Diéta po transplantácii čriev
Diéta po transplantácii čreva Georg Lamprecht
Zverejnenie konzultácií pre spoločnosť NPS/Shire, ktorá uvádza na trh Teduglutide/Revestive v Nemecku a na celom svete. Plná zmena na Rostockom univerzitnom lekárstve Rostock University Medicine
Transplantácia čreva Počet transplantácií čreva na celom svete opäť klesá kvôli lepšej črevnej rehabilitácii u pacientov so zlyhaním čreva v dôsledku úspešnej dlhodobej (roky-desaťročí) parenterálnej výživy pacientov s nezvratným zlyhaním čreva. Najlepšie riešenie je: výživa namiesto transplantácie čreva Register transplantátov čreva DSO
HPN: Rizikové faktory pri indikácii HPN pre ITx sú zlyhávajúce PE Obmedzená QoL nie je indikáciou pre ITx QoL podľa ITx = QoL pacientov s nízkou komplikáciou PE Pacienti zosnulí na HPN počas 5 rokov FU Indikácia pre ITx HR pre smrť (95% CI) p Hodnota Celkový počet úmrtí Úmrtie spojené s indikáciou Tx (%) Desmoidný nádor 7,11 (2,53-19,99) 2) 2,08 (0,97-4,46) 0,058 8 3 (37,5%) ) častá/ťažká sepsa súvisiaca s CVC 1,09 (0,15 - 7,88) 0,929 1 0 ultrakrátkeho čreva 0,83 (0,25 - 2,68) 0,763 3 2 (66,7%) kong. porucha sliznice 0,46 (0,05-2,93) 0,374 1 0 Pironi, Gut, 2011
Údaje z Tübingenu 69 pacientov s intestinálnou insuficienciou/intestinálnym zlyhaním (prevažne syndróm krátkeho čreva) Priemerná doba sledovania: 1354 dní 10 pacientov po transplantácii: - 3 strata venózneho prístupu - 2 opakujúce sa sepsy - 5 intestinálne zlyhanie spojené s ochorením pečene (IFALD) Záver: podskupina potrebuje ITx až prežiť! Schäffler, Clin Nutr, 2013
Transplantačné techniky Izolované tenké črevo, ak je to potrebné + pravý hemikolon kombinované tenké črevo + pečeň: dvanástnik, pankreas (hlava), pečeň, tenké črevo Multiviscerálne: žalúdok, dvanástnik, pankreas, pečeň, tenké črevo
Technické aspekty výživy podľa ITx CVC alebo permanentného katétra Jejunokath alebo nasoduodenálnej sondy Isoosmolárna peptidová tuba výživa, napr. Prežitie OPD 0,7 1,0 kcal/ml Jaskyňa: chylózny ascites MCT tuky (nižšia hustota energie!) I.v. Po príslušnom čase je potrebné nahradiť ITx:
70 dní perorálne + enterálne + i.v. Gupte, Curr Opin Organ Transplant, 2009 Ramisch, Transplant Proc., 2016
Protokoly Rôzne protokoly pre deti a dospelých Deti so zlyhaním čreva sa často nenaučili jesť! Malé deti základnou sondou kŕmiace starostlivou štruktúrou stravy, u dospelých odo dňa (3-) 5-7 väčšina dospelých dosahuje orálnu autonómiu Problémy: Gastroparéza? Chyba v strave? Súlad Správne dávkovanie liekov tlmiacich pohyblivosť? Trpezlivosť a intenzívna podpora 1 rok po tx Najčastejší dôvod pre stat. Obnovenie: Dehydratácia so zlyhaním obličiek a fluktuáciami v imunosupresii Gupte, Curr Opin Organ Transplant, 2009 Colomb, Curr Opin Clin Nutrition Metabol Care, 2009
Zmena hmotnosti po transplantácii ovplyvňuje prognózu Strata hmotnosti po TX >> zlá Prírastok hmotnosti až o 20% do 2 rokov po TX >> ok/dobrý Prírastok hmotnosti> 20% do 2 rokov po TX >> zlý ITx: dôjde k silnému prírastku hmotnosti! Brušná stena ! a stómia!
Problém: Funkcia obličiek Ojo, NEJM, 2003; Herlenius, Transplantation, 2008; Watson, Transplant, 2008
Hypotéza/výskumná otázka Je po ITx zmenená expresia NHE3, DRA a CFTR vo ferocytoch tenkého čreva? Existuje (vysvetľujúce) spojenie s funkciou operátora?
