Diagnóza CHOCHP - výzva pre spoločnosť - MedMix

Diagnóza CHOCHP je založená na prekážke prúdenia vzduchu. Cieľom terapie je zabrániť progresívnej deštrukcii parenchýmu v pľúcach.

Pretože pri chronických obštrukčných ochoreniach pľúc - CHOCHP - sa symptóm dýchavičnosti klinicky prejaví až v čase, keď už existuje závažná prekážka prúdenia vzduchu, a preto je u rizikových skupín (fajčiari starší ako 40 rokov, kašeľ, tvorba spúta, rodinná anamnéza) indikovaný skríning pomocou malej spirometrie. Terapia CHOCHP by sa mala začať v počiatočnom štádiu - týka sa to teda aj včasnej diagnostiky CHOCHP - a mala by sa zamerať na prevenciu postupnej deštrukcie parenchýmu v pľúcach. Vo väčšine prípadov je najúčinnejším preventívnym opatrením abstinencia od nikotínu, po ktorej nasleduje minimalizácia bronchiálnej obštrukcie.

spoločnosť

Zápal malých dýchacích ciest vedie k blokovaniu prúdenia vzduchu

„Chronická obštrukčná choroba pľúc - CHOCHP“ je ochorenie, ktoré sa vyznačuje neúplne reverzibilnou prekážkou dýchania. To je progresívne a je spojené s abnormálnou zápalovou reakciou pľúc na škodlivé častice a plyny.

Obštrukčné prúdenie vzduchu je výsledkom zápalu malých dýchacích ciest (obštrukčná bronchiolitída) a deštrukcie pľúcneho parenchýmu (emfyzém). Relatívny podiel týchto dvoch zložiek sa líši od pacienta k pacientovi, aj keď môže dôjsť k ďalšej precitlivenosti dýchacích ciest (hyperreaktivita).

Klinicky sa vyskytujú kašeľ, zvýšená tvorba hlienu, dýchavičnosť a upchatie výdychového vzduchu. Takmer všetci pacienti s CHOCHP sú fajčiari. Na rozdiel od „bronchiálnej astmy“, pri ktorej je obštrukcia dýchacieho toku väčšinou spontánne reverzibilná, nevykazuje exspiračná obštrukcia dýchacieho toku pri CHOCHP - okrem exacerbácií infekcie - významnú spontánnu variabilitu.

Diagnóza CHOCHP v počiatočných štádiách veľmi zriedka

Aj keď je chronická obštrukčná choroba pľúc (CHOCHP) formálne diagnostikovaná a kvantifikovaná pomocou spirometrie, podozrenie na ňu je obvykle stanovené klinicky. Pretože príznaky ako kašeľ, tvorba spúta a dýchavičnosť sa prejavia až v neskoršom štádiu ochorenia a ochorenie má pomaly progresívny priebeh, diagnostikuje sa CHOCHP v počiatočných štádiách veľmi zriedka.

Typický pacient s CHOCHP má viac ako 40 rokov a fajčil viac ako 20 balení/rok (1 balenie/rok sa rovná 20 cigaretám/deň po dobu 1 roka). U pacientov, ktorí fajčia menej a majú klinické príznaky CHOCHP, by sa mal ďalej vyšetrovať nedostatok alfa-1 antitrypsínu a/alebo bronchiálna astma. Pacienti s CHOCHP typicky vyhľadajú lekársku pomoc kvôli chronickému kašľu a/alebo produktívnemu spútu. Dýchavičnosť sa objavuje neskôr počas cvičenia a nakoniec v pokoji.

Kašeľ je najbežnejším príznakom u pacientov s CHOCHP

Prerušovaný alebo pretrvávajúci chronický kašeľ s tvorbou alebo bez tvorby spúta je najčastejším príznakom pacientov s CHOCHP. Kašeľ sa zvyčajne vyskytuje skoro ráno, najmä v zime. Väčšina pacientov tieto príznaky ignoruje, pretože sa nezdá, že by mali zhoršenú kvalitu života (kašeľ fajčiarov). Neskôr sa kašeľ objaví nielen ráno, ale po celý deň a po celý rok. Produkcia spúta je väčšinou mukoidná, ale môže tiež žltnúť (najmä pri akútnych exacerbáciách).

