Mužský hypogonadizmus Liečba nedostatku testosterónu
definícia
Mužský hypogonadizmus je endokrinná porucha a má za následok nedostatok testosterónu. The primárny hypogonadizmus vzniká narušením produkcie testosterónu v semenníkoch, uvoľňujúce sa hormóny sa kompenzačne zvyšujú (hypergonadotropný hypogonadizmus). The sekundárny hypogonadizmus je spôsobené narušením hormónov uvoľňujúcich hypofýzu (hypogonadotropný hypogonadizmus). The terciárny hypogonadizmus vzniká narušením hypotalamu (Köhn, 2004). Usmernenie EAU: (Dohle et al., 2017).
Etiológia hypogonadizmu: príčiny nedostatku testosterónu
Terciárny hypogonadizmus:
U terciárneho hypogonadizmu narušenie hypotalamu neuvoľňuje GnRH; vyvíja sa hypogonadotropný hypogonadizmus.
Kallmannov syndróm:
Pre Kallmannov syndróm je charakteristická anosmia (porucha zápachu) a nedostatok GnRH v dôsledku vývojovej poruchy neurónov v oblasti pachovej dosky. Boli opísané rôzne gény s rôznymi vzormi dedičnosti (KAL1, FGFR1, PROK2) a ochorenie sa často vyskytuje spontánne.
Hlavným príznakom je oneskorená puberta s atrofiou semenníkov a hypogonadotropným hypogonadizmom. Ďalšie klinické príznaky: neplodnosť, asymetria tváre, zhoršené farebné videnie, mikroflus, malformácie obličiek, kryptorchizmus.
Idiopatický hypogonadotropný hypogonadizmus:
Rovnako ako Kallmannov syndróm, iba bez čuchovej poruchy. Je známych veľa rôznych génov so širokou škálou vzorov dedičnosti a sprievodných symptómov.
Praderov-Williho syndróm:
Praderov-Williho syndróm vedie k geneticky podmienenému hypogonadotropnému hypogonadizmu s obezitou a retardáciou.
Sekundárny hypogonadizmus:
Sekundárny hypogonadizmus je spôsobený narušením hormónov uvoľňujúcich hypofýzu (hypogonadotropný hypogonadizmus).
Hypofyzárna nedostatočnosť:
Príčiny (etiológia) hypofýzovej nedostatočnosti sú nádory, úrazy, infarkty (vaskulárne príčiny, kosáčiková anémia), infekcie (baktérie, TBC, sarkoidy) a hemochromatóza.
Hyperprolaktinémia:
Hyperprolaktinémia vedie k hypogonadotropnému hypogonadizmu, a tým aj k neplodnosti. Ďalšími príznakmi sú zníženie libida, erektilná dysfunkcia, gynekomastia a galaktorea. Vyšetrenie ďalších hormónov hypofýzy je povinné (TSH, ACTH.).
Príčinou hyperprolaktinémie je zvyčajne hypofýzový adenóm produkujúci prolaktín. Úroveň produkcie prolaktínu koreluje s veľkosťou nádoru (250 ng/ml makroadenómu, väčšinou nad 10 mm).
Izolovaný nedostatok LH:
Veľmi zriedkavo klinicky prelomovou poruchou s nedostatkom LH je nedostatok virilizácie so zachovanou spermatogenézou. Nedostatok LH vedie k nedostatku testosterónu, čo vedie k nedostatočnej virilizácii, ale stále je k dispozícii (stále) dostatok testosterónu na spermatogenézu („plodní eunuchi“).
Izolovaný nedostatok FSH:
Izolovaný nedostatok FSH vedie k narušenej spermatogenéze s neplodnosťou, virilizácia je normálna.
Bardet-Biedlov syndróm:
Bardet-Biedlov syndróm vedie k hypogonadotropnému hypogonadizmu s retardáciou, retinitis pigmentosa a malformáciami ruky (polydaktylia).
