„Neceliatická citlivosť na glutén“ (NCGS)

Neceliatická citlivosť na glutén (NCGS)

Autori

Zhrnutie

Niektoré zložky potravy sú čoraz viac zamerané na možné spúšťače chronických, podráždených čriev, ktoré sú typické pre brušné ťažkosti. V tejto súvislosti mnoho pacientov má podozrenie na intoleranciu lepku. Ak bola celiakia spoľahlivo vylúčená, mohlo by ísť o takzvanú „neceliatickú citlivosť na lepok“ (NCGS, alternatívne tiež NCWS pre „neceliatickú citlivosť na pšenicu“). Túto diagnózu je možné potvrdiť placebom kontrolovanou elimináciou a opätovnou expozíciou, ale nakoniec sa potvrdí iba u malej podskupiny pacientov s podozrením na intoleranciu lepku. Patofyziológia tejto poruchy nie je jasne objasnená, ale okrem gluténu sú za príznaky pravdepodobne zodpovedné aj ďalšie zložky obilnín, ako napríklad ATI (inhibítory trypsínu amylázy) a FODMAP (fermentovateľné oligo-, di- a monosacharidy a polyoly). Ak sa diagnóza potvrdí, bezlepková diéta môže tiež dlhodobo zmierniť príznaky. Avšak vzhľadom na riziko poškodenia zdravia dlhodobou diétou vylučujúcou lepok môže byť odstupňovaná opakovaná expozícia so stanovením individuálnych tolerančných limitov pravdepodobne dobrou alternatívou pre mnohých pacientov.

Abstrakt

Určité výživové látky sa objavili ako možná príčina chronických brušných príznakov podobných IBS (syndróm dráždivého čreva). Mnoho pacientov má podozrenie na intoleranciu lepku. Po dôkladnom vylúčení celiakie mohli títo pacienti trpieť takzvanou „neceliakálnou citlivosťou na glutén“ (NCGS, alternatívne nazývanou aj NCWS pre „neceliatickú pšeničnú citlivosť“). Túto diagnózu možno stanoviť placebom kontrolovanou eliminačnou diétou, po ktorej nasleduje placebom kontrolovaná opätovná výzva, ale nakoniec sa diagnóza preukáže iba u malej podskupiny pacientov s podozrením na intoleranciu lepku. Patofyziológia tejto poruchy nie je jasne pochopená, ale s najväčšou pravdepodobnosťou môže vyvolať príznaky nielen glutén, ale aj ďalšie zlúčeniny zŕn, ako je ATI (inhibítory amylázy-trypsínu) a FODMAP („fermentovateľné oligo-, di- a monosacharidy a polyoly“). . Pri osvedčenej diagnóze môže bezlepková diéta viesť k zlepšeniu príznakov aj z dlhodobého hľadiska. Avšak vzhľadom na zvýšené zdravotné riziko spôsobené dlhodobou elimináciou lepku môže byť pre mnohých pacientov postupná opätovná výzva s hodnotením prahov individuálnej tolerancie dobrou alternatívou.

úvod

V posledných rokoch sa potravinovej intolerancii a alergiám venuje čoraz viac pozornosti odborníkov, ako aj bežnej populácie a médií. Rôzne potraviny alebo ich zložky sú čoraz viac podozrivé ako spúšťače brušných ťažkostí, najmä ak existuje dočasný vzťah medzi príjmom potravy a príznakmi. V tejto súvislosti sa kladie osobitný dôraz na intoleranciu na výrobky z obilnín, a najmä na lepok, ktorý je obsiahnutý vo veľkom množstve druhov obilnín (napr. Pšenica, raž, jačmeň, špalda, einkorn, emmer, kamut).

