Kardiovaskulárny manuál - PDF na stiahnutie zadarmo
Kardiovaskulárny manuál, 5. vydanie, 2017 Endoteliálna dysfunkcia Zápal Oxidácia Nestabilita plakov a trombus Podľa: Libby P. Circulation 2001; 104: 365 372; Ross R. N Engl J Med 1999; 340: 115 126. Služba kantonálnej nemocnice St.Gallen Redaktor: Prof. Dr. Hans Rickli, hlavný lekár, Klinika pre kardiológiu, Kantonálna nemocnica St.Gallen S pomocou Dr. Gudrun Haager, kantonálna nemocnica St.Gallen
Klinika reumatológie, KSSG Tel.071 494 11 32 PD Dr. Thomas Neumann, hlavný lekár mbf [email protected] Cievne centrum vo východnom Švajčiarsku Tel. 071 494 11 32 Dr. Ulf Benecke Prednosta kliniky angiologie [email protected] Prof. Dr. Florian Dick primár cievnej chirurgie [email protected] PD Dr. Regula von Allmen zástupkyňa vedúceho lekára [email protected] Cievna chirurgia Dr. Lukas Hechelhammer vedúci intervenčnej rádiológie [email protected] Centrum pre laboratórnu medicínu, KSSG tel. 071 494 39 02 prof. Dr. Wolfgang Korte, hlavný lekár [email protected] Prof. Dr. DR. h.c. Walter Riesen emeritný vedúci ústavu [email protected] Dr. Thomas Lehmann hlavný lekár [email protected] Dr. Lukas Graf Vedúci oddelenia Core Lab [email protected] REA 2000, KSSG Tel. 071 272 66 77 Wolfram Schuhwerk Vedúci oddelenia [email protected] Centrálne pohotovostné oddelenie, KSSG Tel. 071 494 36 07 Dr. Robert Sieber hlavný lekár [email protected] Dr. Dieter von Ow zástupca vedúceho lekára [email protected] 6 7
Terapeutické pokyny glukóza nalačno nastavenie kapilárnej plazmy dobré nastavenie 5,0 7,0 mmol/l prijateľné 4,0 5,0 mmol/l alebo 7,0 8,0 mmol/l nastavenie neuspokojivé ** úprava liečby nevyhnutná 8,0 mmol/l glukóza po jedle (2 hodiny po 40 a 1 kv rizikový faktor triglyceridy 70 rokov) alebo krátka dĺžka života (12 rokov) a sklon k hypoglykémii: HbA1c okolo 7% *** Hodnota HbA1c> 8% všeobecne naznačuje potrebu konať a naznačuje začatie liečby alebo zmenu liečby. Prof. Dr. Michael Brändle 36 37
Tiazidy (> 25 mg/deň) TG cyklosporín LDL-C estrogény TG sirolimus, everolimus Chol, TG tamoxifén, klomifén TG olanzapín TG androgény, anabolické steroidy inhibítory proteázy HDL-C Chol, TG, HDL-C izotretinoín Chol, TG.: Časté hyper-/dyslipidémie vyvolané drogami Rodinná anamnéza (maximálne 2 body) Príbuzný prvého stupňa so skorou ICHS (M 95. percentil (závislý od veku a pohlavia, CH)
Predoperačné vyšetrenie pred nekardiálnymi operáciami Cieľ: znížiť peroperačné srdcové komplikácie a zlepšiť dlhodobú prognózu pacienta. Stanovenie objasňovacej stratégie na základe rizika zásahu, fyzickej výkonnosti a prítomnosti ukazovateľov klinického rizika. Proces hodnotenia: Najskôr vylúčte akútne alebo nestabilné ochorenie srdca (tab. 1), berúc do úvahy nedávno vykonané koronárne zákroky (môže si vynútiť odklad voliteľného zákroku, tab. 2). Núdzové operácie krátko po koronárnej dilatácii so zavedením stentu zahŕňajú veľmi vysoké perioperačné riziko a vyžadujú si intenzívnu interdisciplinárnu starostlivosť chirurgov, anestéziológov, kardiológov a lekárov intenzívnej starostlivosti. Nestabilné koronárne syndrómy/akútne koronárne syndrómy Nestabilná angina pectoris, výrazná angina pectoris (CCS III alebo IV), akútny infarkt myokardu (1 týždeň Chronic CHD Bare Metal Stent (BMS)> 4 až 6 týždňov Chronic CHD Drug Eluting Elimation Stent (DES)> 6 (až 12 ) Mesiace akútneho koronárneho syndrómu (ACS) Každá liečebná modalita 12 mesiacov Tabuľka 2: Postup u pacientov po PCI 76 77
