Impetigo contagiosa - príznaky, diagnostika, terapia, žltý zoznam

Impetigo contagiosa je povrchové, vysoko infekčné bakteriálne ochorenie kože. Je to jedna z najbežnejších kožných infekcií v detstve. Charakteristickými príznakmi sú vezikuly a zlatožlté kôrky, ktoré sa zvyčajne hoja bez zjazvenia.

Impetigo contagiosa: prehľad

Impetigo, Impetigo vulgaris, Impetigo contagiosa staphylogenes, Impetigo contagiosa streptogenes, handrový lišajník, melie, pľuzgiere, lišajník, hnis, lišajník, ťahaj, ťahaj, ťahaj rebrík, hnis

definícia

Impetigo contagiosa je najbežnejšia bakteriálna infekcia kože u detí. Hlavnými spúšťacími patogénmi sú Staphylococcus aureus (S. aureus) a beta-hemolytické streptokoky skupiny A.

Baktérie sa prenášajú hlavne náterovou infekciou. Vyskytujú sa zmiešané infekcie. Rozlišuje sa medzi príznakmi impetigo bullosa a nebulóznou formou. Pacienti majú typickú kliniku s vezikulami a pľuzgiermi, ktoré prasknú a vyschnú. Ostro ohraničené ohniská, ktoré sa na ňom tvoria, sú pokryté medovo žltými kôrkami - hlavným príznakom ochorenia. Lokality predilekcie sú ústa, nos a ruky. Vo väčšine prípadov sa diagnóza stanovuje klinicky na základe typického exantému. Z terapeutického hľadiska sú často dostatočné hygienické opatrenia a lokálne antiseptiká a antibiotiká. Ak sa ochorenie rozšíri na veľkú plochu, môže byť indikovaná systémová antibiotická liečba.

Epidemiológia

Impetigo contagiosa je pyodermia, ktorá sa vyskytuje na celom svete. Ročná incidencia je 20 prípadov na 1 000 ľudí v Európe. Väčšina infekcií sa vyskytuje v detstve, pretože choroba sa môže šíriť ako epidémia v komunálnych zariadeniach, ako sú škôlky a školy. Impetigo je možné aj vo všetkých ostatných vekových skupinách. Predisponovaní sú najmä pacienti s atopickým ekzémom. Vďaka mikrotraumám, ktoré sa vyskytujú pri škrabaní, môžu patogény veľmi ľahko preniknúť do hlbších vrstiev kože.

príčiny

Príčinnými patogénmi impetigo contagiosa sú staphylococcus aureus a - oveľa menej často - beta-hemolytické streptokoky skupiny A. Tam sú často zmiešané infekcie.

Staphylococcus aureus

S. aureus je grampozitívna, fakultatívne anaeróbna sférická baktéria, ktorá je jednou z najadaptabilnejších baktérií. Prvé rezistentné kmene sa objavili už v roku 1941, po zavedení penicilínovej terapie. Kolonizácia S. aureus je v populácii rozšírená. Baktéria sa nachádza hlavne na pokožke a slizniciach nosa, hrubého čreva a vagíny.

V priemere asi 15 - 20% ľudí nosí S. aureus natrvalo v prednej časti nosa; 50-70% je dočasne infikovaných. Iba asi 15 - 20% Európanov je nosovo bez S. aureus.

Skupina A beta-hemolytické streptokoky

Pri infekciách impetigo contagiosa beta-hemolytickými streptokokmi skupiny A sa vyskytuje hlavne druh Streptococcus pyogenes, najmä sérotypy 1, 4, 12 a 25.

Streptococcus pyogenes je grampozitívna baktéria tvoriaca reťazce, beta-hemolyzujúca a pyrolidonyl-arylamidáza-pozitívna baktéria. Aj keď rastie anaeróbne, je aerotolerantný. To znamená, že baktérie rastú v prítomnosti vzdušného kyslíka, ale bakteriálny metabolizmus to sám nepotrebuje. Streptococcus pyogenes sa vyskytuje prevažne v mikrobióme slizníc horných dýchacích ciest.

Upozornenie: V prípade streptokokových infekcií sa za sekundárne ochorenie musí považovať glomerulonefritída alebo impetigonefritída spôsobená streptokokmi (nefritogénnymi streptokokmi) nesúcimi povrchové antigény M.

Rizikové faktory

Medzi predisponujúce faktory patrí nesprávna osobná hygiena, ktorá je často spojená s nízkym sociálno-ekonomickým stavom, ako aj teplé a vlhké klimatické podmienky. Ďalšími rizikovými faktormi sú situácie alebo choroby s narušenou kožnou bariérou, napríklad trauma, atopický ekzém, svrab, ovčie kiahne a chronické dermatidy so svrbením.

