Gastroenterologický portál pre rakovinu hrubého čreva
Rozlišuje sa medzi kvôli rozdielnemu umiestneniu a terapii
- Rakovina hrubého čreva (Rakovina hrubého čreva)
v hornej časti hrubého čreva a - Rakovina konečníka (Rakovina konečníka)
v dolných šiestich palcoch hrubého čreva
V Nemecku je rakovina hrubého čreva a konečníka jednou z najbežnejších foriem rakoviny v nových prípadoch aj v prípade úmrtí na rakovinu u mužov i žien. V roku 2010 bola táto choroba novo diagnostikovaná u 62 400 ľudí v Nemecku. V roku 2012 zomrelo takmer 26 000 osôb, v porovnaní s 3 760 úmrtiami v premávke.
Výskyt ochorenia stúpa od 50. roku života. 90% chorých je starších ako 50 rokov. Riziko nemeckého vývoja rakoviny hrubého čreva počas ich života je okolo 6% (1 zo 17).
Percento najbežnejších lokalizácií nádorov spomedzi všetkých nových prípadov rakoviny v Nemecku v roku 2010 - údaje v percentách - Zdroj: Inštitút Roberta Kocha: „Krebs in Deutschland“, 9. vydanie 2013
Rizikové faktory pre rakovinu hrubého čreva sú jedným z nich
- familiárny výskyt rakoviny hrubého čreva,
- dlhotrvajúca ulcerózna kolitída,
- Nadváha (= BMI> 25 kg/qm),
- Cukrovka,
- zvýšená konzumácia červeného mäsa (hovädzie, teľacie, bravčové, jahňacie),
- Spotreba nikotínu a
- zvýšená konzumácia alkoholu.
- fyzické cvičenie (najmenej 3 x 30 min. týždenne) a
- vysoký podiel ovocia, zeleniny (5 porcií denne) a vlákniny (30 g/deň) v strave.
Rakovina hrubého čreva vedie k prejavom iba v pokročilom štádiu. Sú varovné signály
- Krv v stolici,
- nežiaduce chudnutie,
- nočné potenie,
- Strieda sa zápcha a hnačky,
- Defekácia v tvare ceruzky a
- nová bolesť brucha.
- Anémia s únavou,
- Dýchavičnosť resp
- Bolesť v hrudi
Pre výber vhodnej terapie je potrebné určiť rozsah nádoru pred začatím liečby a po odstránení nádoru.
Klasifikácia sa uskutočňuje na celom svete podľa Klasifikácia TNM (hovorovo: „Nádorový vzorec“).
- T znamenať nádor
a označuje hĺbku rastu nádorových buniek na základe ich pôvodu v sliznici hrubého čreva (= sliznica). - znamenať Nodus (Latinsky = uzol)
a poskytuje informácie o tom, či sú lymfatické uzliny v blízkosti nádoru infikované nádorovými bunkami. - M. označuje neprítomnosť alebo prítomnosť Metastázy, - teda vzdialené sídliská a dcérske nádory v iných orgánoch.
| T1 | Nádor je obmedzený na črevnú výstelku (sliznicu) a susedné spojivové tkanivo (submukóza) |
| T2 | Okrem sliznice sú ovplyvnené aj svaly (muscularis) steny čreva. |
| T3 | Nádor prerástol do všetkých vrstiev črevnej steny. |
| T4 | Nádor sa rozšíril z čreva do susedných tkanív alebo orgánov. |
T1-4: T znamená nádor, čím väčšie číslo, tým viac sa rakovina rozšírila v črevnej stene alebo v okolitom tkanive.
| N0 | Susedné (regionálne) lymfatické uzliny sú bez nádorových buniek. |
| N1 | Jedna až tri lymfatické uzliny v blízkosti nádoru sú infikované rakovinovými bunkami. |
| N2 | Rakovinové bunky postihujú štyri alebo viac lymfatických uzlín v okolí. |
N0-2: N znamená nodus, latinsky: uzol. Pod tým sa rozumejú lymfatické uzliny, ktorých stav popisuje N.
| M0 | Nie sú žiadne vzdialené metastázy. |
| M1 | Existujú vzdialené metastázy v iných orgánoch alebo vo vzdialených lymfatických uzlinách. |
M0-1: M znamená metastázy. Tu sa myslia vzdialené metastázy, to znamená metastázy v iných, vzdialených orgánoch.
Údaje z klasifikácie TNM sumarizujú lekárov v jednotlivých štádiách ochorenia:
| Štadión (UICC) | T | M. | |
| I. etapa | T1, T2 | N0 | M0 |
| Etapa II | T3, T4 | N0 | M0 |
| Etapa III | každý T | N1; N2 | M0 |
| Etapa IV | každý T | každé N | M1 |
UICC etapy I až IV (UNion imedzinárodný contre le cancer (Medzinárodná asociácia proti rakovine)
Liečba karcinómu hrubého čreva (= rakovina horného čreva) a rakoviny konečníka (= rakovina konečníka) je odlišná.
