Diagnóza infekcie močových ciest

Systematické preskúmanie

Diagnóza infekcie močových ciest: Systematický prehľad

Schmiemann, Guido; Kniehl, Eberhardt; Gebhardt, Klaus; Matejczyk, Martha M .; Hummers-Pradier, Eva

močových ciest

  • položky
  • Autori
  • Čísla a tabuľky
  • literatúry
  • Listy a poznámky
  • štatistika

Infekcie dolných močových ciest (akútna cystitída) patria medzi najčastejšie choroby, ktoré sa v praxi liečia antibiotikami. Vo Veľkej Británii tvoria infekcie močových ciest (UTI) jedno až tri percentá všetkých konzultácií (1). Prevalenciu významne ovplyvňuje vek a pohlavie (grafický gif ppt). Ak sa pacient u praktického lekára objaví s typickými príznakmi, pravdepodobnosť infekcie močových ciest je medzi 50 a 80 percentami (stôl 1 gif ppt).

Pri antibiotickej liečbe infekcií močových ciest existujú značné rozdiely medzi odporúčaniami formulovanými v pokynoch a skutočným správaním sa na lekársky predpis. Národné a medzinárodné odporúčania varujú pred nekritickým a rozšíreným používaním fluorochinolónov na nekomplikované infekcie (2, 3). Počet predpisov však ukazuje, ako málo sú tieto odporúčania v praxi akceptované (4). Dôsledkom tohto predpisovania je zvýšenie odolnosti, ktorá ohrozuje použitie fluórchinolónov pri závažných infekciách (5). Alternatívy ako nitrofurantoín sa v Nemecku používajú zriedka kvôli odporúčaniu, ktoré je v porovnaní s inými krajinami veľmi obmedzené („Nitrofurantoín sa môže podávať, iba ak nie je možné použiť účinnejšie a menej rizikové antibiotiká alebo chemoterapeutické látky“ [Fachinformation Nitrofurantoin, www.fachinfo.de]) Použitie amoxicilínu a v menšej miere trimetoprimu je obmedzené významne zvýšeným počtom rezistentných patogénov. V tejto súvislosti nadobúda na význame racionálne a cielené používanie antibiotík na liečbu UTI.

V prevažnej väčšine prípadov nie sú infekcie močových ciest v ambulantnej starostlivosti komplikované. Komplikovaná UTI sa predpokladá, ak existujú rizikové faktory pre závažný priebeh alebo následné škody (rámček).

Skutočný význam niektorých faktorov označovaných ako komplikujúce sa zatiaľ preukázal iba čiastočne. V prípade komplikovanej UTI platia špeciálne odporúčania, pretože je užitočná vyššia diagnostická presnosť alebo rôzne terapeutické stratégie.

V tejto práci sú predstavené najdôležitejšie diagnostické postupy a ich úloha pri zabezpečovaní diagnózy. To by malo zvýšiť presnosť diagnózy a umožniť cielené použitie antibiotickej liečby.

definícia
Zlatým štandardom pri diagnostike infekcie močových ciest je detekcia patogénov pri klinických sťažnostiach. Patogén sa deteguje pomocou kultivácie moču zo stredného prúdu moču, ktorá sa používa na stanovenie typu a množstva patogénu. Hraničná hodnota, nad ktorou sa bakteriúria považuje za dôkaz infekcie močových ciest, nie je jednotne definovaná ani vo vedeckej literatúre, ani v praxi mikrobiologických laboratórií. Veľké množstvo laboratórií definuje ako prahovú hodnotu 105 jednotiek tvoriacich kolónie (CFU)/ml moču. Táto prahová hodnota však znamená, že nie je rozpoznateľný nezanedbateľný počet relevantných infekcií. Medzi ďalšie odporúčania (2, 5) teda patrí - v závislosti od typu detegovaných baktérií - diagnostikovať UTI pri počtoch baktérií od 103 cfu/ml.