Vďaka svojej jemnej pokožke a zvýšenej náchylnosti na mikroskopické lézie je pravdepodobnejšie, že sa u detí vyvinie impetigo contagiosa. Zvýšené riziko infekcie je aj u súrodencov a v komunálnych zariadeniach, ako sú škôlky alebo školy. Endemické ohniská sa vyskytujú znova a znova, najmä koncom leta.

prenos

Baktérie sa väčšinou prenášajú priamym kontaktom s infikovanými a/alebo chorými ľuďmi alebo nepriamo kontaminovanými predmetmi. Zvyčajne sa prenáša náterovou infekciou z kože na kožu. Infekcia kvapkami je možná, aj keď veľmi zriedka.

Patogenéza

Keď baktérie prekonajú kožnú bariéru, priľnú k cieľovým bunkám. Pomocou špecifických faktorov virulencie, ako je streptokináza, hyaluronidáza a proteín A, sa šíria do kože a tkanív.

V prípade stafylokokových infekcií sa uvoľňujú serínové proteázy exfoliatín A a B (exfoliatívne toxíny). Tieto štiepia desmosómový desmogleín I a následne vedú k subkorneálnej akantolýze. Počas rozpúšťania bunkovej siete keratinocytov sa v povrchovej pokožke vytvárajú makroskopické bubliny.

Príznaky

Pustulárne výkvety sa klasicky nachádzajú v oblasti úst a nosa, ako aj na chlpatej pokožke hlavy. Postihnuté môžu byť aj horné a dolné končatiny. Horúčka sa všeobecne nevyskytuje (s výnimkou hlbokých infekcií) a zdá sa, že deti nie sú zvlášť postihnuté. Niekedy sú krčné lymfatické uzliny opuchnuté. Vo väčšine prípadov sa lézie hoja bez jaziev a bez komplikácií, a to aj napriek pomalému hojeniu.

V závislosti na vzhľade sa rozlišuje nebulózne impetigo od bulóznej formy. Druhá z nich je k dispozícii ako variant s veľkými a malými bublinami. Vyššie uvedená klasifikácia špecifická pre patogény (forma s malými bublinami = streptogénne impetigo, forma s veľkými bublinami = stafylogénne impetigo) nie je klinicky opodstatnená a v súčasnosti sa považuje za zastaranú.

Nebulózne impetigo contagiosa

Napriek názvu nebulózne impetigo contagiosa sa toto tiež pôvodne začína vezikulami. Keď sa dieťa predloží do ordinácie lekára, zvyčajne už zmizlo. Medovo žlté až hnedasté kôrky na ostro ohraničenom, erytematóznom základe sú orientačné.

Nebulózna forma sa vyskytuje primárne alebo sekundárne pri už existujúcich kožných léziách (impetiginizácia), ako sú ekzémy, bodnutia hmyzom, infekcie herpes simplex alebo ovčie kiahne.

Impetigo contagiosa s malými bublinami

Impetigo contagiosa s malými bublinami sa vyskytuje prevažne periorálne, perinazálne a cervikálne, ako aj na hlave a rukách. Kypré, malé, relatívne tenkostenné subkorneálne pustuly sú naplnené žlto-hnilobným sekrétom a obklopené erytematóznym okrajom. Blistre s tenkou pokožkou sú citlivé a rýchlo sa pretrhnú. Po prasknutí nastupuje silný výpotok, ktorý po zaschnutí vedie k charakteristickej medovožltej kôre na klenutých, erozívnych ohniskách. Lézie môžu byť jednoduché alebo viacnásobné; nie zriedka súkvetia splývajú.

Impetigo contagiosa veľkého močového mechúra

Impetigo contagiosa s veľkými bublinami je väčšinou lokalizované na tvári a nekrytých častiach tela. Začína to ochabnutými intraepidermálnymi pľuzgiermi veľkosti 1 až 2 cm. Tieto sa spočiatku plnia čírou tekutinou. To neskôr zakalí bielošedú a potom krémovo-hnisavú. Po rozbití stropu močového mechúra sú viditeľné začervenané a erodované oblasti. Erozie lesknú vlhko a pripomínajú laky. Stádo sa často rozširuje odstredivo a je opatrené červenkastou okrajovou hrebenatkou (škálovitá škála). Vylievaná tekutina pri postupe vytvára medovo sfarbené krusty, ktoré sú však menej výrazné ako vo forme malých bubliniek. Pacienti niekedy pocítia výrazné svrbenie, najmä ak sú veľmi natiahnutí.

Jaskyňa: U novorodencov a dojčiat môže byť impetigo contagiosa s veľkými plochami a pľuzgiermi život ohrozujúce kvôli nedostatočnej funkcii dermálnej bariéry a neúplnej imunitnej obrane.