áno vysoká Akútna/nestabilná choroba srdca? bez PTCA/PCI pred 5%) Otvorená vaskulárna chirurgia brušnej aorty a dolných končatín, rozsiahle zákroky v brušnej dutine (zákroky na pečeni, pankrease, pažeráku, cystektómii), rozsiahle zákroky v hrudnej dutine (pneumonektómia) Operácie so stredným rizikom srdca ( 1 5%) Malé a stredné operácie v brušnej alebo hrudnej dutine, veľké ortopedické operácie, veľké operácie na krku alebo krku, endovaskulárne intervencie, intervencie na karotidách (symptomatickí pacienti). Operácie s nízkym srdcovým rizikom (10 výkon. ZLÝ MERNÝ DOBRÝ Invazívne hodnotenie. Operácia farmakoterapie Tabuľka 4: Posúdenie schopnosti pacienta vykonávať na základe liečby metabolickými ekvivalentmi (MET) prehodnocovania invazívnej terapie rizikovými faktormi Obr. 1: Proces hodnotenia pre pacientov so srdcovým rizikom. Ďalšie vysvetlenia nájdete v tabuľkách 1 5. MET = metabolický ekvivalent Filipovic M. a kol., Periope relatívne srdcové hodnotenie a terapia v kontexte nekardiálnych chirurgických zákrokov (aktualizácia 2008). Švajčiarsko Med Forum 2008; 8 (48): 935 938 78 79
Akútny aortálny syndróm prejsť na obsah Letalita s nekomplikovanou disekciou aorty typu B: 4 mm počas prvých 6 týždňov; Obnovené príznaky (pozri vyššie), ako je pretrvávajúca bolesť, nekontrolovaná arteriálna hypertenzia alebo nesprávna perfúzia, sú známkami nestability a tým aj hroziacej ruptúry. Je potrebné zvážiť intervenčný prístup, pokiaľ je to možné, endovaskulárnou liečbou (stentgraft, TEVAR) alebo otvorenou náhradou aorty (zriedka je to potrebné). ak je TEVAR kontraindikovaný). Chronická disekcia aorty (> 6 týždňov) Nekomplikovaná medikamentózna terapia: Udržateľné zníženie krvného tlaku (cieľová hodnota 55 60 mm alebo zvýšenie> 10 mm/rok, obnovené príznaky (pozri vyššie), ako je nesprávna perfúzia alebo opakovaná bolesť Vyhodnotenie intervenčnej alebo chirurgickej liečby Zdroje Pokyny ESC k diagnostike a liečba chorôb aorty. European Heart Journal 2014 Interdisciplinárny konsenzus expertov o manažmente disekcie aorty typu B. JACC 2013 Dr. Lukas Hechelhammer PD Dr. Regula von Allmen Dr. Alexander Poloczek prof. Dr. Hans Rickli 152 153
Akútna liečba a sekundárna prevencia pri ischemickej cievnej mozgovej príhode a prechodnom ischemickom záchvate (TIA) Predhospitalizačná fáza Pacienti musia byť klinicky vyšetrení na mieste a bez straty času pomocou vhodných mierok a vyšetrení na akútny zásah. Najznámejšia je stupnica Cincinnati Prehospital Stroke Scale (CPSS), ktorú je možné šíriť a inštruovať v rámci kampaní na zvyšovanie povedomia. Stupnica záchranárskych cievnych mozgových príhod v Los Angeles (LAPSS) je viac prispôsobená pohotovostným lekárskym službám. 