Informovaný pacient
1 Informovaná výživa pacienta pri zápalovom ochorení čriev
2 Vydavateľ FALK FOUNDATION e.v. Leinenweberstr. 5 Postfach Freiburg Germany Fax: 0761/Falk Foundation e.v. Všetky práva vyhradené. 28. vydanie 2007
3 Informovaná výživa pacienta pri zápalovom ochorení čriev
4 Redakcia praktickej dietetiky S.-D. Müller-Nothmann dietológ/diabetologický poradca DDG Viktoriastraße Aachen
5 Informovaný pacient Obsah 1. Úvod Úlohy tráviaceho traktu Výživa pri Crohnovej chorobe a ulceróznej kolitíde Výživa pri akútnych zápalových vzplanutiach Výživa pitím a sondou Parenterálna výživa Aké dlhé musí byť parenterálne alebo enterálne stravovanie? Diéta po zápalovej epizóde Diéta/výživové poradenstvo Výživa v bezpríznakových intervaloch Sprievodné príznaky a choroby Ovplyvňujúce faktory potravín a výživových látok Probiotiká Zhrnutie Príloha
6 Anatómia tráviacich orgánov Pažerák Pečeň Žlčník Žalúdok Pankreas Tenké črevo Cecum Výživa hrubého čreva Anatómia tenkého a hrubého čreva Žalúdok Duodenum Priečne črevo Vzostupne Tlusté črevo Lakte črevo S príveskom Venomusitída Zostupné hrubé črevo Sigma hrubé črevo alebo konečník Ľudské orgány
8 Bolo by nesprávne tvrdiť, že strava nie je dôležitá pre pacientov so zápalovým ochorením čriev a že neexistujú žiadne pravidlá. Pravidlá sú pre každého pacienta odlišné. Chronické zápalové ochorenie čriev: Etiológia Infekčné faktory Vírusy, baktérie, huby Genetické faktory Familiárna akumulácia, dvojčatá pravdepodobnejšie u M. C. Diétne faktory Cukor, proteín Ulcerózna kolitída Crohnova choroba Vírusy: Herpes osýpky Baktérie: kmene E. coli M. paratbc? Ulcerózna kolitída Crohnova choroba? Dysregulácia imunitného systému Autoimunitný proces Psychologické faktory Zdá sa, že v kontexte multifaktoriálnych spúšťačov chronického zápalového ochorenia čriev zohráva určitú úlohu aj strava. 2. Úlohy tráviaceho traktu Úlohou tráviacich orgánov je meniť látky obsiahnuté v potrave (živiny a účinné látky) tak, aby ich telo mohlo vstrebávať a využívať. Živiny Obsah energie Aktívne látky Bielkoviny (bielkoviny) 4 kcal na gram Vitamíny Tuk 9 kcal na gram Minerály Sacharidy 4 kcal na gram vody Jeden gram alkoholu (ani výživná látka, ani účinná látka) dodáva telu 7 kcal (kilokalórií). 6.