Diferenciálne diagnózy

Všeobecne charakteristické medovo žlté kôrky vedú k správnej diagnóze. Nemali by však chýbať diferenciálne diagnostické úvahy.

Hlavné diferenciálne diagnózy nebulóznej impetigo contagiosa sú:

Kontaktná dermatitída (často je možné určiť spúšťač)
Tinea corporis (folikulitída a extrémne zápalové, niekedy hnisavé topiace sa plaky)
Infekcie herpes simplex (namiesto jednotlivých ložísk zoskupené vezikuly na červenom pozadí bez typického polycyklického okraja)
Seboroický ekzém (často sprevádzaný žltým odlupovaním)

Dôležité diferenciálne diagnózy bulózneho impetiga sú:

Dedičná epidermolýza (pľuzgiere, zvyčajne len po miernom mechanickom namáhaní)
Porfyrie (často známe z anamnestických, výrazné sprievodné príznaky)
Erythema exudativum multiforme (anamnéza: často dva týždne po infekcii, lézie v tvare terča)
bulózne reakcie na uštipnutie hmyzom (pľuzgiere po počiatočnej urtikariálnej reakcii, primárne bez hromadenia hnisu)
Pemphigus vulgaris (u detí zriedkavé, typické medovo-žlté kôrky impetiga chýbajú)
Bulózny pemfigoid (najmä u starších ľudí> 60 rokov, najlepšie v oblasti kmeňa, ako aj v ohybných a intertriginóznych oblastiach postihnutého tela)

Diagnóza

Diagnóza sa zvyčajne stanoví klinicky na základe typického morfologického vzhľadu. Podľa závažnosti ochorenia nasleduje mikrobiologická kultivácia a antibiogram.

laboratórium

Na vyšetrenie obsahu vezikúl sú vhodné tampóny z patologicky zmenených oblastí kože. Materiál na rozmazanie je zafixovaný teplom a zafarbený podľa Grama. Mikroskopicky sa dajú odlíšiť grampozitívne streptokoky tvoriace reťazce od klastrových stafylokokov.

Detekcia patogénov prostredníctvom kultúr je možná, ale prakticky zohráva úlohu iba v prípade rozsiahlych nálezov. Kultivácia sa všeobecne uskutočňuje na krvnom agare. V prípade streptokokovej infekcie sú viditeľné malé, väčšinou bezfarebné kolónie po 24 až 48 hodinách inkubácie. Pri infikovaní stafylokokmi sa nachádzajú stredne veľké, žltkasté, niekedy belavé kolónie. Okrem makro- a mikromorfologických charakteristík je možné patogény identifikovať biochemicky pomocou farebných sérií (systém Api-Staph alebo Api-20-Strep) a/alebo pomocou latexových aglutinačných testov.

Ak existuje vysoká prevalencia kmeňov Streptococcus pyogenes alebo S. aureus rezistentných na makrolidy alebo ak existuje podozrenie na S. aureus rezistentný na meticilín (MRSA), odporúča sa izolácia a test citlivosti patogénu.

terapia

V prípade impetigo contagiosa na malých plochách sa odporúča iba lokálna liečba, najlepšie antiseptikom alebo antibiotikom vo forme gélu. Existuje však len veľmi málo prípravkov, ktoré sú dostupné vo forme vhodnej na impetigo. Ak je svrbenie výrazné, môžu sa podať aj perorálne antihistaminiká, ako je klemastín a dimetindén.

Niekedy môže byť potrebná systémová antibiotická liečba.

Po zásade po impetigo contagiosa musí nasledovať dôkladná osobná hygiena. Oblečenie a posteľná bielizeň by sa mali čistiť pri teplote najmenej 60 ° C. Aby ste sa vyhli poškriabaniu výkvetov, pomôžu vám skrátené nechty na rukách alebo ľahké bavlnené rukavice. To tiež zabraňuje šíreniu stáda a šíreniu patogénu.

Lokálna liečba

Odporúčanými účinnými látkami na lokálnu antiseptickú liečbu sú polyhexanid, polyvidon, oktenidín a chlórhexidín. Vytekajúce lézie je možné liečiť antiseptickými obkladmi, roztokmi alebo čiastočnými kúpeľmi. V prípade nepoddajných kôr môže niekedy pomôcť vlhká masť (asi 3–5% salicylová vazelína). Dezinfekčné syndety sú vhodné na všeobecné čistenie pleti.

Vhodné topické antibiotiká by mali obsahovať kyselinu fusidovú. Retapamulín sa v jednotlivých prípadoch osvedčil aj klinicky - v súčasnosti sú však pre tento liek k dispozícii iba obmedzené štúdie.

Lokálne použitie mupirocínu - hoci je selektívne účinné proti stafylokokom a streptokokom - sa pri nekomplikovaných ochoreniach neodporúča. Táto účinná látka by mala byť vyhradená na indikáciu problémov, ako je rehabilitácia nazálnej kolonizácie S. aureus alebo eradikačná terapia u pacientov pozitívnych na MRSA.