Okrem klasických alergií na obilniny sprostredkovaných IgE (napr. Alergia na pšenicu) a špecifickej, imunologicky sprostredkovanej celiakie, pri ktorej je imunitná reakcia na diétny lepok nesprávne zameraná proti vlastným slizničným zložkám tkaniva (pozri článok „Celiakia“ v tomto vydaní AVP), je už istý čas. ako nová entita choroby takzvaná „neceliatická citlivosť na glutén“ (NCGS), alternatívne tiež nazývaná „neceliatická citlivosť na pšenicu“ (NCWS). Spúšťacím mechanizmom bol zvyšujúci sa počet správ a údajov zo štúdií, najmä v prípade syndrómu dráždivého čreva (1), že pacienti s chronickými brušnými problémami pociťujú výraznú úľavu od svojich príznakov napriek skutočnosti, že celiakia bola bezpečne vylúčená z dodržiavania bezlepkovej diéty. Ale či naozaj vždy existuje konkrétna reakcia na lepok, či už iné bielkoviny z obilia ako napr B. za sťažnosti môžu byť zodpovedné inhibítory trypsínu amylázy (ATI) alebo to, či existujú jednoducho nešpecifické reakcie na FODMAP (fermentovateľné oligosacharidy, disacharidy monosacharidy a [a] polyoly), ktoré sú tiež obsiahnuté v zrne, stále je diskutovaná a môže to byť kvôli Absencia biomarkerov alebo jasných diagnostických dôkazov sa v súčasnosti nedá spoľahlivo objasniť (2).

Definícia a prevalencia

Všeobecná definícia NCGS zatiaľ neexistuje. To už vyplýva zo skutočnosti, že termín NCWS (pre „citlivosť na pšenicu“) sa často používa ako alternatíva. Pre NCGS sú charakteristické nešpecifické gastrointestinálne, ale aj extraintestinálne príznaky, ktoré sa vyskytujú v súvislosti s konzumáciou potravín obsahujúcich lepok. Predpokladom diagnostiky NCGS je výrazné zlepšenie symptómov pri bezlepkovej diéte na jednej strane a jednoznačné vylúčenie celiakie (3; 4). Tiež by nemala existovať žiadna alergia na pšenicu/zrno sprostredkovaná IgE. Z dôvodu nejasnosti diagnózy sa údaje o prevalencii značne líšia medzi 0,5 a 13% (5). Najmä miera sebahodnotenia „intolerancie lepku“ má tendenciu byť vo vyššom rozmedzí, zatiaľ čo frekvencia významne klesá so špecifickou detekciou prostredníctvom placebom zaslepenej expozície lepku (6).

Patofyziológia

Je však tiež možné, že FODMAP, ktorý je tiež obsiahnutý v obilninách obsahujúcich lepok, je zodpovedný za gastrointestinálne ťažkosti aspoň u niektorých pacientov. V takom prípade možno predpokladať dosť nešpecifickú reakciu. Neabsorbované FODMAP sú osmoticky účinné v hrubom čreve a sú fermentované rezidentnou mikroflórou, okrem iného. Vznikajú plyny a voľné mastné kyseliny. To môže vyvolať alebo zosilniť typické príznaky u pacientov so syndrómom dráždivého čreva.

poliklinika

Klinický vzhľad NCGS je charakterizovaný nešpecifickými gastrointestinálnymi príznakmi, a preto sa podobá nielen celiakii, ale predovšetkým syndrómu dráždivého čreva. Zameriava sa na ťažkosti, ako sú bolesti brucha, meteorizmus, hnačka alebo zápcha, pocit plnosti, nevoľnosť a zvracanie. Ale rovnako ako pri celiakii, aj tu sú možné mimočrevné prejavy príznakov. Môžu to byť bolesti hlavy, svalové nepohodlie, chronická únava, parestézia alebo iné neurologické príznaky (3 - 5; 11).

