Liečba pacientov s chronickým ochorením obličiek

Prvýkrát zverejnené: 7. októbra 2016

Redakčná skupina: MEDICHUB MEDIA

Abstrakt

Chronické ochorenie obličiek (CKD) je stav, ktorý sa vyvíja dlhodobo a spôsobuje progresívnu stratu funkcie obličiek. V počiatočných štádiách ochorenia sú pacienti často asymptomatickí, čo robí z CKD nedostatočne diagnostikovanú patológiu. Prevalencia CKD globálne rastie, nie je to len ako ďalší rizikový faktor pre kardiovaskulárne ochorenia, ale významné percento pacientov bude postupovať do konečného štádia zlyhania obličiek. Demografické zmeny v populácii a neskorá diagnostika patológie viedli k zvýšeniu počtu dialyzovaných pacientov z 10 000 v roku 1973 na viac ako 600 000 v roku 2013. V Rumunsku údaje na konci roku 2013 ukazovali asi 11 000 dialyzovaných pacientov. Intervencie, ktorých cieľom je zlepšiť včasné odhalenie a správne liečenie týchto pacientov, môžu významne znížiť riziko progresie renálnej patológie a mať zásadný vplyv na verejné zdravie.

Zhrnutie

Chronické ochorenie obličiek (CKD) je dlhodobý stav, ktorý spôsobuje postupnú stratu funkcie obličiek. V počiatočných štádiách ochorenia sú pacienti často asymptomatickí, čo robí z BCR nedostatočne diagnostikovanú patológiu. Prevalencia BCR sa globálne neustále zvyšuje, čo predstavuje nielen ďalší rizikový faktor pre kardiovaskulárne ochorenia, ale významné percento pacientov bude postupovať do konečného štádia ochorenia obličiek. Demografické zmeny populácie, ale aj neskorá diagnostika patológie viedli k zvýšeniu počtu dialyzovaných pacientov z 10 000 v roku 1973 na viac ako 600 000 v roku 2013. V Rumunsku údaje na konci roka 2013 ukazovali asi 11 000 dialyzovaných pacientov. Intervencie zamerané na zlepšenie včasného odhalenia a liečby u týchto pacientov môžu významne znížiť riziko progresie ochorenia obličiek, čo má zásadný vplyv na verejné zdravie.

Podľa štúdie „PREDATORR“, ktorú v roku 2013 uskutočnila Rumunská nefrologická spoločnosť, je približne 7% Rumunov postihnutých chronickým ochorením obličiek (BCR). V číslach to predstavuje viac ako 1,3 milióna dospelých, pričom prevažná prevalencia je po 60. roku života. Táto kategória pacientov má často ďalšie komorbidity alebo rizikové faktory, ako je hypertenzia (hypertenzia), diabetes mellitus (diabetes mellitus) alebo metabolický syndróm, ktoré spoločne zvyšujú riziko progresie BCR. Okrem toho bol BCR definovaný ako nezávislý rizikový faktor pre kardiovaskulárne ochorenia (5), pričom štúdie ukazujú, že oveľa viac pacientov zomiera na kardiovaskulárne komplikácie ako na progresiu do konečného štádia ochorenia obličiek (6). .

Implementácia existujúcich pokynov v súčasnej praxi sa často ukázala ako zložitá, predovšetkým z dôvodu neexistencie dohody o definícii BCR, liečbe alebo fázach (2). Okrem toho, hoci miera detekcie ľudí s CKD je stále neuspokojivá, problém nedostatočnej alebo nadmernej diagnózy pretrváva, najmä u starších pacientov.

Štúdie ukázali, že väčšina pacientov s BCR je vyšetrovaná a liečená v praktických postupoch rodinného lekárstva (USRDS, 2011; Colleges, 2008), takže návšteva rodinného lekára je kľúčovým bodom, v ktorom sú stratégie znižovania výskyt a progresia BCR, hlavne znížením hodnôt krvného tlaku (TK) a znížením rizika kardiovaskulárnych chorôb. Rutinné návštevy rodinného lekára sú príležitosťou pre pacientov, aby sa dozvedeli o BCR a o tom, ako zvládnuť rôzne rizikové faktory a progresiu ochorenia. Diskusie medzi lekárom a pacientom súvisiace s BCR sú však nedostatočné, hlavne z dôvodu obmedzeného času na návštevu pacienta.

