Mŕtvica a poznávanie ÖGPB
Kognitívne deficity po mozgovej príhode sa prejavujú rôznymi spôsobmi a majú prirodzene vysokú prevalenciu pri akútnej mozgovej príhode. V štúdiách sa však poznaniu venuje malá pozornosť. Nesprávne verí Univ.-Prof. DR. h.c.mult. DR. Michael Brainin z Katedry klinických neurovied a preventívneho lekárstva Univerzitnej nemocnice Tulln a podáva prehľad o súčasnom stave výskumu.
Aj keď kognitívne deficity majú vysokú prevalenciu pri akútnej mozgovej príhode a kognitívne deficity sú bežnými príznakmi cievnej mozgovej príhody, ich výskum dostal v posledných rokoch menšiu prioritu ako iné aspekty cerebrovaskulárnych chorôb. Napríklad Lees a kol. Rok 2012 ukázal, že z 8 826 klinických štúdií mozgovej príhody uskutočnených v rokoch 2000 až 2011 iba 488 zahŕňalo meranie poznania alebo nálady. 1 „Z takmer 9 000 štúdií iba asi šesť percent zahŕňalo výsledok týkajúci sa poznania a nálady.
Tento pomer ukazuje, že poznávanie nehrá vo výskume mozgovej príhody v klinických štúdiách hlavnú úlohu, aj keď kognitívne poruchy sú pozorované veľmi často a sú dôležité pre každodenný život pacientov, “vysvetľuje Brainin a dodáva:„ Z mnohých štúdií na Užívanie drog v postakútnej fáze ukazuje, že pacienti dostávajú látky iba na motorickú rehabilitáciu, vrátane levodopy, inhibítorov acetylcholínesterázy a inhibítorov spätného vychytávania serotonínu. Pokiaľ ide o kognitívnu ochranu a rehabilitáciu, stále nie sú k dispozícii takmer nijaké možnosti liečby. ““
Kognitívna redukcia pred urážkou
V kontexte štúdie, v ktorej sa dlhodobé zmeny pamäti pred mozgovou príhodou a po nej skúmali pomocou pamäťových testov počas desaťročného obdobia, sa preukázalo, že zmeny v dlhodobej pamäti možno pozorovať roky pred mozgovou príhodou. 2 Zo 17 340 pacientov, ktorí na začiatku štúdie ešte nemali mozgovú príhodu, utrpelo v nasledujúcich desiatich rokoch mozgovú príhodu celkovo 1 574 pacientov, na následky čoho zomrelo 385 pacientov.
Pacienti, ktorí mozgovú príhodu prežili, vykazovali významne rýchlejšiu stratu pamäti ako tí, ktorí mozgovú príhodu nemali. Pacienti, ktorí neprežili mozgovú príhodu, tiež vykazovali rýchlejšiu stratu pamäti pred mozgovou príhodou v porovnaní s pacientmi, ktorí nezomreli na následky mozgovej príhody (obrázok). Brainin: „Strata pamäte je častá aj u zdravých starších ľudí, ale pacienti pred mozgovou príhodou zvyčajne vykazujú väčšie zníženie svojich kognitívnych schopností ako tí, ktorí mozgovú príhodu nemajú. Nie je jasné, ktoré metabolické mechanizmy sú základom kognitívnej redukcie pred mozgovou príhodou. “
Ochrana poznania
V posledných rokoch sa preskúmalo niekoľko liečebných prístupov, ktoré majú možný vplyv na prevenciu a udržanie kognitívnych schopností u rizikových pacientov a pacientov po mozgovej príhode, vrátane zníženia krvného tlaku, stredomorskej stravy a fyzickej aktivity. Aj keď niektoré štúdie preukázali, že príliš vysoké zníženie krvného tlaku znižuje výskyt kognitívnych porúch a demencie po mozgovej príhode 3, do dnešného dňa neexistujú významné dôkazy o tom, že znižovanie krvného tlaku a lipidov má pozitívny vplyv na poznávanie Pacienti, ktorí mali mozgovú príhodu. Oveľa efektívnejšie sú zmeny životného štýlu, napríklad prechod na stredomorskú stravu.
Brainin: „Pacienti pred mozgovou príhodou zvyčajne vykazujú väčšie zníženie svojich kognitívnych schopností ako tí, ktorí mozgovú príhodu nemajú.“
V rámci multicentrickej štúdie bolo 7444 pacientov s vysokým kardiovaskulárnym rizikom rozdelených do troch skupín (stredomorská strava s vysokým obsahom olivového oleja, stredomorská strava s vysokým obsahom orechov, kontrolovaná strava so zníženým obsahom tuku), aby sa zistilo, či stredomorská strava zvyšuje riziko na kardiovaskulárne príhody. 4 Primárnym koncovým ukazovateľom bol výskyt hlavných kardiovaskulárnych príhod (infarkt myokardu, cievna mozgová príhoda alebo kardiovaskulárna smrť). Štúdia bola predčasne ukončená po mediáne sledovania 4,8 roka, pretože už po vyhodnotení údajov z predbežnej analýzy bolo možné preukázať, že stredomorská strava s vysokým obsahom olivového oleja alebo orechov znižuje riziko závažných kardiovaskulárnych príhod.
