Liečba neováz v súčasných a budúcich terapeutických smeroch retinopatie - správa
Liečba neovaskularizácie sietnice Zdroj foto: girlsfeel.com
Vízia je najdôležitejším nástrojom, prostredníctvom ktorého človek vníma prostredie. Z 5 hlavných zmyslov sa odhaduje, že zrak prispieva 83% informácií, ktoré sa dostávajú do mozgu. Preto je nevyhnutné venovať pozornosť očným patológiám. Dnes hovoríme o retinopatii.
Čo znamená retinopatia?
Retinopatia je stav sietnice, najhlbšej vrstvy oka. Má veľmi dôležitú funkciu: transformuje obrazy, ktoré oko vníma, na nervové impulzy, ktoré potom prenáša do mozgu na spracovanie.
V roku 2013 trpí diabetickou retinoaptáciou odhadom 7 miliónov Američanov starších ako 40 rokov.
Z retinopatie sa môže vyvinúť závažné ochorenie, ktoré môže viesť k slepote. Rôzne stavy sietnice významne prispievajú k počtu prípadov slepoty a závažného poškodenia zraku na celom svete. Podľa Svetovej zdravotníckej organizácie:
- Asi 253 miliónov ľudí na celom svete má vážne alebo úplné deficity zraku;
- 4,8% z týchto prípadov je spôsobených retinopatiou spôsobenou cukrovkou;
- 8,7% týchto prípadov je spôsobených vekom podmienenou makulárnou degeneráciou (AMD);
- Vo východnej Európe majú AMD a diabetická retinopatia ešte vyšší podiel straty zraku;
- Podľa tej istej štúdie diabetická retinopatia spôsobuje 7% slepoty;
A medzi deťmi je strata zraku dôležitou otázkou. Podľa Svetovej zdravotníckej organizácie slepota postihuje 0,3 až 1,5 dieťaťa na 1 000 detí. Vo východných a stredoeurópskych krajinách je to hlavná príčina retinopatia nedonosených, čo vedie k zhoršeniu zraku v 60% prípadov.
Typy retinopatie
Poškodenie sietnice sa môže vyskytnúť prostredníctvom dvoch mechanizmov, z ktorých oba zahŕňajú malé krvné cievy v sietnici:
Neproliferatívna retinopatia
V prípade neproliferatívnych retinopatií sú krvné cievy v sietnici ovplyvnené rôznymi mechanizmami a už nie sú schopné dodávať sietnicovým bunkám dostatok kyslíka - dochádza teda k akémusi infarktu sietnice. Táto ischémia sietnice spôsobí zmeny v venóznom systéme sietnice a stimuluje vzhľad nových krvných ciev, ktoré sú veľmi krehké a náchylné na krvácanie.
Takto sa to javí hypertenzná retinopatia: zúžením sietnicových artérií, potom sklerózou ich steny a nakoniec objavením sa krvácaní v sietnici a poškodením zrakového nervu. Odhaduje sa, že tieto patologické zmeny ovplyvňujú 6 - 15% nediabetikov starších ako 40 rokov .
Ďalším mechanizmom, ktorým sa u pacienta môže vyvinúť neproliferatívna retinopatia, je priame poškodenie sietnice voľné radikály kyslíka . Dochádza tak k slnečnej retinopatii (poškodenie sietnice priamym slnečným žiarením, zvyčajne počas zatmenia alebo dokonca v prípade dlhodobého vystavenia intenzívnemu slnku bez priameho slnečného žiarenia) a retinopatia nedonosených .
Predčasná retinopatia je hlavným zdravotným problémom v rozvojových krajinách a prispieva k 60% prípadov zrakového postihnutia u detí. Medzi predčasne narodenými deťmi s hmotnosťou nižšou ako 1 250 gramov, 65% je postihnutých retinopatiou .
Je to spôsobené vystavenie predčasne narodeného dieťaťa atmosférickému kyslíku . V ňom vývoj krvných ciev ešte nie je dokončený a vystavenie kyslíku vo vzduchu (a navyše k ďalší kyslík z inkubátora - nevyhnutný na prežitie predčasne narodeného novorodenca ) inhibuje tento proces. Následne sa ukáže, že krvná sieť sietnice nie je dostatočná a dochádza k hypoxii - ktorá stimuluje neoangiogenézu, rovnaký proces ako pri proliferatívnej retinopatii.
Diabetická retinopatia, najbežnejšia forma proliferatívnej retinopatie, má stúpajúci výskyt.
Proliferatívna retinopatia
Proliferatívna retinopatia znamená výskyt nových ciev v sietnici ako odpoveď na nedostatočné množstvo kyslíka, ktoré sa k nej dostane. Tento typ retinopatie môže byť štádiom vývoja neproliferatívnej retinopatie: zúženie tepien spôsobí potrebu kyslíka v tkanive sietnice, čo stimuluje výskyt nových ciev. Tento proces sa nazýva neoangiongeneză . Tieto cievy, keďže sú krehké, ľahko krvácajú a toto krvácanie vo vnútri oka (v sklovci) stimuluje vzhľad vláknitých pásov. Môžu ťahať sietnicu, čo vedie k oddelenie sietnice a strata zraku .