Štúdia zverejnená v apríli 2016 v British Medical Journal o zlepšovaní kvality služieb primárnej starostlivosti o pacientov s BCR dospela k záveru, že medzi existujúce bariéry patrí nedostatok vedomostí a skepsa v platnosti klinických pokynov (7). Väčšina z tých, ktorí sa zúčastnili štúdie, nie vždy pacientom vysvetlila, že majú BCR („Pacienti si automaticky myslia o dialýze“, „Je ťažké ich označiť ako tých, ktorí majú BCR, najmä v 3. etape“), mnohým nediagnostikovali BCR podľa potrebných kritérií najmä prítomnosť troch mesiacov s nízkou rýchlosťou glomerulárnej filtrácie (GFR) a početné protichodné pokyny a zmeny cieľových hodnôt TK sťažili dosiahnutie presných cieľov.

U pacientov s BCR sa môžu prejavovať rôzne príznaky, a preto je nevyhnutná anamnéza a podrobné objektívne klinické vyšetrenie. U mnohých pacientov sa môžu vyskytnúť príznaky priamo súvisiace s obličkami (napríklad hematúria), zatiaľ čo u iných sa môžu vyskytnúť extrarenálne prejavy, ako je hypertenzia, opuchy alebo príznaky urémie. Pacienti s BCR v štádiách 1-3 sú zvyčajne bez príznakov; prejavy sa vyskytujú iba v štádiách 4 - 5, keď sa klinicky prejavia endokrinné/metabolické zmeny alebo hydroelektrolytické zmeny.

Diagnóza a staging chronického ochorenia obličiek

Hlavným dokumentom používaným na hodnotenie, klasifikáciu a stanovenie stupňa BCR je Príručka klinickej praxe pre hodnotenie a zvládanie chronickej choroby obličiek, ktorú vypracovala spoločnosť KDIGO (Obličková choroba zlepšujúca globálne výsledky) a bola revidovaná v roku 2012. Nedávno bola vyvinutá a aktualizoval Sprievodcu NICE pre BCR, ktorý nahradil Sprievodcu NICE 73.

Pozitívna diagnóza BCR je daná prítomnosťou abnormalít vo funkcii alebo štruktúre obličiek, ktoré majú vplyv na zdravie dlhšie ako 3 mesiace (4):

1. Markery poškodenia obličiek (jeden alebo viac):

Albuminúria ≥30 mg/24 hodín.
Zmeny močového sedimentu.
Elektrolytické zmeny v dôsledku tubulárnej dysfunkcie.
Histologické abnormality.
Konštrukčné anomálie zistené imagisticky.
História transplantácie obličky.

Zrýchlená progresia BCR je definovaná konštantným nárastom MER o 25% alebo viac a zmenou stupňovitého stanovenia BCR za posledných 12 mesiacov, ako aj neustálym poklesom MER o 15 ml/min/1,73 m2 za rok. . U týchto pacientov sa odporúča vykonať tri stanovenia MER v priebehu 90 dní, a ak sa u pacientov novo diagnostikuje znížený MER, analýza sa bude opakovať každé dva týždne, aby sa vylúčilo akútne poškodenie obličiek. Odporúča sa tiež, aby pozitívna diagnóza vychádzala z príčiny, kategórie MER a albuminúrie. Príčina sa stanoví na základe prítomnosti alebo neprítomnosti systémového ochorenia a na mieste pozorovaných alebo predpokladaných obličkových patologických zmien.

Rovnako dôležité ako diagnóza a klasifikácia, pri určovaní prognózy alebo rizika BCR musíme identifikovať súvisiace komorbidity a rizikové faktory. Pomôžu pri výbere optimálnej terapeutickej možnosti (obrázok 1).