12 Schéma postihnutia Crohnovej choroby pažerák, žalúdok, dvanástnik 3 5% tenké črevo a hrubé črevo 45% postihnutie konečníka% iba tenké črevo% iba hrubé črevo 30% anorektálne ochorenia análne fistuly análne trhliny abscesy% ulcerózna kolitída postihnutý vzor celkový (pan) kolitída% ľavostranná kolitída 30 40% (ileitída so spätným výplachom) ) (Veľmi zriedkavé) Proktitída% Vzor a frekvencia účasti na ulceróznej kolitíde a Crohnovej chorobe 10
13 Informovaný pacient V týchto črevných sekciách nedochádza k zmene ani absorpcii živín alebo účinných látok. Šírenie zápalu vo vrstvách steny čreva krvavá, hlienová hnačka ulcerózna kolitída hlienová hnačka tvorba fistúl/abscesov Crohnova choroba 11
15 Informovaný pacient Vláknina zo stravy sa nemôže rozkladať v ľudskom zažívacom trakte a neabsorbuje sa. V hrubom čreve sa vláknina rozkladá črevnou flórou. Produkuje sa oxid uhličitý (a ďalšie plyny, ktoré môžu spôsobovať bolesti brucha, plynatosť a plyny) a mastné kyseliny s krátkym reťazcom. Hrubé črevo je rozdelené na rôzne časti a do konečníka (konečníka) prúdi cez konečník (konečník má rezervoárovú funkciu, uchováva stolicu). Počiatočné príznaky u 392 pacientov so zápalovým ochorením čriev Crohnova choroba Ulcerózna kolitída 279 pacientov 113 pacientov Hnačka 89,5% 96,4% Kontaminácia krvi 27,3% 89,3% Bolesť 86,9% 81,3% Všeobecná nevoľnosť 81 7% 40, 2% úbytok hmotnosti 59,6% 38,4% bolesti kĺbov 29,2% 27,7% horúčka 24,7% 20,5% zmeny kože 14,2% 15,2% nechutenstvo 18,7% 11,6% očné choroby 3, 8% 7,1% nevoľnosť 28,1% 6,3% zvracanie 20,2% 4,5% abscesy 25,8% 3,6% fistuly 39,3% 3,6% 13
16 3. Strava pri Crohnovej chorobe a ulceróznej kolitíde Príčiny Crohnovej choroby a ulceróznej kolitídy nie sú doteraz známe. Choroby nesúvisia so stravou. U obidvoch chorôb možno určiť nutričné faktory (zásadné a súvisiace s pacientom), ktoré majú vplyv na pôvod choroby, jej vývoj, priebeh choroby, frekvenciu a závažnosť akútnych vzplanutí choroby. Napriek rôznym štúdiám sa zatiaľ nezistila žiadna príčina vzniku chronického zápalového ochorenia čriev. Je isté, že dispozícia zohráva úlohu. Môžu sa viniť aj infekcie (baktériami alebo vírusmi), stravovacie návyky a prehnaná reakcia imunitného systému. Zápalová aktivita choroby Straty príjmu potravy Trávenie Nutričný stav Vzťah medzi zápalovou aktivitou a nutričným stavom. U mnohých pacientov je nedostatočný nutričný stav (kachexia = podvýživa/podváha)% všetkých pacientov s chronickými poruchami
17 Informovaný pacient so zápalovým ochorením čriev, najmä pacienti s Crohnovou chorobou, má podváhu% všetkých pacientov trpiacich anémiou. Podvýživu je potrebné kompenzovať upravenou stravou alebo náhradou vitamínov, minerálov, bielkovín a energie. Pacienti s IBD by nemali mať podváhu ani podvýživu, pretože takýto stav znižuje imunitný systém a robí črevo náchylným na vzplanutie. Frekvencia porúch výživy pri zápalových ochoreniach čriev Crohnova choroba Ulcerózna kolitída Podváha 70 %% Intolerancia laktózy %% Hypoalbuminémia% 0 10% Anémia %% Nedostatok kyseliny listovej% 5 20% B 12 Nedostatok% 8 30% Nedostatok železa %% Osteopatie 24 39% 0 15% Základné látky 2 5% 0 2% syndróm nedostatku mastných kyselín nedostatok vápnika% 0 46% nedostatok horčíka 30 68% 2 55% nedostatok zinku %% Príčiny nedostatkov sú okrem iného nedostatočný príjem potravy. Mnoho pacientov sa bojí jesť. Konajú podľa zásady Predtým, ako niečo zjem, radšej nejem nič! a preto jesť príliš málo. Iní trpia rôznymi potravinovými intoleranciami a jedia málo jedla (jednostranné jedlo 15