Koncepcia terapie pre každého jednotlivého pacienta je založená na národnej „Pokyny S3 pre kolorektálny karcinóm“ Nemeckej onkologickej spoločnosti (aktuálna verzia 08/2014) a je určená chirurgmi, gastroenterológmi, onkológmi a radiačnými terapeutmi pri zohľadnení jednotlivých faktorov v rámci interdisciplinárnej konferencie o nádoroch (= rada TU).
Niektoré karcinómy hrubého čreva v počiatočnom štádiu (= T1 bez rizikových faktorov) už boli adekvátne liečené endoskopickým odstránením ako súčasť kolonoskopie. V týchto prípadoch sa diagnostika rakoviny zvyčajne vykonáva retrospektívne prostredníctvom histologického vyšetrenia endoskopicky odstráneného polypu hrubého čreva.
Okrem týchto počiatočných štádií je takmer vo všetkých prípadoch rakoviny hrubého čreva nevyhnutná operácia na odstránenie chorej časti čreva vrátane susedných lymfatických uzlín. Vo väčšine prípadov je operácia hlavným liečebným opatrením. V definovaných štádiách ochorenia je operácia doplnená chemoterapiou alebo chemoterapiou plus radiačnou terapiou.
Koncept liečby rakoviny hrubého čreva
| Štadión (UICC) | Predúprava | chirurgický zákrok | Následná starostlivosť |
| I. etapa | Nie je povinné | Jediný OP | Nie je povinné |
| Etapa II | Nie je povinné | OP | vo vybraných rizikových situáciách |
| Etapa III | Nie je povinné | OP | Chemoterapia počas 6 mesiacov |
| Etapa IV | Rozhodnutie Rady TU | Rozhodnutie Rady TU | - Chemoterapia počas 6 mesiacov po chirurgickom odstránení všetkých metastáz - Dlhodobá chemoterapia pre metastázy, ktoré sa nedajú chirurgicky odstrániť |
Koncept liečby rakoviny konečníka
| Štadión (UICC) | Predúprava | chirurgický zákrok | Následná starostlivosť |
| I. etapa | Nie je povinné | Jediný OP | Nie je povinné |
| Etapa II | Žiarenie a chemoterapia | OP | Chemoterapia počas 4 mesiacov |
| Etapa III | Žiarenie a chemoterapia | OP | Chemoterapia počas 4 mesiacov |
| Etapa IV | Rozhodnutie Rady TU | Rozhodnutie Rady TU | - Chemoterapia počas 6 mesiacov po chirurgickom odstránení všetkých metastáz - Dlhodobá chemoterapia pre metastázy, ktoré sa nedajú chirurgicky odstrániť |
Operatívna terapia
Operácia závisí od umiestnenia črevného nádoru, berúc do úvahy prísun krvi a lymfatických ciev:
- Na rakovinu hrubého čreva v pravostrannom hrubom čreve odstráni sa pravá polovica hrubého čreva (= pravá hemikolektómia), ak sa hrubé črevo nachádza na ľavej strane, odstráni sa ľavá polovica hrubého čreva (= ľavá hemikolektómia).
- Pri rakovine konečníka obvykle sa vykonáva predná rektálna resekcia (= predné odstránenie konečníka), v prípade veľmi hlboko uložených nádorov (4 - 6 cm nad zvieračom) je potrebné vykonať rektálnu exstirpáciu, aby sa nádor zahojil, čo má za následok vytvorenie trvalého umelého výstupu hrubého čreva (kolostómia).
V niektorých prípadoch rakoviny konečníka je dočasne vytvorený vývod z tenkého čreva (ileostómia) na ochranu anastomózy, ktorý je možné po niekoľkých mesiacoch posunúť späť.
Metastázová resekcia a miestne metódy ablatívnej terapie
Zvláštnosťou rakoviny hrubého čreva (v porovnaní s väčšinou ostatných typov rakoviny) je šanca na vyliečenie aj v pokročilom štádiu kolonizácie nádorov v pečeni a pľúcach. Dlhodobé prežitie je možné dosiahnuť, ak je možné chirurgicky odstrániť všetky vzdialené pečeň a pľúca. Štádium IV sa preto delí na pacientov s chirurgicky odstrániteľnými metastázami, ktorí majú šancu na vyliečenie, a na pacientov s chirurgicky neodstrániteľnými metastázami, u ktorých je cieľom liečby predĺženie života pri zachovaní kvality života.