Je potrebné poznamenať, že v prípade pacientov s MER pod 60 ml/min/1,73 m 2, ktorých trvanie nepresahuje tri mesiace alebo je nejasné, nemožno BCR potvrdiť. Títo pacienti môžu mať BCR alebo akútne poškodenie obličiek (alebo oboje), v takom prípade je podľa potreby potrebné ďalšie vyšetrenie alebo opakované testovanie.

Ďalším aspektom, ktorý sa často prehliada, je vylučovanie albumínu močom. Všetci pacienti s diagnostikovanou alebo suspektnou BCR budú mať albuminúriu a proteinúriu a pri ich hodnotení sa odporúča používať pomer albumín: kreatinín v moči a proteinúria: kreatinín v moči. Má oveľa vyššiu citlivosť na detekciu malého množstva albuminúrie. Obrázok 2 zobrazuje protokol pre ďalšie vyšetrenia u pacienta s diagnostikovanou proteinúriou.

Pokiaľ ide o hodnotenie MER, sprievodca KDIGO odporúča:

Pomocou odhadovanej rovnice MER uskutočnenej pomocou kreatinínu v sére, ktorý je vyšší ako sérová koncentrácia jednotlivo hodnoteného kreatinínu.
Odhadovaný MER používaný pre dospelých by mal používať rovnicu CKD-EPI 2009.
Za podmienok, keď je MRI pochádzajúce zo sérového kreatinínu neuspokojivé, sa odporúča použiť ďalšie testy, ako je napríklad cystatín C. markery poškodenia obliciek. V takom prípade sa RFG potvrdí, ak je RFGcis/RFGcreat-cys 2 .

Liečba progresie a komplikácií chronického ochorenia obličiek

Vzhľadom na vysoký počet pacientov s diagnostikovanou BCR je zrejmé, že väčšina z nich sa bude liečiť hlavne prostredníctvom postupov rodinnej medicíny. Ako hlavný cieľ u pacientov s BCR je na prvom mieste zníženie kardiovaskulárneho a renálneho rizika, po ktorom nasleduje včasné odhalenie a zvládnutie komplikácií. Rodinný lekár by mal navyše zvážiť nasmerovanie pacienta k nefrológovi, ale tiež vziať do úvahy nefrotoxicitu liekov, ktoré môžu byť pacientovi predpísané, a znížiť dávku v závislosti od úrovne funkcie obličiek (8) .

Odporúčania na prevenciu progresie BCR:

Diabetici aj nediabetici s BCR a albuminúriou
U diabetických a nediabetických pacientov s BCR a albuminúriou ≥30 mg/24 h, ktorých TK je neustále nad 130/80 mmHg, sa začne antihypertenzívna liečba, aby sa TK udržal pod týmito hodnotami.
Inhibítory konverzných enzýmov (ACE inhibítory) alebo inhibítory angiotenzínu II sa majú používať u diabetických pacientov s BCR a albuminúriou medzi 30 a 300 mg/24 h.
Pri hodnotách albuminúrie nad 300 mg/24 h sa u diabetických aj nediabetických pacientov použije použitie ACE inhibítorov alebo inhibítorov angiotenzínu II.
Súbežné užívanie ACE inhibítorov a inhibítorov angiotenzínu II sa neodporúča, aby sa zabránilo progresii BCR.
U detí s BCR sa zahájenie antihypertenznej liečby uskutoční, keď je TK konštantný nad 90. percentil pre vek, pohlavie a výšku; V takýchto prípadoch sa použijú ACE inhibítory alebo inhibítory angiotenzínu II bez ohľadu na množstvo proteinúrie.

Dietetické odporúčania pacientov s BCR:

Znížený príjem bielkovín na 0,8 g/kg/deň u dospelých s cukrovkou alebo bez nej, ale s MERs pod 30 ml/min/1,73 m 2 (ale nie pod 0,6 g/kg/deň).
Znížená spotreba soli pod 2 g/deň u dospelých.
Cieľ glykozylovaného hemoglobínu (HbA1c) bude 7%, aby sa zabránilo alebo oddialilo progresie mikrovaskulárnych komplikácií cukrovky vrátane diabetickej nefropatie.
U pacientov s pridruženými komorbiditami, rizikom hypoglykémie alebo nízkou dĺžkou života sa môže limit HbA1c zvýšiť o viac ako 7%.
Nie sú dôkazy, ktoré by odporúčali užívanie liekov na zníženie hladiny kyseliny močovej v sére u ľudí s BCR, aby sa spomalila progresia BCR.
Povzbudzovanie pacientov, aby čo najviac pribrali, a to neustálym fyzickým námahom a prípadným trvalým odvykaním od fajčenia.