Najbežnejšou formou proliferatívnej retinopatie je cukrovka. Odhaduje sa to 50% diabetických pacientov môže stratiť zrak kvôli proliferatívnej retinopatii za 5 rokov, pri absencii liečby.
Liečba proti retinálnej neoangiogenéze
Pri vývoji retinopatie je obzvlášť dôležitý proces neovaskularizácia . Preto je veľa liečebných postupov zameraných na toto štádium degradácie sietnice. Tieto liečby sa často zameriavajú na neoangiogenézu spôsobenú cukrovkou alebo nedonosenými deťmi.
Kryoterapia a laserová terapia
Kryoterapia (aplikácia nízkych teplôt sietnice) a laserová fotokoagulácia sú minimálne invazívne metódy aplikované na sietnicu. Spôsobujú abláciu periférnej časti sietnice (ktorá sa po vystavení kyslíku vo vzduchu stala ischemickou). Táto časť, ktorá neustále potrebuje kyslík, stimuluje tvorbu nových krvných ciev (ktoré potom vedú k oddeleniu sietnice). Ablácia tejto ischemickej sietnice zabráni progresii retinopatie k odlúčeniu a slepote sietnice. - riziko slepoty klesá o 25% .
Kryoterapia môže byť indikovaná v prípadoch, keď laser nemôže dosiahnuť na sietnicu (napríklad ak dôjde ku krvácaniu do sklovca), ale laserová terapia má spravidla lepšie výsledky a menší zápal oka.
Tieto liečby však významne nezlepšujú zrakovú ostrosť. Okrem toho nenávratne ovplyvňuje funkciu a štruktúru periférnej sietnice.
Laserová fotokoagulačná terapia je tiež ústredná v liečbe diabetickej proliferatívnej retinopatie. To znižuje riziko vážnej straty zraku na polovicu. Nemôže sa však použiť na krvácanie zo sklovca alebo na kataraktu.
Pripojenie sietnice
Akonáhle je sietnica oddelená stiahnutím vláknitých pásov, môže byť užitočné ju znovu pripevniť, aby sa zabránilo zhoršeniu videnia. Štúdia, ktorá sa zaoberala dvoma metódami opätovného pripevnenia sietnice predčasne narodeným deťom, zistila, že u tretiny pacientov bola makula (stredná časť sietnice) úspešne znovu pripevnená - zraková ostrosť pacientov však zostala zlá.
Doplnenie vitamínu E.
Poranenia sietnice u predčasne narodených detí sú tiež spôsobené voľné radikály kyslíka . Preto by liečba antioxidantmi, ako je napríklad vitamín E, mohla zmierniť predčasnú retinopatiu. Klinické štúdie však nepreukázali jasný prínos vitamínu E ani u predčasne narodených detí novorodencom sa neodporúča podávať vitamín E vo vysokých dávkach a s hmotnosťou menej ako 1 500 g.
Ošetrenie anti-VEGF
Spôsob, ktorým ischemická periférna sietnica stimuluje tvorbu nových krvných ciev, spočíva v produkcii VEGF ( Faktor vaskulárneho endoteliálneho rastu r). Táto látka je faktorom pri raste endotelového vaskulárneho tkaniva (ktoré sa následne vyvíja v cievach). VEGF môže byť inhibovaný špecifickou protilátkou- bevacizumab (používané aj pri iných ochoreniach, ako je rakovina hrubého čreva a konečníka).
Podľa klinických štúdií s retinopatiou nedonosených detí je bevacizumab pri zastavení progresívnej tvorby krvných ciev účinnejší ako laserová terapia a vaskularizácia na periférii sietnice sa vyvíja normálne.
Tvrdí to nedávna metaanalýza je potrebných viac štúdií na potvrdenie účinkov inhibítorov VEGF na retinopatiu nedonosených detí, najmä z dlhodobého hľadiska.
A v prípade neovaskularizácie spôsobenej diabetickou retinopatiou je terapia bevacizumabom účinná. Injikovaný do sklovca prispieva k zníženiu krvácania do sklovca a stimuluje regresiu neoangiogenézy.
Budúce smery liečby
Pretože je proces retinálnej neoangiogenézy lepšie pochopený štúdiami, objavujú sa potenciálne nové terapie.
Napr, endotelové progenitorové bunky ( ECFC- kmeňové bunky) sa testovali na zvieracích (myších) modeloch predčasnej retinopatie. Môžu byť účinné v počiatočných štádiách ochorenia, pretože stimulujú normálnu tvorbu krvných ciev, takže už nedochádza k neoangiogenéze.
A polynenasýtené mastné kyseliny môže mať vplyv na retinopatiu nedonosených detí, čo sú dôležité zložky pri tvorbe buniek počas vnútromaternicového života. Jedna štúdia zistila, že vyššia koncentrácia týchto látok v sére predčasne narodeného novorodenca je spojená s nižším rizikom vzniku predčasne narodenej retinopatie.
Ďalšia štúdia zistila priaznivý účinok látky propranolol o vývoji nedonosenej retinopatie, ale tento výsledok nie je štatisticky významný.