Definícia asymptomatickej bakteriúrie
Asymptomatická bakteriúria (ABU) je prítomná, ak bola vyššia medzná hodnota ≥ 105 cfu/ml získaná zo stredného prúdu moču (u žien) v dvoch po sebe nasledujúcich, vhodne získaných vzorkách moču bez klinických príznakov UTI. U mužov je dostatočný jednorazový dôkaz o choroboplodných zárodkoch. Skríning a liečba asymptomatickej bakteriúrie je nevyhnutná iba vo výnimočných prípadoch (22), napríklad u tehotných žien alebo pred urologickými intervenciami.

metóda
V databázach boli preskúmané všetky príslušné publikácie v nemčine alebo angličtine od dokončenia pokynu DEGAM „Burning močenie“ 1/1999 až 7/2007. Boli použité nasledujúce kľúčové slová (každé s odkazmi AND):

• infekcie močových ciest praktická prax
• infekcie močových ciest primárna starostlivosť
• diagnostika infekcií močových ciest praktická prax
• diagnostika infekcií močových ciest primárna starostlivosť
• analýza moču dusitany leukocyty esterázy
• cystitída - všeobecná prax
• primárna lekárska starostlivosť o cystitídu
• primárna starostlivosť o moč
• antibiotická rezistencia infekcie močových ciest
• epidemiológia infekcií močových ciest
• pokyny pre močový systém praktického lekára
• pokyny pre primárnu starostlivosť o moč
• všeobecná prax v moči
• infekcie močových ciest tehotenstvo.

Vyhľadávanie literatúry sa uskutočňovalo v Medline, Embase, CCMed a Cochrane Database of Systematic Review.

Z tohto dôvodu bolo vyhľadávanie v Medline, CCMed a Cochrane Database aktualizované až do 7/2009. V tomto období autori výslovne hľadali iba prácu na diagnostike. Algoritmus je: (moč * infekcia traktu alebo cystitída) AND (citlivý * [názov/abstrakt] ALEBO citlivosť a špecifickosť [termíny MeSH] OR diagnos * [názov/abstrakt] ALEBO diagnóza [MeSH: noexp] ALEBO diagnostický * [MeSH: noexp] OR diagnóza, diferenciálna [MeSH: noexp] OR diagnóza [Podnadpis: noexp]). Hľadaný výraz Deskriptor MeSH Urinary Tract Infection sa použil v databáze Cochrane. Zahrnuté boli klinické štúdie, pokyny, recenzie/metaanalýzy, ktoré poskytovali informácie o hodnotení symptómov, odbere moču alebo diagnostickej presnosti.

Okrem nájdených prác boli preskúmané referenčné zoznamy zahrnutých prác pre ďalšie príslušné práce. Ak údaje chýbali, autori ich v jednotlivých prípadoch kontaktovali. Ďalej zohľadnili pokyny príslušných odborných spoločností, ako sú normy mikrobiologicko-infekčnej kvality (MIQ) (6), ako aj výsledky odborných diskusií v skupine usmernení S3 „Infekcie močových ciest“.

Výsledky
Pri hľadaní literatúry v rámci prípravy metodiky nedošlo k diferenciácii prístupov (Medline: n = 3 993; Cochrane: n = 483) do rôznych kategórií. Autori zaradili spolu 89 príspevkov z diagnostickej oblasti. V rámci aktualizácie bolo od Pubmedu identifikovaných 263 publikácií, z toho 16 bolo zahrnutých. Ostatné boli vylúčené z dôvodu nevhodnej témy (n = 238) alebo iného nastavenia/skupiny pacientov (n = 9). V databáze Cochrane sa nenašli nijaké posledné práce na diagnostike.

anamnese
Klinická diagnóza infekcie močových ciest je v zásade založená na anamnestických informáciách. Rôzne indikácie môžu zvýšiť (↑) alebo znížiť (↓) pravdepodobnosť infekcie močových ciest. Informácie získané z klinických štúdií (7, 8) sú:

• Dyzúria, polakizúria, noktúria (↑)
• existujúca alebo zvýšená inkontinencia (↑)
• Makro zrelosť (↑)
• suprapubická bolesť (↑)
• „urážlivý“ zápach, zakalenie moču (↑)
• predchádzajúce infekcie močových ciest (↑)
• Zmenený alebo nový výtok/vaginálne podráždenie (↓).

