v krvi môžete upraviť stravou, ale aj cvičením a vhodnou inzulínovou terapiou. Ľudia s cukrovkou 2. typu majú takpovediac holistický metabolický prínos zo stredomorskej stravy, bohatej na vlákninu, komplexné sacharidy (zelenina, celozrnné výrobky a strukoviny) a nenasýtené mastné kyseliny (olivový olej, mastné ryby, orechy). Vďaka charakteru „sviatočnej kuchyne“ sa dá stredomorská strava bez problémov a s potešením udržiavať roky.
Všeobecné pokyny, ako sa vyhnúť hotovým jedlám a používať vysoko kvalitné rastlinné oleje, môžu byť užitočné aj neskôr počas dialýzy.
Dôležitosť výživy na začiatku nefropatie
Na ochranu obličiek nie je potrebná žiadna špeciálna strava. Pri primárnej prevencii nefropatie je potrebné zamerať sa na hodnotu HbA1c medzi 6,5% (48 mmol/mol) a 7,5% (58 mmol/mol). Ďalšími rizikovými faktormi pre progresiu diabetickej nefropatie sú: hypertenzia, fajčenie a zvýšený príjem bielkovín (2).
Tu narazíme na prvé protichodné odporúčanie: Vysoký príjem bielkovín (> 20% energetického príjmu) uľahčuje chudnutie, ale môže urýchliť progresiu renálnej insuficiencie zvýšením požadovanej kapacity glomerulárnej filtrácie (GFR) (tabuľka 1).
U ľudí s cukrovkou a GFR> 60 ml/min nie sú dôkazy o zhoršení metabolickej kontroly pri dennom príjme bielkovín vo výške 15–21% energetického príjmu. To zodpovedá hornej hranici 1,2 g bielkovín/kg telesnej hmotnosti pre ženy a 1,3 g bielkovín/kg telesnej hmotnosti pre mužov (4).
Ak sa hypoalbuminúria vyskytne po prvýkrát, nutričné poradenstvo by sa malo poskytovať iba v prípade stravovacích návykov, ktoré sú mimoriadne bohaté na bielkoviny. Aj teraz je ešte vhodný čas na stredomorskú stravu.
Vyššie popísaný spôsob stravovania má nefroprotektívny účinok tým, že normalizuje hladinu cukru v krvi, zmierňuje zápal a oxidačný stres, znižuje zaťaženie kyselinou v strave (veľa ovocia a zeleniny) a hladinu cukru v krvi (priaznivejší pomer draslíka a sodíka) (5).
Od GFR ďalší rozpor: ak je znížené množstvo bielkovín vyvážené uhľohydrátmi, môže to mať negatívny vplyv na hladinu cukru v krvi. Zvýšenie podielu zeleniny tu však má zmysel. Ak sa funkcia obličiek naďalej zhoršuje, je potrebné znížiť príjem draslíka výberom, množstvom a prípravou zeleniny. Ak sú laboratórne hodnoty zodpovedajúco priaznivé, je možné obsah tuku zvýšiť pomocou rastlinných olejov.
Ak sú v počiatočných štádiách nefropatie odporúčané množstvá pitia okolo 2 litrov (7), bude možno potrebné upraviť množstvo pitia v závislosti od množstva moču.
Aké zmeny sa vyskytujú pri terminálnom zlyhaní obličiek
Väčšina ľudí s diabetickou nefropatiou má iba mierne obmedzenú funkciu orgánov (7). U niektorých pacientov však môže byť funkcia obličiek až do peritoneálnej dialýzy GFR prospešná pre ľudí s cukrovkou, pretože je spojená s lepšou prognózou a dlhšou retenciou zvyškovej funkcie obličiek (10). Pri liečbe cukrovky je však potrebné vziať do úvahy, že v závislosti na použitom koncentráte sa 80–150 g glukózy absorbuje cez pobrušnicu (10). Účinnejšia kontinuálna detoxikácia vedie k menšiemu počtu porúch elektrolytov, aby bolo možné výživu usporiadať voľnejšie.
Preto v nasledujúcom texte odkazujem na pacientov s cukrovkou, ktorí podstúpia hemodialýzu 3-krát týždenne a musia venovať väčšiu pozornosť svojej strave (tabuľka 2).