1 RÝCHLO, reč na tvári (abnormality) a telefón Áno nie 1. Ochrnutie tváre 2. Jednostranná slabosť paže 3. Abnormálny jazyk 4. Telefonické oznámenie pohotovostnej službe Tabuľka 1: CPSS (z americkej verzie) Ďalšie kritériá, vďaka ktorým je mozgová príhoda pravdepodobnejšia 1. Vek> 45 rokov 2. Záchvaty v anamnéze 3. Výskyt neurologických symptómov za posledných 24 hodín Presný začiatok prejavov (svedok?) 4. Pacient pred udalosťou funkčne fyzicky a psychicky nezávislý 5. Glukóza v krvi medzi 3,3 a 22 mmol/l 1 Upravený formulár LAPSS si môžete stiahnuť z domovskej stránky centra Stroke Center: www.strokeunit.kssg.ch 154 155
Z dôvodu nedostatku času na formovanie kolaterálu je klinický obraz často závažný („6 x P“) a potreba rýchleho pôsobenia „6 x P“: Bezpružnosť (nedostatok pulzu), Bledosť (bledosť), Bolesť (bolesť), Parestézia (zmyslové poruchy/strata), Ochrnutie (motorické) Porucha/paralýza), vyčerpanie (vyčerpanie s život ohrozujúcim uvoľňovaním toxínov spojených s nekrózou) Štádium IV Kritická ischémia, pokojové príznaky, ischemická trofická lézia V prípade existujúcich trofických lézií, ktoré sprevádzajú PAOD a nie kvôli poruche perfúzie, sú uvedené štádiá I a II. označené dodatkom „komplikovaný“. Akútne studená noha Akútna niekoľko hodín Kritická, úplná ischémia Citlivosť, motorika, tlak na uzavretie členku 200 m) Klaudikácia IIb. Štádia, stresujúce utrpenie (chôdza 1,4: Nepoužiteľné na diagnostiku PAD, pretože je pravdepodobná mediaskleróza (najmä pri diabetes mellitus, chronickom zlyhaní obličiek, chronickom užívaní steroidov). Odporúčané meranie ABI: Pre všetkých ľudí vo veku 65 rokov a viac U ľudí s rizikovými faktormi (najmä fajčiari a diabetici) už od 50 rokov U všetkých pacientov s problémami s nohami súvisiacimi s cvičením U ľudí so stredným kardiovaskulárnym rizikom (skóre AGLA 10 20% 10-ročné riziko na srdcovo-cievnu príhodu) 199
Klasifikácia pľúcnej hypertenzie * 1. Pľúcna arteriálna hypertenzia (PAH)
4% 1 Pľúcna venookluzívna choroba a/alebo pľúcna kapilárna hemangiomatóza 1 Pretrvávajúca pľúcna hypertenzia u novorodencov 2. Pľúcna hypertenzia spôsobená ochorením ľavého srdca
79% 1,1 idiopatická (IPAH) 1,2 dedičná genetická (napr. Mutácia BMPR2) 1,3 vyvolaná drogami alebo toxínmi 1,4 spojená s: kolagenózy infekcia HIV portálna hypertenzia vrodené srdcové choroby schistosomiáza 2,1 systolická dysfunkcia 2,2 diastolická dysfunkcia 2,3 ochorenie chlopní frekvencia postkapilárne Pri takmer 80% je pľúcna hypertenzia zďaleka najbežnejšou formou pľúcnej hypertenzie (frekvencia: pozri tabuľku klasifikácie PH). Výskyt dedičnej pľúcnej artériovej hypertenzie (PAH) je asi 1 2 zo 100 000 a prevalencia je asi 15 z 1 000 000 (čo zodpovedá približne 300 novým pacientom ročne v USA). Ženy sú postihnuté trikrát častejšie. PAH sa preto považuje za „chorobu ojedinelých ochorení“. Prevalencia iných foriem PAH je o niečo častejšia: 8 12% pri systémovej skleróze (SSc), 22% pri reumatoidnej artritíde (RA), 0,5 17% pri systémovom lupus erythematosus (SLE), 2 5% pri portopulmonálnej hypertenzii, 0,5% pri HIV. V ďalšom priebehu kapitoly sa bude diskutovať iba o pľúcnej arteriálnej hypertenzii. 3 Pľúcna hypertenzia v prípade pľúcnych chorôb alebo hypoxie