Systémová antibiotická liečba

Systémová antibiotická liečba je špecificky indikovaná v nasledujúcich situáciách:

hlboké a rozsiahle impetigo contagiosa s viacerými ohniskami
diseminovaná infekcia, ktorá uspokojivo nereaguje na lokálnu liečbu
výrazné všeobecné príznaky ako horúčka a/alebo lymfadenopatia
Zmiešaná infekcia S. aureus a Streptococcus pyogenes
rýchle opakovanie po úspešnej lokálnej liečbe

Pri použití systémových antibiotík je potrebné dodržiavať citlivosť hlavnej vyvolávajúcej baktérie S. aureus. Lieky voľby sú perorálne cefalosporíny (najmä cefalexín) a kombinácia amoxicilínu plus kyseliny klavulanovej. Pri podozrení na alergiu na penicilín je alternatívou liečba klindamycínom alebo makrolidmi.

Ak sa zistia hemolytické streptokoky, je prvou liečbou perorálny fenoxymetylpenicilín (penicilín V). Pretože to spoľahlivo neznižuje riziko možnej post streptokokovej infekcie, odporúča sa skontrolovať stav moču počas choroby a asi dva až štyri týždne po nej.

Ak existuje podozrenie na MRSA (najmä MRSA získaná v komunite [cMRSA]), možno ho podávať trimetoprim/sulfametoxazol (kotrimoxazol), kým nie je k dispozícii antibiogram. Ošetrenie sa potom musí upraviť podľa skúšky odolnosti. Ďalej je potrebné dodržiavať príslušné odporúčania pre dekolonizáciu MRSA.

predpoveď

Infekcia Impetigo contagiosa zvyčajne zostáva povrchná. Patogény iba veľmi zriedka prenikajú do hlbších vrstiev tkanív. Ak sa dodržia terapeutické odporúčania, ochorenie sa zvyčajne zahojí bez následkov a jaziev.

Post streptokokovú glomerulonefritídu možno očakávať u asi 5% pacientov po streptokokovej infekcii. To sa tiež dôsledne lieči bez komplikácií.

profylaxia

Pravidelné umývanie rúk a dôkladná osobná hygiena môžu pomôcť zabrániť impetigo contagiosa. Neexistujú však žiadne bezpečné preventívne opatrenia, ako je očkovanie.

Rady

Impetigo contagiosa v komunálnych zariadeniach

Podľa § 34 IfSG ľudia infikovaní impetigo contagiosa alebo osoby, ktoré sú z neho podozrivé, nesmú vykonávať pedagogické, výchovné, ošetrovateľské, dozorné alebo iné činnosti v komunálnych zariadeniach, kde je kontakt s opatrovanými. Tento zákaz platí dovtedy, kým lekár nevylúči šírenie choroby.

Rovnako osoby, o ktoré sa starajú v komunálnych zariadeniach s infekciou impetigo, sa musia držať ďalej od miestností a zariadení, ako aj od udalostí v komunálnom zariadení. Opätovný príjem do komunitných zariadení je možný po 24 hodinách s antibiotickou liečbou a bez príznakov. Napriek začatej liečbe a pretrvávajúcim príznakom, ako je horúčka, silný pocit choroby a hnilobné kožné zmeny, musíte počkať, kým ustúpia. Na opätovné začlenenie sa nevyžaduje písomné lekárske potvrdenie.

Bez vhodnej antibiotickej terapie môžu pacienti (najmä malé deti) vylučovať patogény počas niekoľkých týždňov až mesiacov. Ak neexistuje antibiotická liečba, odporúča sa opätovné prijatie najskôr dva týždne po objavení sa symptomatického ochorenia.

Opatrenia pre ľudí v potravinárskych spoločnostiach

Podľa § 42 IfSG nesmú pracovať alebo pracovať ľudia chorí na infikované rany alebo kožné choroby (vrátane impetigo contagiosa), u ktorých existuje možnosť, že sa ich patogény prenesú do potravy a budú sa cez ne prenášať ďalej:

pri výrobe, ošetrovaní alebo uvádzaní určitých potravín (uvedených v § 42 ods. 2 IfSG) na trh, ak s nimi prichádzajú do styku, alebo
ak pracujú v kuchyniach reštaurácií a iných zariadení so spoločným stravovaním alebo pre neho

Oznamovacia povinnosť podľa IfSG

Podľa § 34 ods. 6 IfSG musí vedenie komunálnych zariadení bezodkladne upovedomiť zodpovedné zdravotnícke oddelenie, ak sú ľudia starajúci sa o nich alebo sa o nich starajú, chorí na impetigo contagiosa alebo sú z neho podozriví.