Dodávka energie by mala pokrývať potreby. Na začiatku dialýzy môže byť telesná hmotnosť zvýšená kvôli zadržiavaniu vody, preto je potrebné počkať s odporúčaniami na zníženie hmotnosti.
Odporúčanie na príjem bielkovín pri náhradnej liečbe obličkami sa opäť zvyšuje. Syntéza bielkovín sa znižuje zápalom a metabolickou acidózou a zároveň sa do tela dodáva menej bielkovín v dôsledku straty chuti do jedla (11) a straty aminokyselín počas dialýzy.
Potraviny bohaté na bielkoviny však obsahujú fosfáty. Zníženie príjmu fosfátov je dôležitým prvkom v prevencii a liečbe hyperfosfatémie, ktorá podporuje rozvoj renálnej osteodystrofie a kardiovaskulárnych chorôb (12).
Koncentrácie draslíka> 6,5 mmol/l v sére vedú k narušeniu činnosti srdca, čo v najhoršom prípade môže viesť k zástave srdca (13). Najmä keď sa zníži zvyškové vylučovanie, je odporúčaním potrebné znižovať hladinu draslíka. Zemiaky, ovocie, zelenina, orechy, strukoviny a mlieko - bez ohľadu na obsah tuku - by mali byť redukované a pripravené spôsobom šetriacim draslík.
Pretože vylučovanie moču sa môže v priebehu dialýzy znižovať, odporúča sa upraviť množstvo nápoja na zvyšné vylučovanie, aby sa minimalizovala retencia vody medzi 2 dialýzovými intervalmi a zlepšila sa tolerancia dialýzy. Dôležitú úlohu tu zohráva aj príjem sodíka. Má zmysel odporúčať čo najviac sa vyhýbať hotovým jedlám, variť si ich sami a tým kontrolovať obsah soli. Použitie chloridu draselného ako náhrady soli je z hľadiska hyperkaliémie kontraproduktívne.
Ľudia s diabetom na dialýze, bohužiaľ, často dostávajú z mnohých strán dobre mienené odporúčania. Rady poskytované laikmi alebo z tlače si často protirečia, nie sú prispôsobené klesajúcej funkcii obličiek alebo plné zákazov. Zásadné sú fundované rady a podpora od rodinného lekára, špecialistov, vyškoleného ošetrovateľského personálu a skúsených odborníkov na výživu. Vhodným sprievodcom pre pacientov s rozsiahlymi receptami je: Lahodné jedlo pre choroby obličiek, Trias Verlag, 2. vydanie, 2014, autorky Barbara Bцrsteken a Irmgard Landthale.
Rozumné riadenie výživy pre diabetickú nefropatiu
Pretože ľudia s cukrovkou nemôžu a nemusia robiť všetko správne na dialýze naraz, mali by sa súčasné problémy prediskutovať na základe riadenia cukru v krvi.
Správa krvného cukru: Zmena inzulínu u dialyzovaných pacientov je výzvou. Z dôvodu oneskoreného rozkladu inzulínu môže mať inzulín dlhodobejší účinok. Okrem toho sa dialýza zvyčajne vykonáva proti koncentrácii glukózy 1 g/l - to zodpovedá 100 mg/dl alebo 5,5 mmol/l. To by mohlo viesť k hyperglykémii. Na druhej strane je možné zvýšiť hladinu cukru v krvi v dôsledku zvýšenej zápalovej aktivity. V prípade hypoglykémie by ľudia s cukrovkou mali - ako obvykle - vždy nosiť so sebou glukózu. O liečbe hypoglykémie banánmi, kolami alebo ovocnými nektármi je potrebné diskutovať individuálne v závislosti od aktuálnej hladiny draslíka. Hladina draslíka je spravidla nízka v prípade hypoglykémie, pretože viac draslíka sa vstrebáva do buniek pôsobením inzulínu (14). Na oplátku vedie hyperglykémia k zvýšenému vytesňovaniu draslíka do extracelulárneho priestoru (14). Dobrá kontrola cukru v krvi by preto mohla viesť aj k normalizácii hladiny draslíka.