Okrem chirurgického odstránenia je možné vo vybraných individuálnych prípadoch na liečbu metastáz v pečeni a pľúcach použiť aj špeciálne metódy regionálnej terapie. Medzi ne patrí napr R.adioffrekvenciaa(RFA), voliteľný iinterné R.adiotherapie (SIRT) a vysoko presné žiarenie (stereotaktické žiarenie).
Lieková terapia (chemoterapia)
Chemoterapia je dnes známejšia ako lieková nádorová terapia, pretože okrem klasických chemoterapeutických látok, ktoré pôsobia ako bunkové jedy, sa pri rakovine hrubého čreva používajú aj monoklonálne protilátky a inhibítory tyrozínkinázy. Nové lieky na rakovinu môžu konkrétne spomaliť rast nádoru (= cielená liečba nádorov).
V terapii nádorových liekov sa rozlišuje medzi
- neoadjuvantná chemoterapia,
ktoré je možné použiť ako predúpravu pred operáciou na zmenšenie veľkosti nádoru, - adjuvantná chemoterapia,
ktoré je možné použiť ako následnú liečbu po úplnom odstránení nádoru na usmrtenie neviditeľných zvyškov nádoru. Následná liečba sa zvyčajne vykonáva u mladších pacientov s kombinovanou chemoterapiou (FOLFOX4), u starších pacientov s jednoduchou chemoterapiou vo forme tabliet (kapecitabín). - paliatívna chemoterapia,
ktorá sa používa ako jediná terapia v štádiu IV pre metastázy, ktoré sa nedajú chirurgicky odstrániť, s dvoma cieľmi, a to predĺženie života a zachovanie kvality života.
Liečba metastáz, ktorá sa nedá chirurgicky odstrániť, je rozmanitejšia: na výber sú rôzne chemoterapeutické látky (= kapecitabín, 5-fluóruracil, irinotekan, oxaliplatina) a cielené lieky (= bevacizumab, cetuximab, panitumumab, regorafenib), ktoré možno použiť v rôznych kombináciách.
Lieky sa zvyčajne podávajú vo forme infúzie cez žilu alebo venózny portálny katéter a pôsobia po celom tele. Ako tablety sa užívajú iba kapecitabín a regorafenib.
rádioterapia
Použitie vysokoenergetických lúčov na liečbu nádorov sa nazýva radiačná terapia. Jeden využíva skutočnosť, že nádorové tkanivo je citlivejšie na žiarenie ako okolité normálne tkanivo. Liečivý účinok vyžaduje frakcionáciu (= rozdelenie celkovej dávky na jednotlivé časti) a vysokú celkovú dávku. Potrebná dávka 50 Gray pre rakovinu konečníka zodpovedá dávke 100 000 röntgenových snímok pľúc alebo 6 000 vypočítaných tomografov brušnej dutiny.
Štandardným postupom pre rakovinu konečníka v štádiu II a III je 6-týždňové ožarovanie v 25 až 28 jednotlivých sedeniach (frakciách) až do celkovej referenčnej dávky 50 Gy v kombinácii s chemoterapiou s 5-fluóruracilom alebo kapecitabínom, po ktorej nasleduje chirurgický zákrok po 4 - 6 týždňoch.
Krátkodobé ožarovanie 25 Gy v jednotlivých dávkach 5 Gy počas piatich po sebe nasledujúcich dní, po ktorom bezprostredne nasleduje operácia, sa používa menej často, pretože tento postup nezmenšuje veľkosť nádoru.
Pri rakovine konečníka radiačná terapia znižuje lokálne riziko relapsu v panve na jednu desatinu, a preto je nevyhnutnou súčasťou liečby. Oproti tomu rádioterapia nehrá pri rakovine hrubého čreva žiadnu úlohu.
Po ukončení liečby rakoviny hrubého čreva je potrebná štruktúrovaná následná starostlivosť podľa pevného harmonogramu. Odporúčania predstavujú minimálne požiadavky, od ktorých sa možno odchýliť, ak sa zvyšuje individuálne riziko. Na dobu 5 rokov sa odporúčajú ultrazvukové vyšetrenia, krvné testy na stanovenie nádorového markeru CEA, kolonoskopia a v prípade rakoviny konečníka röntgenové vyšetrenia v stanovených intervaloch.
Po absolvovaní päťročného sledovania sa odporúčajú preventívne kolonoskopie najmenej každých 5 rokov bez časového obmedzenia, pretože po prekonaní rakoviny hrubého čreva existuje celoživotné zvýšené riziko vzniku druhej rakoviny hrubého čreva.
c) a zodpovedný v zmysle tlačového zákona: Dr. med. Jens Kuhfahl