Diagnóza

Ak anamnéza ukazuje časovú súvislosť medzi príjmom lepku a symptómami, je potrebné ako prvý krok vylúčiť ďalšie choroby spojené s lepkom, ako je celiakia a alergia na pšenicu. Diagnóza celiakie je podrobne popísaná v príslušnom článku „Celiakia“ v tomto vydaní. Zlatým štandardom v diagnostike potravinových alergií je potravinový provokačný test, pri ktorom sa potravinové extrakty aj placebo kontroly podávajú perorálne v dvojitom zaslepení. Kožné vpichové testy (vysoká závislosť od skúšajúceho!) A sérologické testovanie IgE možno použiť aj ako skríningové metódy, zatiaľ čo stanovenie titrov IgG neposkytuje platné výsledky podľa súčasného stavu vedomostí.

Ak za príznaky nie je zodpovedná celiakia ani alergia na pšenicu, je možné neskôr dodržať eliminačnú diétu pre glutén alebo pšeničné výrobky. Ak potom sťažnosti zreteľne a vytrvalo klesajú, naznačuje to prítomnosť NCGS. Tento predpoklad je možné potvrdiť, ak sa príznaky opakujú po opakovanej expozícii gluténu/pšenici. Aj tu by bola potrebná dvojito zaslepená placebom kontrolovaná opätovná expozícia, aby sa skutočne potvrdila diagnóza, pretože pri eliminačnej diéte aj pri opätovnej expozícii sa preukázali značné účinky placeba a nocebo. V štúdii so 140 pacientmi, ktorí hodnotili NCGS, došlo u väčšiny pacientov k úľave od symptómov pri bezlepkovej diéte aj pri placebe. U všetkých zlepšených pacientov nasledovala dvojito zaslepená placebom kontrolovaná opätovná expozícia, pod ktorou bolo iba 18%; Pomer rizika [HR] 0,85; Interval spoľahlivosti [CI] 0,77–0,93; p = 0,002) (14). Ak je strava nevyvážená, existuje tiež strednodobé riziko podvýživy a podvýživy ako súčasť bezlepkovej stravy (15).

V tejto súvislosti by bolo vhodné, aby si pacienti s NCGS vyskúšali postupné opätovné vystavenie výrobkov lepku po čakacej dobe na bezlepkovej diéte a v prípade potreby stanovili limit individuálnej tolerancie. Týmto spôsobom sa dá potenciálne zabrániť dlhodobému poškodeniu dôsledkom eliminačnej diéty. Alternatívne je možné vyskúšať diétu s nízkym obsahom FODMAP, ak existuje podozrenie na nešpecifické reakcie. Aj tu sa prísna strava odporúča iba na niekoľko týždňov, po ktorej by malo nasledovať postupné opätovné zavedenie FODMAP so zvyšujúcou sa normalizáciou stravovacích návykov s prihliadnutím na individuálne tolerancie. Obrázok 1 poskytuje prehľad rôznych typov reakcií na obilniny obsahujúce lepok a zodpovedajúce možnosti stravovania.

glutén

V tejto súvislosti, a najmä vzhľadom na rozšírené označovanie potravín ako „bezlepkové“, ktoré sa javí ako reklama, by bolo dôležité vziať do úvahy, že zdravá osoba nemá z bezlepkovej diéty úžitok, ale naopak sa musí obávať možných škodlivých účinkov.

záver pre prax

Iba u malého podielu pacientov, ktorí majú podozrenie na intoleranciu lepku v dôsledku brušných ťažkostí, sa prítomnosť NCGS potvrdzuje placebom kontrolovanou elimináciou a opätovnou expozíciou. Príčiny tejto poruchy nie sú jasne pochopené, ale okrem gluténu sú za príznaky pravdepodobne zodpovedné aj ďalšie zložky obilnín, ako napríklad ATI a FODMAP. Ak sa diagnóza potvrdí, bezlepková diéta môže tiež dlhodobo zmierniť príznaky. Z dôvodu rizika poškodenia zdravia dlhodobou eliminačnou diétou by mohla byť postupná opätovná expozícia so stanovením individuálnych tolerančných limitov dobrou alternatívou pre mnohých pacientov.

Konflikt záujmov

V. Andresen získala poplatky za osobné poradenstvo a poplatky za rečníkov od spoločností Allergan, Kyowa Kirin, Shionigi, Nordmark a Boehringer Ingelheim.