Smäd: Najväčšou výzvou pre dialyzovaných pacientov je obmedzenie množstva vody, ktoré pijú, keď klesá výdaj moču. Pretože vysoká hladina cukru v krvi zvyšuje pocit smädu, má konzumácia sladkostí s nízkym obsahom cukru a nápojov so sladidlami zmysel, najmä ak sa bez sladkej chuti nezaobídete.
Okrem alkoholu obsahuje pivo, víno a likéry aj fosfáty, draslík a cukor. Ak sú ľudia s cukrovkou náchylní na dialýzu k častým hypoglykémiám, je potrebné venovať pozornosť vplyvu alkoholu na hladinu cukru v krvi.
Hyperkaliémia: Ak sú hodnoty draslíka v sére trvale nad normálnym rozsahom 3,5–5,0 mmol/l, ale hodnoty cukru v krvi sú v požadovanom rozmedzí, je potrebné uskutočniť výskum zdrojov draslíka v potravinách. Ideálne je vyhnúť sa plodu bohatému na draslík, ako sú banány, sušené ovocie, hrozno atď. Potom by sa malo diskutovať o veľkosti porcií a príprave.
Odporúčanie zamieňať zemiaky s vysokým obsahom draslíka za rezance z tvrdej pšenice s nízkym obsahom draslíka alebo lúpanú ryžu môže mať negatívny vplyv na hladinu cukru v krvi. Cestoviny a ryžové pokrmy by sa preto mali vždy kombinovať s potravinami bohatými na bielkoviny a cennými olejmi, aby sa zabránilo zvýšeniu hladiny cukru v krvi. Ak je to potrebné, pri prechode na cestoviny alebo ryžu sa musí hladina cukru v krvi zmerať 2 hodiny po jedle a upraviť pomocou inzulínu.
Hospodárenie s fosfátmi: Pretože ľudia s cukrovkou majú na dialýze zvýšenú potrebu bielkovín, už teraz konzumujú veľa fosfátov z potravín bohatých na bielkoviny. Organický fosfát zo živočíšnych alebo rastlinných zdrojov sa však absorbuje iba v rozsahu 40 - 60%, respektíve 20 - 50% (12).
Prísady bohaté na fosfáty obsiahnuté v spracovaných potravinách, ako sú prípravky z taveného syra, kolové nápoje, klobása a pečivo, sú absorbované až do 90% (12). Pred redukciou mäsa, rýb a celozrnných výrobkov by sa preto mal kriticky pozrieť na zoznam zložiek spracovaných potravín.
Pokiaľ budú hladiny fosfátov stále stúpať, je možné zvážiť alebo zvýšiť použitie fosfátových spojív pre celozrnné výrobky. Pri prechode z celozrnných výrobkov na výrobky z bielej múky bude možno potrebné upraviť inzulínovú terapiu.
Podvýživa: Aj keď cukrovka typu 2 môže byť spojená s nadváhou, veľa faktorov pri dialýze môže viesť k nedostatočnému príjmu bielkovín a energie. Preto by mali byť všetci pacienti na dialýze pravidelne vyšetrení na príznaky podvýživy. Okrem indexu telesnej hmotnosti a straty hmotnosti je hladina albumínu v sére jednoduchými parametrami pohybu: Pravidelný pohyb majú úžitok najmä pre pacientov s cukrovkou, ktorí potrebujú dialýzu. Pomáha regulovať hladinu cukru a hmotnosti v krvi a zabraňuje odbúravaniu svalov. Pravidelné činnosti, ako je jazda na bicykli, záhrada, tanec alebo prechádzka, už majú vplyv. Nemecká spoločnosť pre rehabilitačné športy pre ľudí s chronickými chorobami obličiek e. V. k tomu vydal užitočnú brožúru (16).
- Ľudia s diabetickou nefropatiou majú počas svojej choroby úžitok z odbornej a individuálnej podpory.
- Odporúčania týkajúce sa stravovania prispôsobené aktuálnej situácii zabraňujú neistote a frustrácii a zlepšujú tak zdravotný stav.
- Pretože neexistuje žiadny čarovný vzorec na stravovanie ľudí s cukrovkou na dialýze, malo by sa postupovať malými krokmi a uspokojiť sa s malými úspechmi spolu s pacientom. ▄
DR. oec. trofej. Ulrike von Herz
Školiteľ pre výživovú terapiu a liečbu cukrovky
B. Braun Melsungen AG