Primárny hypogonadizmus:
Primárny hypogonadizmus vzniká z bilaterálnych ochorení semenníkov, chorôb jedného semenníka alebo narušenia biosyntézy testosterónu.
- Vrodené choroby: Klinefelterov syndróm (47, XXY), poruchy sexuálneho vývoja ako 46, XX mužov, gonadálna dysgenéza pri 46, XY/X mozaika, XYY syndróm, mužský pseudotermafroditizmus, ďalšie poruchy biosyntézy testosterónu, anorchidia (syndróm zmiznutia semenníkov).
- Získané choroby ako sú nádory semenníkov (najmä po chemoterapii), torzia semenníkov, trauma semenníkov, orchitída alebo vekový hypogonadizmus.
- Systémové choroby ako zlyhanie obličiek, zlyhanie pečene, metabolický syndróm alebo následky chemoterapie.
Príznaky nedostatku testosterónu (klinika)
Prepubertálny hypogonadizmus:
Významnými príznakmi sú oneskorená alebo chýbajúca puberta, nedostatok rastu penisu, zle vyvinutý miešok, nízky objem semenníkov, rovná línia ochlpenia na ohanbí, vysoký vzrast, predĺžené rozpätie rúk, gynekomastia, chýbajúce alebo zle vyvinuté sekundárne sexuálne charakteristiky (zlomený hlas, vlasy, fúzy, svaly) [obr. vonkajšie pohlavné orgány v hypogonadizme].
 |
Postpubertálny hypogonadizmus:
V postpubertálnom hypogonadizme často chýbajú významné viditeľné fyzické príznaky. Skorými príznakmi hypogonadizmu sú pokles libida a poruchy riadenia a motivácie, ktoré sa môžu vyskytnúť aj pri nižšom normálnom rozmedzí koncentrácie testosterónu. V ďalšom kurze sú typické erektilná dysfunkcia, neplodnosť, depresívna nálada a návaly horúčavy.
Komplikácie nedostatku testosterónu:
Bez liečby hypogonadizmu existuje riziko anémie, osteoporózy a úbytku svalovej hmoty.
Diagnóza nedostatku testosterónu
Laboratórium:
Spočiatku sa určujú testosterón a FSH; patologické hodnoty týchto dvoch hormónov sú citlivé na 99% hormonálnych porúch. Dolná normálna hodnota testosterónu je 12 nmol/l (3 ng/ml). V prípade patologických hodnôt sa meranie opakuje a stanovujú sa ďalšie parametre: SHBG, prolaktín, LH a TSH. Relevantné systémové ochorenia sa zaznamenávajú stanovením krvného obrazu, CRP, pečeňových hodnôt a retenčných parametrov. U nízkych gonadotropínov je indikovaný test GnRH.
Analýza spermií:
Indikácie hypogonadizmu pri analýze spermií sú zmenšený objem ejakulátu a nízke alebo úplne chýbajúce spermie. Spermiogram je indikovaný iba pre mladších mužov (ktorí chcú mať deti).
Genetické poradenstvo:
Pri familiárnom hypogonadotropnom hypogonadizme je známych veľa rôznych génov (KAL1, FGFR1, PROK2, GnRHR, GPR54) so širokou škálou vzorov dedičnosti a sprievodných symptómov. Pomocou genetického poradenstva (anamnéza, analýza rodokmeňa) môže ľudský genetik zúžiť zodpovedné gény a odhadnúť riziko recidívy (asistovanej) reprodukcie, ktorá je niekedy až 50% (Tüttelmann et al, 2008).
Ďalšie vyšetrovania:
Ak sa potvrdí diagnóza nedostatku testosterónu, má zmysel test kostnej denzity a u starších mužov vylúčenie rakoviny prostaty pred substitúciou testosterónom.
