Obezita - výzva pre rodinného lekára • praktický lekár online

rodinného

Každý štvrtý dospelý Nemec je obézny. Konzervatívna terapia závislosti na kŕmení, ktorá je vždy spôsobená viacerými faktormi, zriedka vykazuje trvalý úspech aj pri najintenzívnejšej interdisciplinárnej starostlivosti. To sa v súčasnosti dá dosiahnuť iba chirurgickou terapiou. To tiež eliminuje alebo zlepšuje sprievodné choroby (cukrovka, hypertenzia, hyperlipidémia).

V histórii medicíny sa žiadna epidémia nerozšírila tak rýchlo a na celom svete ako obezita. Podľa posledného prieskumu Inštitútu Roberta Kocha v Nemecku majú dve tretiny mužov a polovica žien nadváhu a každý štvrtý dospelý je obézny (BMI> 30 kg/m²). Nemenej ohrozujúca je situácia pre deti a dospievajúcich (3 - 17 rokov): 15% má nadváhu, 6% obéznych.

Nie je preto prekvapením, že praktický lekár je čoraz viac konfrontovaný s obéznymi pacientmi. Vnímanie týchto „tučných ľudí“ je v drvivej väčšine negatívnych napriek ich zvyšujúcemu sa počtu v populácii - ale aj v profesionálnych skupinách, ktoré sa zaoberajú postihnutými ľuďmi. Rozšírené podprahové alebo otvorené odmietanie vedie u mnohých obéznych ľudí k depresívnej nálade, ktorá je často spojená s izoláciou, stratou práce a priateľov a sociálnym úpadkom.

genéza

Obezita vzniká z nerovnováhy medzi príjmom a spotrebou energie. Existuje veľa dôvodov, prečo k tomuto nadmernému a nekontrolovanému príjmu potravy dochádza: okrem genetických faktorov sú príčinnými faktormi poruchy správania, sociálne prostredie, vzdelávanie, psychotraumy (zneužívanie), podvýživa a nedostatok pohybu. Z dôvodu zložitosti príčin nikdy nebude jednoduché riešenie problému s monoterapiou. Sekundárne príčiny (endokrinopatie, lieky na obezitu) obezity sú extrémne zriedkavé. Hypotyreóza (asi 5%) by mala byť všeobecne vylúčená, iné syndrómy iba v prípade klinického podozrenia.

Terapia všeobecne

Každý, kto sa chce zapojiť do liečby obéznych ľudí, by sa mal najskôr ubezpečiť, že on a všetci pracovníci v praxi sa môžu a chcú s týmito pacientmi stretnúť bez predsudkov. Bez ohľadu na to, ako dôveryhodný ste ako lekár, dôvera vo vašu prax sa už stratí, keď asistenti zreteľne ohrnú nosom kvôli telesnému pachu pacienta a telesnému pachu, alebo ak sa skvele bavia, keď je pacient uväznený v kresle v čakárni. Musíte vedieť, že obézny pacient je závislý, ktorý nikdy nemôže za to a je ľahko urážateľný, o svojej závislosti robí neúprimné vyhlásenia a často popiera akúkoľvek osobnú zodpovednosť. So všetkými ostatnými závislosťami (alkohol, tabak, drogy, hry atď.) Sa dá bez príslušnej drogy žiť veľmi dobre. Naproti tomu život bez jedla nie je možný, takže terapia závislosťou od jedla má za cieľ drogu znížiť, ale nie vylúčiť.

Konzervatívna terapia

Klasická konzervatívna liečba obezity sa skladá z troch zložiek: poradenstvo v oblasti výživy (nie diéta), venovanie sa fyzickej aktivite (chôdza so psom nestačí) a úprava/terapia správania. Lieková terapia obezity zostáva nezmyselná. Bohužiaľ, žiadna jednotlivá zložka alebo kombinácia terapeutických zložiek (najmä psychoterapia) nevedie k trvalému úbytku hmotnosti [6, 8]. Švédska štúdia obezity (štúdia SOS) ukazuje po 20 rokoch, že iba 2% konzervatívne liečených pacientov dokázalo trvale znížiť svoju váhu o 5% [10]. Pacientom sa podarí schudnúť 30 kg alebo viac, ale zvyčajne sa po krátkej dobe stará hmotnosť znovu získa a často sa prekročí.

Chirurgická terapia

Bariatrická chirurgia znamená zásahy do zažívacieho traktu pri chudnutí. Po celé desaťročia viedla chirurgická liečba chorobnej obezity k medzerám v chirurgii a ešte viac do vnímania iných lekárskych odborov. Pôvodný zámer bol iba pri chudnutí. Neustále nové poznatky o hormonálnej potencii tukového tkaniva, mediátormi sprostredkovaných imunitných reakciách a gastrointestinálnych hormónoch však ukazujú, že operácie spôsobujú výrazné metabolické zmeny (najmä pri cukrovke typu 2). Tento aspekt viedol k termínu „metabolická chirurgia“. Najbežnejšie operácie v súčasnosti sú žalúdočný bypass a žalúdočný obal. Implantácia nastaviteľného žalúdočného pásu klesla späť na tretie miesto.

Ako fungujú rôzne operácie?