Dýchavičnosť sa spočiatku zaznamenáva počas cvičenia (lezenie po schodoch) a počas akútnych bronchiálnych exacerbácií. Výskyt dýchavičnosti už znamená ďaleko pokročilé obmedzenie pľúcnych funkcií s sekundovou kapacitou (FEV1) väčšinou pod 50% individuálnej cieľovej hodnoty. Subjektívny pocit dýchavičnosti zle koreluje s objektívnymi parametrami funkcie pľúc.

Kvantifikujte stupeň dýchavičnosti

Podľa klasifikácie MRC (Medical Research Council) možno stupeň dyspnoe kvantifikovať nasledovne: Hemoptýza sa objavuje príležitostne, najmä pri akútnych exacerbáciách, pričom musia byť vylúčené ďalšie príčiny, ako je rakovina pľúc a bronchiektázia. Väčšina epizód hemoptýzy pri CHOCHP je však spôsobená skôr zápalom bronchiálnej sliznice než rakovinou pľúc alebo bronchiektáziou. Chudnutie a anorexia sú príznaky v neskorých štádiách CHOCHP, ktorých príčina zostáva nejasná.

Teraz sa verí, že CHOCHP je systémové ochorenie charakterizované generalizovanou svalovou slabosťou a úbytkom hmotnosti. Do akej miery v tom hrá TNF-alfa kauzálnu úlohu, je predmetom nedávneho výskumu.

Diagnostika CHOCHP - funkcia pľúc a analýza arteriálnych krvných plynov

Diagnóza CHOCHP je založená na prekážke prúdenia vzduchu. Dôkazy možno poskytnúť pomocou spirometrie, kriviek prietoku a objemu alebo pletyzmografie celého tela. Test pľúcnej funkcie by sa mal vykonať vo všetkých podozrivých prípadoch a pri všetkých stupňoch závažnosti CHOCHP, ako aj pri diferenciálnej diagnostike dyspnoe. Ochorenia, ktoré je potrebné z diferenciálnej diagnózy vylúčiť, sú predovšetkým bronchiálna astma, bronchiektázia, reštriktívne poruchy ventilácie, rakovina pľúc, zlyhanie ľavého srdca, venózny tromboembolizmus (pumonálna embólia) a ťažká anémia.

Spirometria s meraním pomalej (VC) a nútenej inspiračnej a expiračnej vitálnej kapacity (FVC) a sekundová kapacita (FEV1) predstavuje základ objektívneho znázornenia obštrukcie dýchacieho toku. Rozhodujúce je aj meranie sekundovej kapacity (FEV1), stupeň závažnosti definovať chorobu (pozri ďalej). Je tiež schopný odhadnúť prognózu pacienta a je vhodný pri pozdĺžnych vyšetreniach na dokumentáciu progresie ochorenia.

Meranie FEV1

Meranie FEV1 je jednoduché a vykazuje malú variabilitu medzi pozorovateľmi a medzi pozorovateľmi. Okrem toho existujú najlepšie definované normálne hodnoty pre FEV1 súvisiace s vekom, rasou, pohlavím a výškou. V rámci Globálnej iniciatívy pre chronické obštrukčné choroby pľúc (GOLD) sú spoločné diagnostické a liečebné pokyny vypracované v roku 2003 Svetovou zdravotníckou organizáciou (WHO), Národným zdravotným ústavom (NIH) a Národným ústavom pre srdce, pľúca a krv (NHLBI). CHOCHP definujte 4 stupne závažnosti CHOCHP. Tieto stupne závažnosti majú dôležité dôsledky pre terapiu, ktorá sa má prijať.