Liečba nedostatku testosterónu
Hypogonadotropný hypogonadizmus:
Substitúcia GnRH vo forme subkutánnej aplikácie pomocou liekovej pumpy môže spôsobiť, že pacienti budú plodní. Alternatívou, s rovnakou účinnosťou, je subkutánne podanie gonadotropínov: HCG (aktivita LH) 1 000–2500 IU 3 ×/týždeň v kombinácii s HMG (aktivita FSH) 75–150 IU 3 ×/týždeň. Virilizácie bez túžby po plodnosti sa dosahuje substitúciou testosterónu.
Hypergonadotropný hypogonadizmus:
Substitúcia testosterónom je indikovaná v prípade nízkeho voľného testosterónu so zvýšenými gonadotropínmi a klinickými príznakmi. Kontraindikáciami substitučnej liečby sú rakovina prostaty, virilný karcinóm prsníka a obštrukčné spánkové apnoe. Dlhodobé komplikácie substitúcie testosterónu s čiastočným nedostatkom androgénov (vekový hypogonadizmus) sú neurčité z hľadiska frekvencie a závažnosti; neexistujú porovnávacie randomizované štúdie.
Intramuskulárne depotné prípravky:
Testosterón undekanoát umožňuje bezpečnú a dlhodobú substitúciu testosterónu. Vedľajšie účinky spôsobené kolísaním koncentrácie testosterónu sú znížené v porovnaní so staršími prípravkami, ako sú testosterón cypionát a testosterón enanthát. Dávkovanie: testosterón undekanoát 1 000 mg i.m., prvý injekčný interval 6 týždňov, potom približne každých 10 - 14 týždňov, v závislosti od koncentrácie testosterónu a jeho symptómov/pohody.
Perorálne doplnky testosterónu:
Orálna substitučná terapia napr. B. s testosterón-undekanoátom (Andriolom) 120 - 240 mg/d 1-1-1. Krátky polčas je nevýhodou. Staršie perorálne testosterónové prípravky sú toxické pre pečeň, a preto sú zastarané.
Transdermálne doplnky testosterónu:
Ráno sa odporúča použitie testosterónového gélu (prípravok Testogel, Testim alebo Androtop). Pomocou transdermálnej aplikácie sú fyziologické výkyvy testosterónu dobre simulované. Počiatočná dávka je zvyčajne 50 mg/deň, dávka sa upravuje podľa klinických parametrov a hormonálnych kontrol. Maximálna denná dávka sa podáva ako 100 mg/deň. Testosterónové náplasti sa nedokázali presadiť v klinickej praxi.
Vedľajšie účinky substitučnej liečby testosterónom:
Potlačenie tvorby LH a FSH s neplodnosťou, citlivosťou alebo zväčšením prsníkov, erytrocytózou, zvýšením LDL cholesterolu a znížením HDL cholesterolu, mysliteľnými kardiovaskulárnymi komplikáciami (trombóza, dekompenzácia srdcového zlyhania), exacerbáciou okultného karcinómu prostaty.
Monitorovanie substitúcie testosterónom:
Cieľ substitučnej liečby sa dosahuje rôznymi rýchlosťami v závislosti od príznakov. Zlepšenie libida možno očakávať za niekoľko týždňov, po 6 týždňoch s konštantným dávkovaním nedôjde k ďalšiemu zlepšeniu. Zlepšenie erektilnej dysfunkcie, ejakulácie alebo vitality trvá až 6 mesiacov. Zlepšenie kostnej denzity je merateľné až po 6 mesiacoch a zvýši sa až do 3 rokov od začiatku liečby.
Monitorovanie možných komplikácií:
Rektálne vyšetrenie, PSA, krvný obraz (hematokrit), krvné lipidy a pečeňové hodnoty najmenej raz za šesť mesiacov v prvom roku, potom ročne.
literatúry
Tüttelmann, F.; Gromoll, J. & Kliesch, S. [Genetika mužskej neplodnosti].
Urológ A., 2008, 47, 1561-2, 1564-7