19 Rybár informovaného pacienta. Rastlinné potraviny majú zvyčajne nízky obsah zinku a v mnohých prípadoch dokonca bránia vstrebávaniu zinku. Príčiny narušenia stavu výživy pri Crohnovej chorobe Straty spojené s poruchou funkcie obličiek znížené vstrebávanie gest KH porucha trávenia tuková porucha +++ (+) nedostatok bielkovín nedostatok vápniku nedostatok horčíka nedostatok zinku nedostatok kyseliny listovej nedostatok vitamínu B 12 nedostatok vitamínu A nedostatok vitamínu D vitamín -K-nedostatok spôsobuje poruchy nutričného stavu pri ulceróznej kolitíde mal- zhoršené straty znížená absorpcia gestácie prísun sacharidov zlé trávenie tukové poruchy trávenia (+) nedostatok bielkovín nedostatok vápnika nedostatok horčíka nedostatok kyseliny listovej + ++ nedostatok vitamínu B 12 + nedostatok železa
20 Komplikácie mimo gastrointestinálneho traktu pri zápalových ochoreniach čriev Komplikácie MC UK Príznaky Nedostatok vitamínov + osteomalácia, svalová atrofia, šeroslepota, strata sluchu vo vnútornom uchu, poruchy chuti, hyperkeratóza, anémia, nedostatok minerálov + anémia, osteomalácia, poruchy rastu, zhoršené hojenie rán, nedostatok oligospermie + proteín, proteín Hyperoxalúria, + + obličkové kamene strata vody nedostatok žlčových kyselín + žlčové kamene strata krvi + anémia MC = Crohnova choroba, CU = ulcerózna kolitída Zinok je druhým najbežnejším stopovým prvkom v ľudskom tele. Zinok má v oblasti imunitnej obrany a kontroly zápalov rôzne úlohy. Nedostatok zinku je častý u pacientov s tvorbou fistúl. Pri Crohnovej chorobe sa zinok v dôsledku zápalu vstrebáva iba nedostatočne. Často je vylučovanie zinku stolicou nad normu. Ak je nedostatok zinku, mali by sa podávať doplnky zinku. 18
24 úprav napr. B. tekuté potraviny s vysokým obsahom vlákniny alebo vysokomolekulárne potraviny s obsahom MCT tukov. Vysokomolekulárne tekuté potraviny sa niekedy označujú ako výživovo definované potraviny. Príklady: Biosorb Drink Zaistite, aby energia proteínu fresubínu Abbott NAPÍNAJTE Nutrodrip Standard Osmolite Abbott Salvimulsin 5.2 Nízkomolekulárne tekuté jedlá: Živiny sú vopred rozdelené. Tieto potraviny sa preto vstrebávajú ľahšie a rýchlejšie ako vysokomolekulárne potraviny. Jedlo je vyvážené, pokrýva potreby a neobsahuje vlákninu. Zloženie nízkomolekulárnej tekutej potravy sa blíži zloženiu stravy astronauta. Kvapalné potraviny s nízkou molekulovou hmotnosťou sa niekedy označujú ako chemicky definované potraviny. Príklady: Nutricomp Peptid Peptisorb ProvideXtra DRINK Survimed OPD 22