Stredomorská strava
Podobný výsledok sa preukázal v štúdii so 447 pacientmi s vysokým kardiovaskulárnym rizikom bez znížených kognitívnych schopností 5, ktorých kognitívne schopnosti boli skúmané pomocou rôznych neuropsychologických testov (Mini-Mental-Status (MMST), Rey Auditory Verbal Learning Test (RAVLT), Zvieratá). Sémantická plynulosť, Wechslerova stupnica inteligencie dospelých (WAIS), Wechslerova pamäťová škála (WMS), test farebnej skúšky (CCT)). Pacienti, ktorí dodržiavali stredomorskú stravu so zvýšeným množstvom olivového oleja, mali lepšie výsledky testov RAVLT a Color Trial v porovnaní s pacientmi s kontrolovanou stravou so zníženým obsahom tuku (p = 0,49, p = 0,04). Autori štúdie dospeli k záveru, že stredomorská strava so zvýšeným podielom olivového oleja alebo orechov je spojená so zlepšením kognitívnych schopností u starších populácií.
Interdoménové intervencie
Fyzická aktivita je ďalším potenciálnym liečebným prístupom na zlepšenie kognitívnych schopností u pacientov s mozgovou príhodou, ale môže predstavovať ďalšie problémy pre pacientov a lekárov, ako vysvetľuje Brainin: „Fyzická aktivita je výzvou pri liečbe pacientov s mozgovou príhodou, pretože väčšina pacientov sotva cvičí Cvičenie alebo šport treba motivovať. “V štúdii o fyzickej aktivite po mozgovej príhode Boysen a kol. ukazujú, že prísne pokyny a podrobný vzdelávací program môžu výrazne zlepšiť úroveň aktivity. Väčšina pacientov sa však po 24-mesačnom období štúdie vrátila na pôvodnú úroveň aktivity. 6.
Brainin: „Výsledky predchádzajúcich štúdií nevykazujú žiadne trvalé účinky. Ukázalo sa, že zvýšená fyzická aktivita zlepšuje celkovú pohybovú kapacitu, nejde však o pozitívny kognitívny, ale motorický efekt. Napriek tomu je možné okrem iných liečebných postupov uvažovať o zvýšenej fyzickej aktivite, aby sa zlepšil celkový výsledok liečby. “Podľa Braininu sú najefektívnejšími opatreniami na primárnu a sekundárnu prevenciu viacdoménové intervencie, pri ktorých je päť rizikových faktorov vrátane zneužívania nikotínu, Index telesnej hmotnosti (BMI), nízka úroveň aktivity, strava a alkohol, riziko mozgovej príhody je znížené.
Napríklad v prospektívnej kohortnej štúdii by sa mohlo preukázať, že zdržanie sa tabaku, BMI 7
Štúdia ASPIS
Pretože väčšina klinických štúdií doteraz nemala kognitívne výsledky, je v súčasnosti k dispozícii len málo údajov, ktoré poskytujú informácie o optimálnej terapii liečby kognitívnych porúch po mozgovej príhode. Najdôležitejšími cieľmi terapie sú prevencia mŕtvice (primárna a sekundárna prevencia) a individuálne intervencie na zlepšenie kognitívnych funkcií. V budúcnosti by klinické štúdie, ako napríklad ASPIS (Rakúska polyintervenčná štúdia na prevenciu kognitívneho poklesu po ischemickej mozgovej príhode) 8, mohli poskytnúť ešte viac informácií o tom, do akej miery úpravy životného štýlu zlepšujú kognitívny výkon po mozgovej príhode.
Cieľom štúdie ASPIS, multicentrickej, randomizovanej, kontrolovanej štúdie s paralelnými skupinami, bolo ukázať, či multifaktoriálna intenzívna polyfarmakologická liečba so zmenami životného štýlu môže tiež znížiť riziko kognitívneho poklesu po mozgovej príhode. Celkom 202 pacientov bolo zaradených do skupiny so štandardizovanou liečbou cievnej mozgovej príhody alebo do intervenčnej skupiny. Okrem štandardizovanej liečby boli pacienti v intervenčnej skupine motivovaní intenzívnejšie a povzbudzovaní k zdravému stravovaniu, pravidelnej fyzickej aktivite a kognitívnemu tréningu počas sledovaného obdobia.
„Výsledky dokázali preukázať rozdiely medzi kontrolnou a intervenčnou skupinou a poukázali na cestu pre ďalšie klinické štúdie, ktoré sú potrebné s cieľom zabrániť zníženiu duševných schopností po mozgovej príhode,“ uviedol Brainin.
19. výročná schôdza Rakúskej spoločnosti pre mozgovú príhodu (ÖGSF), Krems, 22. januára 2016
1 Lees et al., Stroke 2012; 43: 1678-1680
2 Wang a kol., Stroke 2012; 43: 2561-2566
3 Ankolekar a kol., J Neurol Sci 2010; 299: 168-74
4 Estruch a kol., N Engl J Med 2013; 368: 1279-1290
5 Valls-Pedret a kol., JAMA Intern Med 2015; 175 (7): 1094 - 1103
6. Boysen a kol., BMJ 2009; 339: b2810
7. Chiuve et al., Circulation 2008; 118 (9): 947-54
8. Brainin a kol., Int J Stroke 2015; 10 (4): 627-35