Komplikácie spojené so stratou
funkcia obličiek

Jednou z najbežnejších komplikácií BCR je renálna anémia, definovaná ako hodnota hemoglobínu (Hb) pod 13 g/dl u mužov a pod 12 g/dl u žien; je to dôsledok relatívneho deficitu erytropoetínu. Je zvyčajne normochromický, normocytový (s výnimkou prípadov závažného nedostatku železa) a nachádza sa u viac ako 90% pacientov s BCR v štádiu 5. Rutinné vyšetrenie pacientov s BCR sa vyžaduje vykonaním rutinného krvného obrazu na včasné zistenie táto komplikácia. Sprievodca KDIGO preto odporúča vykonávať najmenej dvakrát ročne u pacientov s MER pod 30 ml/min/1,73 m 2, najmenej raz ročne u pacientov s MER medzi 30 a 59 ml/min/1,73 m 2 a kedykoľvek to je klinicky nevyhnutné u pacientov s GFR ≥ 60 ml/min/1,73 m 2 .

Ďalšiu komplikáciu spojenú so stratou funkcie obličiek pri hydroxylácii vitamínu D spôsobuje zhoršený metabolizmus minerálov. To spôsobuje chronickú hypokalciémiu, ktorá stimuluje prištítne telieska a spôsobuje hyperparatyreoidizmus (PTH> 300 pg/ml) so sprievodnými komplikáciami. V tejto súvislosti sa odporúča rutinne vykonávať hladiny vápnika, fosfátu, PTH, alkalickej fosfatázy aspoň raz u pacientov s GFR 2, aby sa určili základné hodnoty. Rutinná kostná minerálna denzita sa u týchto pacientov bežne neodporúča, pretože informácie sú často zbytočné. Namiesto toho je lepšie udržiavať hladinu fosfátu v sére v normálnych medziach a vyhodnotiť možnú hypokalciémiu, nedostatok vitamínu D alebo hyperfosfatémiu. Ak nie je preukázaný nedostatok, nemali by sa rutinne podávať žiadne doplnky alebo analógy vitamínu D na potlačenie zvýšených koncentrácií PTH.

Ďalším aspektom, ktorý musí brať do úvahy pacient s BCR, najmä rodinný lekár, je riziko infekcií a hospitalizácií. Malo by sa to minimalizovať každoročnou vakcináciou proti vírusu chrípky u všetkých pacientov s BCR. Okrem toho sa u osôb s GFR 2 a u osôb s vysokým rizikom pneumokokových infekcií (DM, nefrotický syndróm, imunosupresia) vykoná polyvalentná pneumokoková vakcína s preočkovaním do 5 rokov; imunizácia proti hepatitíde B sa tiež odporúča u tejto kategórie pacientov, s odpoveďou potvrdenou príslušnými sérologickými testami.

Liečba pacientov s chronickým ochorením obličiek

Antiproteinurická liečba

Proteinúria sa považuje za marker závažnosti poškodenia glomerulov, čo prispieva k progresívnemu poškodeniu membrány glomerulárneho filtra; preto je jeho zníženie obzvlášť dôležité pri prevencii zhoršenej funkcie obličiek. To sa deje pomocou ACE inhibítorov s optimálnou reguláciou napätia. V kombinácii s ACE inhibítormi alebo inhibítormi angiotenzínu II je možné pridať blokátory kalciových kanálov, aby sa zabezpečilo dosiahnutie hodnôt TK.

Liečba obličkovej anémie

V tomto prípade sa liečba voľby uskutočňuje geneticky rekombinantným ľudským erytropoetínom (EPO) u pacientov s BCR v štádiách 4 a 5, keď Hb klesla pod 11 g/dl a boli vylúčené iné príčiny sekundárnej anémie (z niekoľkokrát nedostatok železa alebo zápal). V súvislosti s EPO sa bude podávať adjuvantná liečba železom, v závislosti od hladiny feritínu v sére.