Konflikt záujmov je označený D. množstvo odmietnutý.

P. Vrstva obdržal osobné poplatky za konzultačné činnosti od Allergan a Janssen-Cilag, za lektorské činnosti od Falka a za pripomienky od Steigerwalda.

literatúry

1 Biesiekierski JR, Newnham ED, Irving PM a kol.: Glutén spôsobuje gastrointestinálne príznaky u osôb bez celiakie: dvojito zaslepená randomizovaná placebom kontrolovaná štúdia. Am J Gastroenterol 2011; 106: 508-514; kvíz 515.

2 De Giorgio R, Volta U, Gibson PR: Citlivosť na pšenicu, lepok a FODMAP v IBS: fakty alebo fikcia? Dobrý rok 2016; 65: 169-178.

3 Fasano A, Sapone A, Zevallos V, Schuppan D: Citlivosť na celiakiu na lepok. Gastroenterológia 2015; 148: 1195-1204.

4 Biesiekierski JR, Iven J: Citlivosť na celiakiu na lepok: skladanie puzzle dohromady. United European Gastroenterol J 2015; 3: 160-165.

5 Molina-Infante J, Santolaria S, Sanders DS, Fernandez-Banares F: Systematický prehľad: citlivosť na nekoelický glutén. Aliment Pharmacol Ther 2015; 41: 807-820.

6 Molina-Infante J, Carroccio A: Podozrenie na citlivosť na celiakiu na glutén potvrdené u niekoľkých pacientov po provokácii lepkom v dvojito zaslepených, placebom kontrolovaných štúdiách. Clin Gastroenterol Hepatol 2017; 15: 339 - 348.

7 Zevallos VF, Raker V, Tenzer S a kol.: Inhibítory nutričnej pšeničnej amylázy-trypsínu podporujú črevný zápal aktiváciou myeloidných buniek. Gastroenterológia 2017; 152: 1100-1113.e12.

8 Fritscher-Ravens A, Schuppan D, Ellrichmann M et al.: Konfokálna endomikroskopia ukazuje zmeny súvisiace s jedlom v črevnej sliznici pacientov so syndrómom dráždivého čreva. Gastroenterológia 2014; 147: 1012-1020.e4.

9 Uhde M, Ajamian M, Caio G a kol .: Poškodenie črevných buniek a systémová imunitná aktivácia u jedincov hlásiacich citlivosť na pšenicu pri absencii celiakie. Dobrý rok 2016; 65: 1930-1937.

10 Carroccio A, D'Alcamo A, Cavataio F et al.: Vysoký podiel ľudí s citlivosťou na nonceliac pšenicu má autoimunitné ochorenie alebo antinukleárne protilátky. Gastroenterológia 2015; 149: 596-603.

11 Vazquez-Roque M, Oxentenko AS: Citlivosť na celiakiu na lepok. Mayo Clin Proc 2015; 90: 1272-1277.

12 Elli L, Tomba C, Branchi F a kol .: Dôkazy o prítomnosti citlivosti na celiakiu na lepok u pacientov s funkčnými gastrointestinálnymi symptómami: výsledky multicentrickej randomizovanej dvojito zaslepenej placebom kontrolovanej stimulácie lepkom. Živiny 2016; 8:84.

13 Carroccio A, D'Alcamo A, Iacono G a kol.: Perzistencia citlivosti na pšenicu nonceliac, založená na dlhodobom sledovaní. Gastroenterológia 2017; 153: 56-58.e3.

14 Lebwohl B, Cao Y, Zong G a kol.: Dlhodobá konzumácia lepku u dospelých bez celiakie a rizika srdcových chorôb: prospektívna kohortná štúdia. Bmj 2017; 357: j1892.

15 Zingone F, Bartalini C, Siniscalchi M et al.: Zmeny v stravovaní pacientov s citlivosťou na nonceliakálny lepok v porovnaní so zdravými jedincami. Clin Gastroenterol Hepatol 2017; 15: 63-68.e2.