Ďalej sú známe rizikové faktory, ktoré zvyšujú pravdepodobnosť UTI. Tie obsahujú:

• Sexuálny styk za posledné dva týždne (9)
• Antikoncepčná metóda s vaginálnymi bránicami a spermicídmi (10)
• Prevencia pomocou DMPA (depotný medroxyprogesterón-acetát (11)
• Užívanie antibiotík pred dvoma až štyrmi týždňami (12)
• anatomické zvláštnosti alebo funkčné obmedzenia (napríklad v dôsledku vezikouretrálneho refluxu, neuropatického močového mechúra, mechanickej alebo funkčnej obštrukcie (13)
• diabetes mellitus (14).

Analýza moču
Okrem anamnézy je ďalším dôležitým prvkom diagnostiky test moču.

Odber moču
Existujú rôzne študijné výsledky týkajúce sa potreby získavania moču v strednom prúde a čistenia perinea a vulvy alebo žaluďa (e5, e6, 3). Prenos týchto výsledkov štúdie do každodennej klinickej praxe nie je ľahko možný kvôli zahrnutým pacientom (väčšinou mladším, inak zdravým ženám). Ako pragmatické riešenie je vhodné urobiť výber moču závislým od povahy otázky. Pri orientačnom vyšetrení moču pomocou testovacích prúžkov je možné upustiť od odberu moču v strednom prúde (v prospech čerstvého spontánneho moču) a čistenia genitálií. Ďalšie vyšetrenia (kultivácia) si naopak vyžadujú zber a spracovanie moču s čo najmenšou kontamináciou.

Výskumné metódy v praxi
Zlatým štandardom pre testovanie moču je bakteriologická kultivácia moču (identifikácia patogénov, kvantifikácia a testovanie citlivosti). Na zistenie, či je UTI vôbec prítomný, sa v praxi často používajú orientačné, nepriame metódy detekcie zárodkov alebo zápalov (testovacie prúžky), ako aj odhad počtu zárodkov pomocou mikroskopie moču a ponornej pôdy.

Testovacie prúžky
Močové testovacie prúžky patria medzi najčastejšie používané diagnostické nástroje na klinické podozrenie na UTI. Väčšinou sa používajú testovacie prúžky Multistix, pomocou ktorých je okrem iného možné zistiť dusitany (metabolické produkty typických patogénov močových ciest), leukocytesterázu, bielkoviny a krv (ako markery zápalu).

Detekcia dusitanov zvyšuje pravdepodobnosť infekcie močových ciest (pomer pravdepodobnosti [LR] 2,6 až 10,6) s relatívne nízkou citlivosťou. Naproti tomu detekcia leukocytesterázy zvyšuje pravdepodobnosť len v oveľa menšej miere (LR 1,0 až 2,6). Detekcia krvi vykazuje vysokú citlivosť, ale iba nízku špecifickosť. K dispozícii sú protichodné štúdie týkajúce sa hodnoty dôkazov bielkovín na potvrdenie UTI. Tabuľka 1 ukazuje citlivosť a špecifickosť testovacích prúžkov.

Mikroskopia moču
Ako metodologické obmedzenie je pri použití mikroskopie moču potrebné pamätať na to, že citlivosť priamej bakteriálnej detekcie pomocou farbenia zármutku pri infekciách je 824; DOI: 10.3238/arztebl.2010.0824a
Roleff, Hans-Bernd