Žalúdočná bandáž sa skladá zo silikónového krúžku, ktorý je obalený okolo žalúdka a uzavretý tesne pod prechodom pažeráka a žalúdka. Vo vnútri pásky je kruhový balónik, ktorý je pomocou katétra spojený s podkožne implantovanou vstupnou komorou. Balónik je možné naplniť alebo vypustiť prepichnutím vstupnej komory a priemer proximálneho lúmenu žalúdka sa tak môže zúžiť alebo zväčšiť. Implantácia väzov je technicky najjednoduchší a najbezpečnejší postup, ale napriek pôsobivým individuálnym úspechom vykazuje mieru zlyhania 30 - 50% z dlhodobého hľadiska (3 - 10 rokov). Nedostatočné chudnutie, obnovené priberanie na váhe v dôsledku zmeny stravovacích návykov, rozšírenie pažeráka, ezofagitída spojená so stázou, bronchitída v dôsledku refluxu, prekĺzanie žalúdka cez väzivo s častým zvracaním (pošmyknutie) a prienik väzu do žalúdka sú dôvody pre rozšírenie väziva. Pacienti s väzmi po zákroku nepotrebujú lieky ani výživovú substitúciu, nevyžadujú však zníženie sebamotivácie a sebadisciplíny, ktoré sa u mnohých postihnutých osôb dlhodobo nenachádza.

Pri žalúdočnom bypasse sa žalúdok prereže pod srdcom. Táto proximálna časť žalúdka má objem 15 - 40 ml a nazýva sa vrecúško. Oddelený žalúdok zostáva v tele. Jejunum je prerezané 50-100 cm distálne od flexura duodeni-jejunales. Preháňadlo tenkého čreva (zažívacie stehno) sa anastomuje žalúdočným vreckom (gastro-jejunostómia). 130 - 250 cm distálne od tejto žalúdočnej anastomózy sa proximálne jejunum (biliárna noha) anastomuje evakuujúcim tenkým črevom. Až po tejto anastomóze dôjde k tráveniu, pretože sa tu spájajú tráviace šťavy z žlčníka a chymu z zažívacieho stehna.

Deaktivovaný prechod dvanástnika si vyžaduje celoživotné nahradenie vitamínom D a vápnikom denne v dostatočných dávkach a injekciou vitamínu B12 každý štvrťrok.

Pacienti po operácii stratia 60% svojej nadváhy, 80% sprievodných ochorení sa vylúči alebo zlepší. Zlyhanie liečby (zníženie obezity o menej ako 50%) ukazuje asi 10% operovaných. Tieto hodnoty sa ukážu výrazne lepšie, ak sa bude dôsledne postupovať opatrne.

Ďalšie chirurgické zákroky sa používajú s menej ako 3% a nemali by sa tu brať ohľad na priestor (bilio-pankreatická diverzia, mini bypass, gastroplikácia = prevrátenie skladania žalúdka).

Je možné dosiahnuť trvalé zníženie hmotnosti

Bariatrická chirurgia je v súčasnosti jedinou terapiou obezity, ktorá trvale vedie k redukcii hmotnosti a zlepšeniu alebo eliminácii sprievodných chorôb [2]. Výsledok liečby závisí od postupu a od toho, či sa vykonáva pravidelné sledovanie. Pacienti, ktorí sa tomu vyhýbajú, chudnú podstatne menej. Chirurgická liečba (pozri tabuľku 1 na s. 43) je efektívna, s nízkym rizikom a predlžuje životnosť operovaných v porovnaní s konzervatívnou liečbou [1, 4, 10]. Do akej miery môže chirurgický zákrok ušetriť náklady na systémy zdravotníctva, je v súčasnosti kontroverzná debata. Ak sa však pozriete iba na náklady a následné náklady na liečbu cukrovky, každý predchádzaný alebo vylúčený prípad cukrovky predstavuje zníženie nákladov.

Kto je oprávnený na intervenciu?

Indikácie pre bariatrickú chirurgiu sú uvedené v pokyne S3 z roku 2010 „Chirurgia obezity“. Podľa toho sú pacienti, ktorí mali niekoľko frustrujúcich pokusov o chudnutie pod lekárskym dohľadom, spôsobilí na operáciu, ak majú BMI> 40 kg/m² alebo BMI> 35 kg/m² s jednou alebo viacerými chorobami spojenými s obezitou. Chirurgická liečba sa odporúča vo veku 18-65 rokov. Starší pacienti nie sú všeobecne vylúčení; indikáciou môže byť prevencia imobility a potreba starostlivosti. V štúdiách môžu pacienti s cukrovkou typu 2 podstúpiť chirurgický zákrok, aj keď majú BMI medzi 30 a 35 kg/m². Pre mladých ľudí je k dispozícii príliš málo sofistikovaných terapeutických programov. Usmernenie „Terapia obezity u detí a dospievajúcich“ (2009) uvádza chirurgickú terapiu ako poslednú možnosť po zlyhaní všetkých pokusov o konzervatívnu liečbu.

Bariatrická chirurgia zakazuje základné choroby spojené s konzumáciou, závislosť od účinných látok a neliečené duševné choroby. V liečenom stave a stabilnej situácii to neplatí pre duševné poruchy. Americké usmernenie uvádza, že neexistujú dôkazy o absolútnych kontraindikáciách pri operácii obezity [7].

Publikované v: Der Allgemeinarzt, 2013; (9) Strany 40 - 43