10% 3.1 Chronická obštrukčná choroba pľúc (CHOCHP) 3.2 Intersticiálna choroba pľúc 3.3 Iné pľúcne choroby so zmiešaným obštrukčným a reštriktívnym charakterom 3.4 Poruchy dýchania spojené so spánkom 3.5 Alveolárna hypoventilácia 3.6 Chronická expozícia v nadmorskej výške 3.7 Vývojové ochorenia pľúc 4. Chronická tromboembolická pľúcna hypertenzia (CTE) a ďalšie pľúcne tepny 5. Pľúcna hypertenzia s nejasným alebo multifaktoriálnym mechanizmom
7% 4.1 Chronická tromboembolická pľúcna hypertenzia 4.2 Iné obštrukcie pľúcnych artérií 4.2.1 Angiosarkómy 4.2.2 Iné intravaskulárne tumory 4.2.3 Arteritída 4.2.4 Vrodená stenóza pľúcnej artérie 4.2.5 Parazity (hydatidóza 5.1 Hematologické ochorenia: chronická hemolytická anémia, 5.2 myeloproliferatívne choroby 5.2 systémové choroby: Sarkoidóza, pľúcna histiocytóza, lymfangioleiomyomatóza 5.3 Metabolické choroby: choroby z ukladania glykogénu, Gaucherova choroba, ochorenia štítnej žľazy 5.4 Iné: pľúcna tumoróza, trombotická mikroangiopatia, fibrotizujúca mediastinitída, chronické zlyhanie obličiek (s dialýzou alebo bez nej), ESC/ERS pulmonale 2015, segmentové 204 Pokyny pre diagnostiku a liečbu pľúcnej hypertenzie
Iba v pokročilom štádiu: Pozitívny hepatojugulárny reflux Preťaženie krčnej žily Hepatosplenomegália Periférny edém Ascites Ďalšie počiatočné vyšetrenia Röntgenové vyšetrenie hrudníka Zvyčajne v čase stanovenia diagnózy už nie je normálne. Rozsah pľúcnej hypertenzie nekoreluje s rozsahom rádiologických zmien. Rozšírené pľúcne tepny alebo rozšírené veselé cievy sa vyskytujú u 90% pacientov. EKG Nie je diagnostické, ale možno orientačné. Pľúcne príznaky hypertrofie pravej komory: R, ST depresia a T-negativita u V1 pravého typu alebo prevrátený pravý typ RS pomer vo V6 50 mmhg (vrchol TRV> 3,4 m/s) Odhad RVSP 36 50 mmhg s nepriamymi znakmi pre PH Odhad RVSP > 50 mmhg (s nepriamymi znakmi alebo bez nich) test pľúcnych funkcií (s difúznou kapacitou CO) a 6-minútový test chôdze Test pľúcnych funkcií dokáže zistiť obštrukčné a obmedzujúce pľúcne ochorenia. 208 209
Ďalšie informácie možno nájsť na webovej stránke KSSG: www.kardiologie-sg.ch www.pneumologie.kssg.ch www.rheumatologie-sg.ch Dr. Daniel Weilenmann PD Dr. Micha Maeder prof. Dr. Otto Schoch Dr. Rebekka Malý Dr. Klasifikácia srdcového zlyhania Fabian Aigner Fázy A D: Klinicky obmedzené. A: Rizikové faktory spojené so srdcovým zlyhaním (napr. Cukrovka, hypertenzia). B: štrukturálne ochorenie srdca bez príznakov (napr. Asymptomatická systolická dysfunkcia ľavej komory po infarkte). C: štrukturálne ochorenie srdca s príznakmi (skutočné zlyhanie srdca). D: Terapia-refraktérne štádium akútne vs. chronické: rozlíšenie je dôležité kvôli terapeutickému prístupu v akútnej fáze. Väčšina pacientov s akútnym srdcovým zlyhaním však má akútnu dekompenzáciu chronického srdcového zlyhania, ktorej mechanizmus určuje dlhodobú liečbu Srdcové zlyhanie so zníženou vs. zachovanou ejekčnou frakciou: nevyhnutné z terapeutických dôvodov. Teraz existuje stredná trieda srdcového zlyhania s mierne obmedzenou („strednou“) ejekčnou frakciou, ktorá ešte nebola dobre charakterizovaná (tabuľka). 216 217
