Komplikácie CBP pri laparoskopickej cholecystektómii
46. KONGRES RUMUNSKEJ SPOLOČNOSTI ANESTÉZIE A INTENZÍVNA TERAPIA
Ultrazvukový tábor Constanta 2020
NÁRODNÝ KONGRES MODERNÝCH NEUROSCIENCIÍ „NEUROSCIENCE SPOJUJÚ ĽUDÍ“
26. národný kongres Rumunskej spoločnosti pre pneumológiu, ONLINE
XXIII. Národné sympózium psychoeuróndekrinológie - online
IV Prekladové sympózium o personalizovanej onkológii na boj proti rakovine
ROSPEN - XXI Národné sympózium o klinickej výžive, 2020
XXIII Národné sympózium neuroendokrinológie 2020
13. kurz tráviacej patológie
Aktualizácia hepatológie 2020 „Multisystémový charakter chorôb pečene“
18. národný kongres cukrovky, výživy a metabolických chorôb 2020
ONLINE SYMPÓZIUM O MODULÁRNYCH NEUROVEDOMI „PORUCHY LIEČBY A PORUCHY POHYBU“
Dni rumunskej nukleárnej medicíny 2020
Národná konferencia otolaryngológie a cervikofaciálnej chirurgie 2020
Druhé vydanie národnej konferencie „Novinky a perspektívy invazívnej medicíny“, online
Správa strážcu medzi špecialitami - online
Kurz Anatomopatologické a klinické korelácie v gastroenterológii
18. národný kongres Rumunskej federácie pre cukrovku, výživu, metabolické choroby (FRDNBM)
6. ročník kongresu Rumunskej spoločnosti pre hypertenziu
Novinky v oblasti systémových chorôb 2020
Národná konferencia o zobrazovaní prsníkov
Výročný kongres spoločnosti pre kontaktné šošovky a povrchy očí
ZHODY - Farma Praktický webinár zameraný na zamestnancov lekární z Banátu a Oltenia, ale nielen
Výročné sympózium klinických štúdií prináša do popredia lekcie kvôli pandémii COVID-19
Kongres Rumunskej spoločnosti pre transplantáciu kostí - ONLINE
Výročné stretnutie spoločnosti Contact Lens and Eye Surface Society 2020, online podujatie
IV. Kongres Rumunskej spoločnosti pre cievnu chirurgiu
„Prístupnosť, služby a komunikácia. Zameranie: kancelária rodinného lekára a lekáreň “
Lekárske dni „Vasile Dobrovici“ a Národný kongres urogynekológie - ONLINE
Národná konferencia lekární 2020
Raul Petre Ichim, primár všeobecnej chirurgie Dr.
Lézie produkované v CBP počas laparoskopickej cholecystektómie, bežnejšie ako pri klasickej cholecystektómii, zvyšujú chorobnosť, dĺžku pobytu v nemocnici a niekedy spôsobujú vážne následky. Soper klasifikuje biliárne lézie na:
Drobné lézie: sú tie, pri ktorých zostáva CBP neporušený.
Typ A - biliáre vytvorené otvorením aberantného žlčovodu v lôžku žlčníka alebo zosunutím spony z cystickej podpery; lézia je usporiadaná laterálne na úrovni CBP a nie je narušená komunikácia medzi pečeňovým parenchýmom a dvanástnikom.
Typ B - rez prídavným žlčovým kanálikom pravého laloku, ktorý je upnutý v čase cholecystektómie, alebo aberantným pravým pečeňovým kanálikom (u 2% pacientov cysta prúdi do pravého pečene a pretože nie je rozpoznateľná, je možné ju rezať).
Typ C. - rez vedľajším žlčovodom pravého laloku, pri ktorom nie je distálna končatina podviazaná a je sprevádzaná skorým nálezom coleperitonea.
Typ D - bočné lézie CBP, pri ktorých pečeňový parenchým zostáva v komunikácii s distálnymi žlčovými cestami a dvanástnikom; ich závažnosť je vyššia ako u lézií typu A, s ktorými sú si trochu podobné; tieto lézie musia byť rozpoznané počas operácie, vyžadujú si laparotómiu a majú vysoké riziko stenózy.
Typ E - ovplyvňuje obvod CBP, s parietálnym deficitom alebo bez neho, čo spôsobuje absenciu prechodu žlče v dvanástniku.
Podľa bizmutu existuje 5 typov takýchto lézií: E1 - nízka obvodová choledochálna lézia, 2 cm pod cysticko-pečeňovým sútokom; E2 - choledochálna lézia umiestnená tesne pod sútokom; E3 - lézia pečeňového kanála nad sútokom; E4 - lézia dvoch pečeňových kanálov; E5 - lézia pravého pečeňového kanála, ak sa cysta vysoko vylučuje, či už je alebo nie je sprevádzaná poškodením druhého pečeňového vývodu.