Liečba renálnej osteodystrofie

Analógy vitamínu D sa odporúčajú u pacientov s BCR v štádiách 3 - 5, ktorí nie sú na dialýze a u ktorých sú zvýšené hladiny PTH. Kalcitriol sa používa na potlačenie produkcie PTH a na zlepšenie hypokalciémie zvýšením intestinálnej absorpcie vápnika a zabránením vylučovania vápnika v obličkách. Z ďalších analógov vitamínu D spomenieme paricalcitol alebo doxerkalciferol.

Substitučná liečba funkcie obličiek

Tri spôsoby náhrady funkcie obličiek sú hemodialýza, peritoneálna dialýza alebo transplantácia obličky. Zďaleka najuspokojivejšou metódou je transplantácia obličky, ktorá môže zabezpečiť vyššiu kvalitu života nahradením všetkých funkcií obličiek; Bohužiaľ, ťažkosti s hľadaním kompatibilného darcu, ako aj nedostatok komplexného programu na vnútroštátnej úrovni spôsobujú, že táto metóda je prinajmenšom v Rumunsku stále ťažká. Aj keď počet pacientov transplantovaných v Rumunsku stúpa, z 2% v roku 2007 iba 8% dodržalo túto náhradnú metódu v roku 2012.

Peritoneálna dialýza je najbežnejšou metódou v Rumunsku a čistenie sa vykonáva permanentne výmenou dialyzačnej tekutiny v 6-hodinových intervaloch. Hemodialýza sa vykonáva asi v troch sedeniach po 4 - 5 hodinách týždenne, čím sa zníži hladina močoviny o viac ako 65%.

Odvolanie k nefrológovi

Či už máme do činenia s novým pacientom s diagnostikovaným BCR alebo nie, manažment týchto pacientov je zložitý; okrem správnej diagnózy, klinického a paraklinického sledovania potrebuje väčšina pacientov terapiu na zníženie progresie BCR pomocou antihypertenzív alebo diuretík, na zníženie kardiovaskulárneho rizika (statíny alebo fibráty), liečbu imunosupresívami alebo kortikosteroidmi na glomerulárnu nefropatiu nakoniec liečba komplikácií zlyhania obličiek: acidobázická nerovnováha, minerálny metabolizmus, anémia alebo exacerbácia poškodenia obličiek. Voľbu, kedy bude pacient odoslaný k nefrológovi, možno argumentovať nasledujúcimi zmenami (4):

Akútne poškodenie obličiek alebo výrazné zníženie GFR.
SRN 2 (stupeň G4-G5).
Významná albuminúria pri následných stanoveních (pomer albumín/kreatinín ≥ 300 mg/g alebo albumín v moči ≥ 300 mg/24 h, čo zodpovedá proteinúrii ≥ 500 mg/24 h).
Progresia BCR.
BCR a hypertenzia odolná voči liečbe 4 alebo viacerými antihypertenzívami.
Neustále zmeny draslíka v sére.
Opakovaná alebo rozsiahla nefrolitiáza.
Dedičná renálna patológia.

U mnohých pacientov sa BCR vyskytuje ako súčasť komplexu komorbidít, ako sú kardiovaskulárne choroby, cukrovka, hypertenzia alebo metabolický syndróm. Táto kategória pacientov, ktorí sú vystavení vysokému riziku z dôvodu obličkovej aj srdcovej patológie, by mala mať prospech z nákladovo efektívnych stratégií riadenia v rámci systému zdravotníctva. Aj keď v posledných rokoch vzrástol záujem o včasné odhalenie a proaktívny klinický manažment, najdôležitejšími cieľmi zostávajú zníženie celkovej chorobnosti a úmrtnosti. A keďže čoraz viac pacientov má diagnostikovanú poruchu funkcie obličiek každý deň, je dôležité týchto pacientov náležite vyhodnotiť a monitorovať, aby boli identifikovaní tí, ktorí môžu mať zo včasnej špecializovanej intervencie maximum.