Odvykanie od antidepresív robí lieky priehľadnými
Depresia často prebieha v epizódach: Po období príznakov zvyčajne nastáva fáza, v ktorej choroba nespôsobuje žiadne problémy. Ak sa potom pacienti chcú zaobísť bez antidepresív, môžu sa vyskytnúť veľmi nepríjemné vedľajšie účinky. Patria sem problémy s rovnováhou, bolesti hlavy, nevoľnosť, podráždenosť, nespavosť, búšenie srdca alebo zášklby svalov. Príznaky môžu mať rôznu závažnosť. Trvanie sa tiež líši od človeka k človeku a pohybuje sa od niekoľkých hodín alebo dní až po niekoľko mesiacov.
Takéto problémy sú známe, najmä u novších antidepresív. Patria sem takzvané „selektívne inhibítory spätného vychytávania serotonínu“ (SSRI, príklady: paroxetín, fluoxetín, citalopram alebo escitalopram) a „selektívne inhibítory spätného vychytávania serotonínu a norepinefrínu“ (SNRI, príklady: duloxetín, venlafaxín). Obe skupiny látok zasahujú do metabolizmu neurotransmiterov v mozgu. Podobné príznaky sú známe aj pri iných liekoch ovplyvňujúcich centrálny nervový systém, ako sú silné sedatíva (benzodiazepíny) alebo lieky používané na liečbu schizofrénie.
Odstúpenie alebo relaps?
Na prvý pohľad nie je vždy zrejmé, čo je príčinou pozorovaných problémov. Je to skutočný abstinenčný syndróm, ako sú benzodiazepíny, alkohol, nikotín alebo „tvrdé“ drogy? Objavujú sa staré príznaky depresie iba dočasne, kým si telo bez liekov zvykne na novú situáciu? Alebo nebolo ošetrenie epizódy dostatočne dlhé? Pre pacienta je dôležité, aby boli príznaky správne klasifikované. Pretože to môže mať tiež následky na liečbu: Musí užívať antidepresívum dlhšie? Alebo pokračovať len krátko a potom pomaly znižovať dávku? Sú na zmiernenie dočasných príznakov potrebné úplne nové lieky? Alebo stačí len počkať a uvidíme? [5]
Správne meno
Presný popis problémov je predmetom sporu už dlho: pojem „abstinenčný syndróm“ môže zmierniť príznaky a nedokáže rozpoznať, že príznaky sa môžu vyskytnúť aj pri nepravidelnej konzumácii. Preto sa dnes niektorí odborníci zasadzujú za použitie pojmu „abstinenčné príznaky“. Príznaky sú veľmi podobné príznakom po vysadení návykových látok [5]. Na otázku, či je niekto „závislý“ od drogy, sú abstinenčné príznaky po ukončení liečby jedným z niekoľkých kritérií. Už v roku 2003 Svetová zdravotnícka organizácia poukázala na to, že pacienti a ich ošetrujúci lekári po celom svete hlásili zodpovedným orgánom pre SSRI predovšetkým abstinenčné syndrómy, ale aj zdravotné problémy, pre ktoré bol splnený dostatočný počet kritérií pre skutočnú závislosť [6].
Nižšie riziko pri zužovaní?
Zodpovedajúce príznaky sa môžu objaviť po relatívne krátkom období používania, ktoré trvá približne šesť až osem týždňov. Vďaka tomu môžu abstinenčné príznaky postihnúť v podstate všetkých pacientov, pretože sa zvyčajne odporúča užívať antidepresíva najmenej šesť mesiacov po skončení depresívnej epizódy. Nepríjemné príznaky sú zvyčajne viditeľné v priebehu niekoľkých hodín až dní po ukončení liečby.
Ak ľudia neprestanú užívať liek náhle, skôr dávku znižujú najskôr malými krokmi, môže to znížiť pravdepodobnosť abstinenčných príznakov. Lekári tomu hovoria „znižovanie dávky“. Tento postup však nie je zárukou, že budete ušetrení od abstinenčných príznakov. Najlepší spôsob „znižovania“ antidepresív a to, v ktorých prípadoch funguje najlepšie, ešte nebol dostatočne preskúmaný [1].
Rozdiely medzi látkami
Doterajšie štúdie naznačujú, že abstinenčné príznaky zohrávajú určitú úlohu, najmä u antidepresív, ktoré účinkujú iba relatívne krátko. Preto je riziko napríklad pri paroxetíne a sertralíne vyššie ako pri fluoxetíne [1]. Problémy však môžu nastať aj pri novších účinných látkach, ako je escitalopram [1] alebo duloxetín [4]. Nedá sa jednoznačne vysvetliť, prečo liek vortioxetín v štúdiách doteraz nevykazoval abstinenčné príznaky [2]. Európska informácia o lieku obsahuje poznámku, že vortioxetín sa môže vysadiť aj náhle [7]. Naproti tomu americký FDA odporúča „znižovanie“ najmenej vyšších dávok [8].
Mnoho otázok nezodpovedalo
Existujú opatrné dôkazy, že po vysadení antidepresív sa môžu vyskytnúť ďalšie závažné príznaky, ako je mánia [3]. Postihnutí sú bezdôvodne dobre naladení a plní nadmernej chuti do konania, zároveň sa preceňujú a často sa správajú riskantne. Zatiaľ sú však k dispozícii iba obmedzené spoľahlivé správy o prípadoch. Nie je tiež jasné, aké časté sú abstinenčné príznaky po vysadení antidepresív. To je ťažké odhadnúť na základe dostupných štúdií.