Lézie môžu zahŕňať jednu alebo viac ciest; komunikácia pečeňového parenchýmu s distálnou časťou choledochu a s dvanástnikom je prerušená náhodnou resekciou alebo abláciou elektrokauterom; kvôli svojej závažnosti je biliárna lézia typu E sprevádzaná najvyššou mierou chorobnosti a úmrtnosti.
Okolnosti biliárnych lézií počas celioskopickej cholecystektómie súvisia v prvom rade so zvláštnosťami laparoskopickej techniky. Absencia tretej dimenzie, nadmerné používanie elektrokoagulácie, systematické používanie retrográdnej cholecystektómie zvyšujú riziko lézií CBP.
Rizikové faktory pre biliárne lézie a priame príčiny
Rizikové faktory, ktoré predisponujú k biliárnym léziám:
1. Skúsenosti s laparoskopickou chirurgiou majú veľký význam.
2. Medzi miestne faktory patrí akútny alebo chronický zápal, významné krvácanie pokrývajúce operačné pole, prítomnosť tukového tkaniva bohatého na portálny priestor alebo akákoľvek iná príčina, ktorá sťažuje identifikáciu anatomických prvkov v subhepatálnej oblasti.
3. Anatomické abnormality pravého pečeňového vývodu (lézie typu B alebo C).
4. Použitie žlčníka na vytiahnutie pečene zvyšuje kontinuitu cysty a CBP, ktoré môžu byť tak zamieňané.
Priame príčiny, ktoré určujú poškodenie žlčových ciest počas laparoskopickej cholecystektómie, súvisia s nesprávnou identifikáciou anatomickej štruktúry: pri zámene choledochu s cystou (74% prípadov) sa objavia lézie typu D alebo E; môžu nastať situácie, kedy sa svorka umiestnená na CBP považuje za umiestnenú na distálnom konci cysty alebo svorka, ktorá sa považuje za umiestnenú na proximálnom konci cysty, je to v skutočnosti na CBP alebo cystickom kanáli, ktoré majú bol nesprávne identifikovaný.
Zlaté pravidlo, ktoré je potrebné dodržiavať, aby sa zabránilo iatrogénnym léziám žlčových ciest, hovorí, že žiadna vaskulárno-biliárna štruktúra nebude bielená alebo ligovaná, pokiaľ nebude správne identifikovaná anatomicky alebo rádiologicky (cholangiograficky); v prípade pochybností prevedie.
Diagnóza iatrogénnych lézií žlčníka počas laparoskopickej cholecystektómie je zložitá. Je dôležité správne stanoviť diferenciálnu diagnózu medzi léziami typu A a E.
Lézie typu A sú najbežnejšie v prvom týždni po operácii, u pacientov buď so spontánnymi bolesťami a palpáciami brucha, horúčkou spôsobenou lokalizovanou alebo generalizovanou akumuláciou žlče v brušnej dutine (asi 66% prípadov) alebo vonkajším únikom. lopta cez odtokovú hadičku alebo cez ranu; zriedkavejšie pacienti hlásia iba menej sugestívne príznaky (strata chuti do jedla alebo anorexia, mierne zhoršenie celkového stavu. Pri léziách typu A takmer vždy chýba žltačka.
Lézie typu E sa klinicky prejavujú počas prvých 4 týždňov po operácii, iba 5% sa zistí po niekoľkých mesiacoch; intraoperačne ich možno rozpoznať podľa výskytu žlče v operačnom poli ako výsledok rezu žlčovodu alebo podľa abnormality žlčovodu identifikovanej v cholangiografii. Klinicky sa u pacientov vyskytuje buď sklerotegumentárna žltačka spojená s bolesťami brucha (1/2 prípadu), alebo žltačka, ktorá je následne spojená so solárnym syndrómom (1/4 prípadu); V zriedkavejších situáciách sú pacienti hospitalizovaní pre horúčku, bolesti brucha, sepsu alebo keď spozorujú vonkajší únik žlče do odtokovej trubice alebo cez ranu.
Pacienti s léziami typu B, u ktorých sa vyskytuje čiastočná stenóza žlčových ciest, môžu mať vo vzdialenom vývoji bolesti alebo príznaky cholangitídy, menej často asymptomatické, ale s prítomnosťou atrofie pečene.
Ak lézie typu C alebo D nie sú peroperačne rozpoznané žlčou, majú klinické znaky podobné léziám typu A.
Metódy pooperačného vyšetrovania
Pooperačné vyšetrovacie metódy na detekciu žlčových lézií:
1. Hepatobiliárna scintigrafia dokáže identifikovať biliárne straty, ale nie úroveň, z ktorej pochádzajú; odporúča sa, ak sú nízke hladiny sérového bilirubínu.
2. Ultrazvuk môže ukazovať na prítomnosť žlčovodov alebo rozšírených žlčovodov, ale má tú nevýhodu, že obraz môže byť narušený prítomnosťou plynových bublín v čreve.