Dlhodobá úspešnosť okolo 70%; Asi 20% pacientov však vyžaduje druhý alebo tretí zásah; Miera komplikácií: spolu 2 3%; Komplikácie slabín (hematóm, AV fistula, pseudoaneuryzma) 1 2%; Miera TIA/inzultu 1%, perikardiálna tamponáda 95%, riziko (úplný AV blok) 70 ms 255
Algoritmus VT podľa Vereckei et al. EHJ 2007 Morfologické kritériá RSB: KT Krok 1: AV disociácia áno KT nie V1 V6 Krok 2: R špička v avr áno KT VT nie Monofázická V1 Nízka S vo V6: Pomer R/S 300 ms VT V1 2 Malý R V6 po záreze v S-vlne vi = 0,8 vt = 0,2 vi> vt SVT vi = počiatočná rýchlosť aktivácie komory (v prvých 40 ms). Vi sa meria v dvoj- alebo viacfázovom komplexe QRS, konkrétne v komplexe, kde je počiatočná komorová aktivácia najrýchlejšia. vt = rýchlosť aktivácie terminálnej komory (za posledných 40 ms). Zárez> 100 ms, ak neexistujú antiarytmické lieky Akékoľvek Q vo V6 264 265
RSB: SVT Bazettov vzorec RR = 0,83 sek. V1 V6 SVT RSB QT = 0,52 sek. LSB: SVT QTc = nekor. QT = 0,52 = 0,57 RR 0,83 Normálna: 0,35 0,43 s. Patologická:> 0,46 s (ženy) Malá R SVT Strmá S-vlna V1 2 V6 LSB Malá Q Príčina Patologické predĺženie QT (obrázok na predchádzajúcej strane) v dôsledku častého výskytu: súvisí s drogami (napr. sotalol, makrolidy, metadón, antihistaminiká atď., zhoršené hypokaliémiou a hypomagneziémiou) Zriedkavé: genetické, familiárne formy predĺženia QT intervalu (rodinná anamnéza?) 266 Liečba ventrikulárnej tachykardie Nestabilná: elektrokonverzia (EKV) 150 alebo 200 rokov Stabilný: Amiodaron (Cordarone) 150 mg pomaly iv (jaskyňa: EKV bezpečnejšia, ak je funkcia pumpy slabá!) Rezervná medikácia: prokaínamid (Pronestyl) nasycovacia dávka 100 200 mg (pomaly počas 20 30 min iv) (jaskyňa: renálna insuficiencia, zlá funkcia pumpy alebo hypotenzia) 267
Sínusový rytmus triedy IIa, LVEF 35%, blokáda vetvy ľavého zväzku> 150 ms s pokročilou lekárskou HI terapiou fibrilácia predsiení, LVEF 35%, NYHA III, QRS> 130 ms Plánovaná ablácia AV uzla a funkcia ľavej komory 35% Manažment ICD/CRT-D -Zariadenia pred operáciami/intervenciami s defibrilátorom na elektromagnetické rušenie (ICD alebo CRT-D) áno Počas operácie je možná magnetická podpora (prístupná pre PM)? ano CRT system? žiadny rytmus nie je prítomný? áno Umiestnite magnet na ICD a zafixujte ho nie nie áno nie Pozrite si vývojový diagram PM Reprogram (vypnite antitachyovú funkciu, prípadne asynchrónny režim) Je prítomný váš vlastný rytmus? à pozri návštevu premedikácie alebo rytmus ambi Ak je to potrebné, preprogramuj na DOO, ak je k dispozícii, inak je monopolárna kauterizácia zakázaná. Cauterizáciu vykonaj iba na niekoľko sekúnd (napr. 5 sekúnd), potom počkaj niekoľko úderov srdca (asi 10 sekúnd) Biventrikulárny kardiostimulátor s Elektródy ICD v pravej predsieni, v pravej komore a v posterolaterálnej žile koronárneho sínusu (na stimuláciu ĽK) pozorne sledujte EKG; ak nastanú problémy, v ranom štádiu zahrňte DA kardiológiu. Peter Ammann Dr. David Altmann Dr. DR. Roman Brenner Dr. Giulia Domenichini 272 273