27 Informovaný pacient Crohnova choroba Diétna terapia v porovnaní s prednizolónom Miera remisie [%] Polymérová enterálna strava Celková parenterálna výživa Periférna parenterálna strava Elementálna enterálna strava 0 Greenberg et al. Giaffer a kol. Park a kol. Rigaud a kol. Fernández- (1988) (1990) (1991) (1991) Bañares a kol. (1994) Terapia prednizolónom pri akútnej epizóde Crohnovej choroby Enterálna výživa a/alebo remisia prednizolónu 100 [%] elementárna strava prednizolón elementárna strava + prednizolón Teahon et al. (1990) V niektorých štúdiách je enterálna výživa z hľadiska účinnosti pravdepodobne lepšia ako parenterálna výživa. Jeho účinnosť je v rozmedzí prednizolónovej terapie, pričom sa zdá byť rozumnejšie doplniť liekovú terapiu enterálnou výživou a nepoužívať jednotlivé opatrenia osobitne. 25
32 1 liter 9. Pokyny týkajúce sa stravovania/výživy Odporúčané stravovacie návyky je potrebné konzultovať s odborníkom na výživu. Je dôležité, aby všetci postihnutí pacienti dostali individuálne rady od odborníka na výživu. Diéta by sa mala budovať v úzkej koordinácii medzi diétnou kuchyňou, lekárom, pacientom a odborníkom na výživu. Odborník na výživu by mal byť k dispozícii aj počas následnej starostlivosti a prípadne s pacientom diskutovať o pravidelnej strave. Môže s nimi prechádzať výživové protokoly, obsah energie, živín a účinných látok, aby bolo možné s lekárom konzultovať ďalšie recepty na vitamíny, minerály alebo výživu! Nemocnica by mala byť schopná poskytnúť kolitídu a Crohnovým pacientom celé jedlo, ak nie sú akútne príznaky zápalu. Postihnutí by mali mať možnosť pripraviť si vlastné jedlo po konzultácii s lekárom a odborníkom na výživu! Zápalové ochorenia čriev a diéta MLIEKO Margarín ? Cukorové kravské mlieko? Ulcerózna kolitída Crohnova choroba Tuky Nízkotučné vlákno Nevyskúšané odkazy 30.
34 výživový trojuholník VFED e.v. (Združenie VFED pre výživu a dietetiku e.v.) Vyberte si správne Vedome jesť a piť striedmo každý deň najviac 1 2 dávky s nízkym obsahom tuku najmenej 3 dávky najmenej 4 dávky denne najmenej 2 litre miernej soli G 32
35 Informovaný pacient menej striedmo najviac 1 2 nízkotučné dávky najmenej 3 porcie výdatnejšie nápoje VFED e. V. 33
36 Normálna hmotnosť v kilogramoch podľa Broca: výška v centimetroch mínus 100. Príklad: výška 176 cm. 176 mínus 100 = 76. Normálna hmotnosť zodpovedá 76 kilogramom. Hmotnosť by nemala byť nižšia ako o 20%. Bohužiaľ, index Broca určuje normálnu váhu, ktorá je pre malých a veľkých ľudí príliš nízka alebo príliš vysoká. Brocaindex preto nie je vhodný pre ľudí, ktorí majú viac ako 190 cm a menej ako 160 cm. Brocov index poskytuje dobrý východiskový bod pre hodnotenie telesnej hmotnosti. Ďalším spôsobom hodnotenia telesnej hmotnosti je takzvaný index telesnej hmotnosti (BMI, body mass index). Výpočet: telesná hmotnosť v kilogramoch = hodnota BMI dĺžka tela v metroch 2 Hodnota BMI by nemala byť pod 18 a nad 25. Dôležitosť telesnej hmotnosti Index telesnej hmotnosti (index telesnej hmotnosti = BMI) kg KG BMI výška cm BMI = telesná hmotnosť v kg (dĺžka tela vm) 2 rozsahy BMI: do 18 rokov: odporúčaný prírastok podváhy 18 25: normálna hmotnosť 26 30: Mierna nadváha Odporúča sa chudnutie, ak je pacient chorý nad 30 rokov: Potrebné chudnutie 34.