Tübingen ITx 2006-2012 (dospelí) Reiner, Transplant Proc, 2016
Imunitná supresia a funkcia obličiek v priebehu času My (silne) sme znížili IS (v tom čase sa diskutovalo o tolerogénnom IS) Reiner, Transplant Proc, 2016
Expresia iónových transportérov v čreve ITx Pri zníženom IS a s časom po Tx sa zlepšuje expresia NHE3 a DRA, ktoré sú dôležité pre absorpciu vody. Reiner, Transplant Proc, 2016
Funkcia enterocytov narušená pod takrolimom. V klinických koncentráciách takrolimus znižuje expresiu NHE3 a DRA. Expresia CFTR bola ovplyvnená iba mierne. Reiner, Transplant Proc, 2016
Interpretácia Takrolimus je nielen nefrotoxický, ale aj enterotoxický. Účinok je obzvlášť viditeľný na transplantovanom čreve. Znížená absorpcia NaCl a vody. Zhoršená hydratácia. Zhoršená funkcia obličiek. Circulus vitiosus. Podobné údaje pre inhibítory mtor po transplantácii obličky. (Yang, Gastro, 2015). Reiner, Transplant Proc, 2016.
Dôležitosť pravého hemicolonu Pravý hemicolon je možné technicky transplantovať tiež. Poskytuje absorpciu tekutín u detí, štatisticky významne lepšiu konzistenciu stolice. Vplyv na funkciu obličiek nie je (zatiaľ) uznaný ako priaznivý. Control PEs Technically Difficult Kato, Transplantation, 2008
Horčík (ako solitárny problém) na kompenzáciu objemu a nedostatku sodíka Perorálne podávanie horčíka >> ale preháňadlo s nízkym obsahom tukov Alfa-cholekalciferol i.v. Prípravok na doplnenie horčíka Magnéziová soľ mmol Mg Horčík CT 500 mg Mg aspartát 1,39 Mg 5-longoral Mg aspartát 5,0 Magnerot A 100/300/500 (granule) Mg aspartát 4,12 12,35 20, 58 Magnerot classic Mg-Orotat 1,35 Magnetrans forte Magnetrans extra Mg-Oxid 6,2 10.0
Zinok Cirulus vitiosus: vysoké straty zinku pri hnačkách Zinok má proabsorpčný účinok Zinok podporuje diferenciáciu Unizink 50: 1-0-1
Diéta Samostatné jedlo a pitie Ak je to potrebné, rehydratačný roztok WHO: Elotrans-Btl. 2 - 4/deň znížte obsah mono- a disacharidov: nič sladké, zriedené džúsy a limonády: 1: 2 až 1: 3 menej trávenia viac vstrebávania: dobre varte/varte príliš dlho znížte nerozpustnú vlákninu spomalte priechod: loperamid: ak je to potrebné a pevné, napr. 4 x 2 mg Tinctura opii normata 1% až 4 x 10 Špecifická substitúcia Náhrada horčíka, zinku, fosfátov Vitamín B12 s.c., ADEK i.m. Teduglutid post-itx?
Teduglutid umožňuje dni bez infúzie Schwartz, Clin Translat Gastro, 2016
Metabolický NW imunosupresívneho liečiva účinok na hladinu cukru v krvi účinok liečiva na krvné lipidy steroidy, kortizón (Decortin H) kalcineurínové inhibítory cyklosporín (Sandimun) alebo takrolimus (Prograf) s inhibítormi sirolimus (Rapamune) alebo everolimus (Certican)? Antimetabolity Azatioprin (Imurek) Mykofenolát (Cellcept/Myfortic) Steroidy, kortizón (Decortin H) Inhibítory kalcineurínu Cyklosporín (Sandimun) Takrolimus (Prograf) s inhibítormi Sirolimus (Rapamune) Everolimus (Certican) Antimetabolit HDL cholesterol Tuky. Tuky Cholesterol Tuky Cholesterol Tuky Cholesterol Tuky Cholesterol Mykofenolát (Cellcept/Myfortic) Cholesterol? Záver: v súčasnosti nehrá v ITx žiadnu úlohu
Zhrnutie Črevná rehabilitácia s orálnou autonómiou alebo dlhodobá parenterálna výživa s malými komplikáciami sú (lepšími) alternatívami k ITx po tom, ako pacienti s ITx zvyčajne dosiahnu orálnu autonómiu. Hnačka a stav hydratácie/funkcia obličiek sú () kritickými faktormi po ITx v Tübingene skúsenosti s nízkym (opätovným) IS pre enterálnu funkciu (ale malý kolektívny, nie veľmi dlhý čas pozorovania) vyčerpanie všetkých konzervatívnych opatrení na optimalizáciu stavu hydratácie profil metabolických vedľajších účinkov IS nie je v súčasnosti v popredí po tom, čo po ITx dôjde aj k nadmernému prírastku hmotnosti (zriedka) teoreticky stojí za zváženie