Obštrukcia dýchacieho toku je diagnostikovaná, keď je kapacita jednej sekundy znížená vo vzťahu k vynútenej vitálnej kapacite (FVC) (keď pomer FEV1/FVC klesne pod 70%). Pomer FEV1/FVC je pomerne citlivý pri ľahkých formách CHOCHP, zatiaľ čo pri ťažkej CHOCHP klesá VC aj kvôli zvýšeniu RV (dynamická hyperinflácia), čím sa znižuje citlivosť tohto pomeru.

Diagnóza CHOCHP a jej závažnosť

Závažnosť CHOCHP (podľa kritérií GOLD) sa stanovuje na základe sekundovej kapacity (FEV1) meranej po inhalácii sympatomimetika beta 2 alebo parasympatiku vo vzťahu k individuálnej cieľovej hodnote.

Asi 20% pacientov s CHOCHP vykazuje po inhalácii beta 2 sympatomimetika alebo parasympatiku 15% zvýšenie FEV1. Takáto prekážka je klasifikovaná ako čiastočne reverzibilná. Pacienti s CHOCHP sa zvyčajne nezlepšia akútne, ale až po dlhodobej bronchospazmolytickej liečbe.

Rôzne ďalšie indexy - maximálny výdychový tok pri 75%, 50% a 25% vitálnej kapacity; MEF 75%, MEF 50%, MEF 25% - je možné zaznamenať počas nútenej expirácie zobrazením krivky prietok-objem. Výpočet tých indexov, ktoré je možné zobraziť v krivke prietok-objem a ktoré sú vysunuté pomocou dnešných automatických spirometrov, má menší význam ako VC a FEV1.

Najmä 25% MEF má predstavovať bronchiálnu obštrukciu malých dýchacích ciest. Meranie vrcholového výdechového prietoku (PEF) sa neodporúča pri počiatočnej diagnóze, ale je vhodné na sledovanie pľúcnych funkcií doma, v práci a predovšetkým na stanovenie denných výkyvov, ktoré sú pri bronchiálnej astme oveľa výraznejšie. ako u pacientov s CHOCHP.

Hypoxémia a hyperkapnia

Telová pletysmografia je vyhradená pre odborníkov na pľúcne choroby, nemocničné laboratóriá a špecializované nemocnice. V miernych formách CHOCHP môžu byť PaO2 a PaCO2 normálne. S progresiou ochorenia sú však bežné hypoxémia a hyperkapnia.

Hyperkapnia sa zvyčajne vyskytuje iba pri FEV1 pod 1 l. Hypoxémia a hyperkapnia sa zvyčajne zhoršujú počas akútnych exacerbácií a môžu sa vyskytnúť aj pri cvičení a spánku. U pacientov s CHOCHP je zriedka pozorovaný nárast hematokritu (erytrocytóza). Pravdepodobnosť sa zvyšuje z arteriálneho parciálneho tlaku O2 pod 55 mmHg.

Ďalšie opatrenia na diagnostiku CHOCHP

Ako už bolo uvedené, diagnostika CHOCHP sa určuje testom funkcie pľúc alebo je klinicky podozrivé. Nakoniec, ďalšie diagnostické opatrenia slúžia predovšetkým na rozlíšenie iných pľúcnych chorôb. Je tiež dôležité, aby diagnóza určovala aj závažnosť CHOCHP a možné komplikácie.

Hlavnou indikáciou pre zobrazovacie postupy je potvrdenie diagnózy CHOCHP. Nakoniec, z diferenciálnej diagnózy možno vylúčiť aj ďalšie choroby, ktoré vykazujú podobné klinické príznaky a príznaky (bronchiektázia, rakovina pľúc atď.).

Nové zobrazovacie metódy (HR-CT) čoraz viac umožňujú vizualizovať závažnosť ochorenia a rozlišovať medzi rôznymi formami emfyzému (centrilobulárny, panacinar). Elektrokardigram poskytuje informácie o prítomnosti srdcových chorôb, hypertrofie ľavého srdca alebo srdcových arytmií, je však necitlivou metódou na diagnostiku hypertrofie pravej komory (cor pulmonale).