Implantácia perkutánnej aortálnej chlopne (TAVI, založená na katétri) Pre neoperovateľných pacientov s vysokým operačným rizikom pre AKE (pozri nižšie; rozhodnutie v srdcovom tíme) so stredným rizikom a dobrou cestou prístupu k stehennej kosti (rozhodnutie v srdcovom tíme) Pre rozhodnutie o liečbe je povinná diskusia v „HeartTeam“ (Ic, Európska Usmernenia). V lokálnej anestézii bez prístroja srdce a pľúca s možnosťou arteriálneho prístupu do femuru a cez podklíčkové tepny. Transapikálna alebo priamo aortálna v anestézii. Praktický postup pri ťažkej stenóze aortálnej chlopne (upravené v pokynoch ESC 2012). Nie Nie LVEF 5,5 m/s, závažná kalcifikácia a progresia maximálnej rýchlosti. > 0,3 m/s/rok. Možno diskutovať (IIbC) s významne zvýšeným BNP, zvýšením stredného gradientu pri cvičení> 20 mmhg, nadmernou hypertrofiou ĽK. 2) Rozhodnutie by malo urobiť «srdcový tím» na základe individuálnych klinických charakteristík a anatómie. Pokyny ESC Valvular Heart Disease European Heart Journal (2012) 33, 2451 2496 Áno Nie Áno 285
Chirurgické indikácie na chirurgickú náhradu aortálnej chlopne (AKE) Symptomatická, akútna závažná AI: okamžitý/urgentný chirurgický zákrok. Chronická, závažná AI: Keď sa objavia príznaky Keď sa zhorší funkcia ľavej komory (EF 65 mm alebo LVESD> 50 mm alebo> 25 mm/m 2 BSA). Implantácia perkutánnej aortálnej chlopne (TAVI) U AI nie je TAVI indikovaná Indikácia v špecifických prípadoch v kardiologickom tíme Praktický postup: Ťažká nedostatočnosť aortálnej chlopne Nie Nedostatok aortálnej chlopne (AI) so zväčšenou stúpajúcou aortou 1) Áno AI závažná Áno Príznaky Nie Nie Áno LVEF 50% alebo LVEDD> 65 mm alebo LVESD> 50 mm (alebo> 25 mm/m² BSA) Následné sledovanie Nie Áno OP 2) 1) 45 mm Marfanov syndróm s rizikovým faktorom 50 mm Marfanov syndróm alebo bikuspidálna chlopňa s rizikovým faktorom; 55 mm pre všetky ostatné. 2) Diskutujte o operácii, aj keď počas sledovania dôjde k významným zmenám v dimenzii ľavej komory alebo aorty. Pokyny ESC Valvular Heart Disease European Heart Journal (2012) 33, 2451 2496 288 289
Ambulantná srdcová rehabilitácia (AKR) a prevencia Indikácie Kardiovaskulárna rehabilitácia je indikovaná podľa SAKR Po akútnom srdcovom ochorení: po srdcovom infarkte alebo akútnom koronárnom syndróme s katétrom alebo bez neho - technický zákrok So stabilnou ICHS s alebo bez zákroku sv. Katéter Po operáciách na srdci a na cievach V prítomnosti viacerých rizikových faktorov (napr. Metabolický syndróm s chronickým ochorením srdca alebo bez neho) Pri iných kardiovaskulárnych ochoreniach, ktorých priebeh priaznivo ovplyvňuje rehabilitácia (napr. Srdcové zlyhanie, arytmie, ICD) (www.sakr.ch) Ciele Stratifikácia rizika pre recidívy v ďalšom kurze Implementácia adekvátnej sekundárnej profylaxie drog Informácie o chorobe (diagnostika a terapia) a rizikových faktoroch Rekondícia po imobilizácii Oprava predchádzajúceho nedostatku pohybu Cvičebný program ako prostriedok na zmenu životného štýlu Privlastnenie zdravého života nsstils výživové poradenstvo, zvládanie stresu, odvykanie od fajčenia (www.sakr.ch) 298 299