3. Počítačová tomografia (CT) detekuje prítomnosť žlčovodu alebo rozšírenie žlčových ciest a je možné ho súčasne použiť na riadenú CT punkciu.
4. Fistulografia ukazuje na existenciu žlčovodu alebo na úroveň, od ktorej dochádza k stratám žlče; je veľmi užitočné určiť pôvod externej fistuly.
1. Endoskopická retrográdna cholangiopankreatografia (ERCP) presne zdôrazňuje hladinu biliárneho úniku alebo umiestnenie prekážky. U lézií typu A a D môže byť spojená so sfinkterotómiou.
2. Transparietohepatálna cholangiografia poskytuje údaje o úrovni bilirubie alebo obštrukcie a poskytuje informácie o anatómii intrahepatálneho biliárneho stromu. Pretože dekomprimuje žlčové cesty, môže sa použiť pri liečbe lézií typu A, D a E (u pacientov so segmentálnymi stenózami). Je to tiež dobrý návod pre následné operatívne vedenie cholangitídy a môže byť pri disekcii usmernený počas operácie.
Pacienti s traumatickými léziami CBP sa môžu prejavovať za rôznych okolností, pričom liečba každej z nich je odlišná:
• intraoperačné rozpoznanie lézie, najpriaznivejšia situácia, ktorú je možné vyriešiť šitím, Kehrovou drenážou alebo biliodigestívnou anastomózou;
• rozpoznanie lézie ihneď po operácii, pacient s biliárnou fistulou, žltačkou, sepsou, u ktorej je diagnóza stanovená pomocou ultrazvuku, endoskopickej retrográdnej cholangiografie, MRI cholangiografie; liečba je veľmi ťažká;
• rozpoznanie pooperačnej lézie po strednej fáze sepsy; pacient bude vyčerpaný a zranenie bude opravené neskôr;
• neskoré rozpoznanie, ťažko diagnostikovateľné, vyriešené hepatikojejunálnou anastomózou typu Hudson-Roussel, pričom aferentná slučka je zavedená subkutánne a označená, aby bolo možné k nej neskôr pristúpiť, rádiologicky, aby sa dilatovala v dôsledku iteratívnych stenóz.
Liečba žlčových lézií
A. Lézie rozpoznané počas primárnej operácie sú najľahšie liečiteľné a majú lepšiu evolúciu. Je dôležité, aby operátor bol oboznámený s opravou žlčových lézií.
Počas počiatočnej operácie možno rozpoznať najbežnejšie lézie typu C, D alebo E, ktoré by sa mali korigovať súčasne s operátorom. Operačné gestá sú veľmi jemnej jemnosti (disekcia nad a pod pečeňovými kanálikmi bifurkácie a intraparenchymálnej, neprízvučnej bilio-jejunálnej anastomózy s jedným alebo viacerými pečeňovými kanálikmi, často zúžené, v transekciách s miernou alebo žiadnou stratou kanálového tkaniva).
B. Lézie boli objavené pooperačne
1. Lézie typu A si vyžadujú odtok žlče a ak nie je kontrolovaná biliragia, vykoná sa endoskopická retrográdna cholangiografia a endoskopická sfinkterotómia.
2. Lézie typu B sú často asymptomatické alebo sa prejavujú mnoho rokov po operácii bolesťou alebo známkami cholangitídy. Liečba spočíva v hepatoejunostómii, a ak túto anastomózu nemožno vykonať, použije sa segmentálna resekcia pečene.
3. Lézie typu C si vyžadujú intrakanalikulárny odtok žlče pomocou bilio-zažívacej anastomózy alebo ligácie rezu kanálom.
4. Lézie typu D, ktoré nie sú rozpoznané počas počiatočného postupu, sa liečia prišitím žlčovodu na T-trubici, ktorá je externalizovaná k lézii (ak je umiestnenie a veľkosť lézie podobná choledochotómii a lézia je nedávna) alebo contraincizie. Pre veľmi malé lézie je možné zaviesť externú drenáž alebo izolovať šitie, aby sa roztok na kontinuitu uzavrel.
5. Lézie typu E (stenózy sekundárne po zavedení klipu) môžu niekedy profitovať z nechirurgickej liečby (rozšírenie balónika alebo zavedenie endoskopických alebo perkutánnych transhepatálnych protéz); ak je táto liečba neúčinná alebo dôjde k diskontinuite v žlčovode, odporúča sa chirurgický zákrok.
6. Stabilní pacienti môžu byť okamžite operovaní. U ostatných pacientov, ak sa odvodneniu podarí evakuovať žlčový odber, počkajú, kým sa zápalová epizóda nevyrieši, pretože kauterizácia a regionálna devaskularizácia predlžujú vývoj tohto procesu o niekoľko mesiacov. Interval, po ktorom sa možno pokúsiť o konečnú rekonštrukciu, je variabilný v závislosti od typu lézie a terénu pacienta. Oprava neskoro zistených lézií sa uskutoční v špecializovaných centrách.