37 Informovaný pacient 10.2 Energetická potreba Každý má svoju individuálnu energetickú potrebu. Medzi inými aj energetická náročnosť. v závislosti od veku, pohlavia, aktivity, výšky a hmotnosti. Pri zápale sa zvyšuje potreba energie. Energetické požiadavky pacientov s Crohnovou a kolitídou možno ľahko vypočítať pomocou nasledujúceho vzorca. Telesná hmotnosť v kilogramoch vynásobená 38 (v bezpríznakovom intervale s normálnou hmotnosťou) vynásobená 45 (v akútnom zápalovom vzplanutí s podváhou alebo v bezpríznakovom intervale s podváhou) = energetická potreba za deň v kilokalóriách (viac ako energetická potreba). Pri požadovanom prírastku hmotnosti 4 kilogramy je potrebné spotrebovať ďalšie kilokalórie (4-krát 7000 = 28000). Pri energetickej náročnosti 2 000 kilokalórií a dodávke energie 2 560 kilokalórií existuje ďalšia dodávka energie 560 kilokalórií (2 560 mínus 2 000 = 560). Prírastok hmotnosti 4 kilogramy by teda trval 50 dní (560 krát 50 = delené 7000 = 4). 35
38 možností energetického obohatenia by sa malo individuálne prediskutovať s lekárom a odborníkom na výživu. Pitie jedla je dobrá voľba. Existuje dostatok dôkazov o tom, že strava s nízkym obsahom cukrov, vlákniny, kalorií a bielkovín má pozitívne účinky. Energetická náročnosť Skupiny ľudí mužské ženy dojčatá 0 4 mesiace 550 kcal 4 12 mesiacov 800 kcal deti 1 4 roky 1300 kcal 4 7 rokov 1800 kcal 7 10 rokov 2000 kcal rokov 2300 kcal 2200 kcal rokov 2500 kcal 2300 kcal dospievajúci rokov 3000 kcal 2400 kcal dospelí rokov 2600 kcal 2200 kcal rokov 2400 kcal 2000 kcal rokov 2200 kcal 1800 kcal seniori nad 65 rokov 1900 kcal 1700 kcal tehotné ženy kcal od 4. mesiaca Dojčenie kcal Príplatok CED: 10 20% Informácie sa týkajú ľahkých pracovníkov. Pacienti s kolitídou a Crohnovou chorobou, ktorí nemajú normálnu hmotnosť, by si mali pridať energetický doplnok vo výške 10 až 20%. Pre stredne ťažkých a ťažkých robotníkov platia tieto príplatky: Strední pracovníci: kcal, veľkí pracovníci: kcal. 36
39 Informovaný pacient 10.3 Pacienti so zápalovým ochorením čriev potrebujú viac bielkovín Pacienti so zápalovým ochorením čriev by mali zjesť okolo 1 2 gramov bielkovín na kilogram telesnej hmotnosti (okolo 75 gramov pri 62 kilogramoch). To sa dá ľahko dosiahnuť bežnou stravou. Vegetariáni môžu mať problémy s dodržiavaním požiadaviek na bielkoviny a mali by sa podrobne porozprávať o svojej strave s odborníkom na výživu. Potraviny bohaté na bielkoviny: Mäso (20 - 25 gramov bielkovín na 100 gramov mäsa) Ryby (20 - 28 gramov bielkovín na 100 gramov rýb) Hydina (22 - 28 gramov bielkovín na 100 gramov hydiny) Vajcia (1 vajce poskytuje asi 7 gramov bielkovín) Mlieko a mliečne výrobky (1 pohár mlieka poskytuje asi 5 gramov bielkovín, 1 pohár jogurtu poskytuje asi 5 gramov bielkovín, 1 plátok syra medzi gramami bielkovín) Tofu (sójový tvaroh; 100 g obsahuje 7 gramov bielkovín) Obsah bielkovín v potravinách je možné určiť pomocou výživových tabuliek pri zápalových ochoreniach čriev Existujú dôkazy o výživových vplyvoch pri Crohnovej chorobe a ulceróznej kolitíde. Strava pacientov s ulceróznou kolitídou (pred nástupom ochorenia a po diagnostikovaní ochorenia) sa líši (štatisticky zohľadnená) 37
42 Potravinový denník Potravinové sťažnosti/pripomienky 40