Odchýlka anatomickej osi srdca doprava, neúplný blok vetvy pravého zväzku, P-pľúcne ako aj netypické zmeny ST vo svodoch V1 - V3 znamenajú indikáciu hypertrofie pravej komory alebo pravej tepny.

Echokardiografia

Echokardiografia je jednoznačne najlepšou neinvazívnou metódou na hodnotenie zvýšeného tlaku v pľúcnej tepne. Predpokladom adekvátneho merania je však existencia trikuspidálnej regurgitácie, ktorá sa vyskytuje v závislosti od závažnosti základného ochorenia a výskytu pľúcnej arteriálnej hypertenzie.

Podľa publikovaných štúdií táto metóda dokáže zistiť zvýšený tlak v malom obehu asi u 80% pacientov s CHOCHP.

Terapeutické ciele v diagnostike CHOCHP

Všetky terapeutické stratégie by sa mali zameriavať na prevenciu progresie štrukturálnej deštrukcie pľúcneho parenchýmu. Podľa toho hrá včasnú detekciu narušenej funkcie pľúc a včasné odstránenie rizikových faktorov ústrednú úlohu.

Okrem toho v chronickej fáze ochorenia zohráva dôležitú úlohu dôsledná medikamentózna a nelieková terapia. Nakoniec by sa mali včas identifikovať akútne exacerbácie a malo by sa s nimi podľa toho zaobchádzať. Pretože majú veľmi negatívny vplyv na progresiu ochorenia a kvalitu života pacienta.

Prevencia CHOCHP: odvykanie od fajčenia

Terapeutické opatrenia navrhované spoločnosťou GOLD sú tiež založené na klasifikácii závažnosti. Meranie FEV1 je jednoduché a vykazuje malú variabilitu medzi pozorovateľmi a medzi pozorovateľmi.

Okrem zavedeného obmedzenia funkcie pľúc môže spirometria tiež pomocou pozdĺžnych vyšetrení objektivizovať ročný pokles funkcie pľúc na základe sekundovej kapacity, ktorá je 50 - 120 ml/rok v porovnaní s pacientmi so zdravými pľúcami (20 - 40 ml/rok).

Doteraz sa podarilo preukázať, že tento ročný pokles môže byť významne ovplyvnený abstinenciou od nikotínu. Z tohto dôvodu je odvykanie od fajčenia naďalej najefektívnejším preventívnym opatrením, z ktorého majú úžitok najmä pacienti vo štvrtom desaťročí.

Substitučná liečba a liečba nikotínom môžu podporiť dôležitú vzdelávaciu a informačnú diskusiu medzi lekárom a pacientom, ktorá by sa mala zamerať na osobný rizikový profil. Kombináciou všetkých týchto opatrení je možné dlhodobo odstaviť od nikotínu najmenej 10 až 20% fajčiarov.

Yang IA, Brown JL, George J, Jenkins S, McDonald CF, McDonald VM, Phillips K, Smith BJ, Zwar NA, Dabscheck E. COPD-X Austrálske a novozélandské smernice pre diagnostiku a manažment chronickej obštrukčnej choroby pľúc: 2017 aktualizovať. Med J Aust. 2017 Nov 20; 207 (10): 436-442.

Dheeraj Gupta, Ritesh Agarwal, Ashutosh Nath Aggarwal, VN Maturu, Sahajal Dhooria, KT Prasad, Inderpaul S. Sehgal, Lakshmikant B. Yenge, Aditya Jindal, Navneet Singh, AG Ghoshal, 1 GC Khilnani, 2 JK Samaria, 1 SN 2 D. Behera a SK Jindal pre pracovnú skupinu pre usmernenia pre CHOCHP. Pokyny pre diagnostiku a zvládanie chronickej obštrukčnej choroby pľúc: Spoločné odporúčania ICS/NCCP (I). Lung India. 2013 júl-sept; 30 (3): 228-267. doi: 10.4103/0970-2113.116248