Štúdie podrobne
Najrozsiahlejšie údaje o abstinenčných príznakoch možno nájsť v článku o systematickom prehľade [1], ktorý sumarizuje výsledky predtým publikovaných randomizovaných kontrolovaných štúdií a ďalších štúdií. Autori sa však obmedzujú na SSRI a nezahŕňajú štúdie s SNRI. V prehľadnom článku sa uvádza, že autori hodnotili kvalitu jednotlivých štúdií. Chýbajú presné podrobnosti kritérií a v súhrne tiež nehrá žiadnu úlohu kvalita jednotlivých štúdií. Pretože štúdie používajú veľmi odlišné metódy zaznamenávania, autori sa obchádzajú výpočtového súhrnu výsledkov a obmedzujú sa na opis jednotlivých štúdií.
Dve ďalšie hodnotenia [2] [5] sú venované drogám, ktoré nie sú opísané v systematickom prehľade. V obidvoch prípadoch autori analyzujú iba údaje poskytnuté výrobcami liekov. Nehľadali ďalšie štúdie - napríklad v databázach vedeckej literatúry a nehodnotili ani kvalitu analyzovaných štúdií. Zostáva nejasné, či sú do analýzy zahrnuté údaje zo všetkých vykonaných štúdií. Pretože do hodnotení sú zapojení aj zamestnanci výrobcov, iní autori majú značný konflikt záujmov a výrobcovia hodnotenie financovali, preto je potrebné na tieto analýzy pozerať so zvýšenou opatrnosťou.
Hodnotenie abstinenčných príznakov pomocou vortioxetínu [2] zahŕňalo tri randomizované kontrolované štúdie s celkovým počtom približne 1300 účastníkov, ktorí dostávali buď vortioxetín, zdanlivý liek alebo iné antidepresívum (duloxetín) počas ôsmich týždňov. V týchto štúdiách boli abstinenčné príznaky zaznamenané jeden a dva týždne po ukončení liečby pomocou kontrolného zoznamu. Neuvádza, ktoré príznaky sa vyskytovali najčastejšie a či sa pacientov konkrétne pýtali na jednotlivé príznaky. V publikácii tiež chýba presná štatistická analýza, napríklad pokiaľ ide o šírenie údajov alebo relevantnosť rozdielov. Nie je preto možné skontrolovať, či sú abstinenčné príznaky v skupine s vortioxetínom skutočne porovnateľné s príznakmi v skupine s placebom, ako uvádzajú autori v súhrne.
Analýza duloxetínu [4] zahŕňala šesť krátkodobých a dve dlhodobejšie randomizované kontrolované štúdie s celkovým počtom asi 1 200 pacientov, ktorí užívali duloxetín alebo placebo po dobu 8 až 9 týždňov, respektíve 34 týždňov. Abstinenčné príznaky sa pozorujú dva týždne. S pacientmi sa vedú rozhovory, ale nepýtajú sa ich na konkrétne príznaky. Najčastejšími ťažkosťami sú závraty, nevoľnosť a bolesti hlavy, celkovo u 44 percent pacientov v skupine s duloxetínom sa vyskytli abstinenčné príznaky, hoci podobné príznaky popísalo aj 22 percent pacientov v skupine s placebom. 40 percent príznakov je opísaných ako mierne, 50 percent ako stredne závažných a 10 percent ako závažných. Kto však robí túto klasifikáciu a podľa akých kritérií zostáva otvorený. U 45 percent postihnutých problémy po dvoch týždňoch zmizli. Dlhodobý priebeh u zvyšných pacientov nebol zaznamenaný.
Systematické rešerše [3] odhalili 42 kazuistík, v ktorých môže existovať súvislosť medzi rozvojom mánie a vysadením antidepresív. Použitím rôznych kritérií autori dospeli k záveru, že spojenie je možné alebo pravdepodobné v 24 z týchto kazuistík. Aj keď je vylúčených mnoho ďalších vysvetlení pôvodu psychologického problému, toto vyšetrenie nepochybne nedokáže, že prerušenie liečby antidepresívami bolo v skutočnosti príčinou.
Základné problémy
V závislosti na štúdii sa môžu podobné príznaky ako u skutočného lieku vyskytnúť aj po ukončení liečby zdanlivým liekom [4]. To naznačuje, že mnohé zo zdravotných problémov sú veľmi nešpecifické. Aj keď sa štúdie uskutočňovali s identickými účinnými látkami, informácie o frekvenciách sa od seba zvyčajne významne líšia [1]. Jedným z dôvodov je to, že rôzne vyšetrovania používajú veľmi odlišné metódy zaznamenávania nežiaducich účinkov.
Vedecké zdroje
[1] Fava (2015)
Typ štúdie: Systematické preskúmanie
Štúdie zahŕňali: 15 randomizovaných kontrolovaných štúdií (4206 pacientov), 4 nekontrolované prospektívne štúdie (148 pacientov), 4 retrospektívne štúdie (1099 pacientov), 38 kazuistík
Výskumná otázka: S ktorými antidepresívami sú abstinenčné príznaky popísané v literatúre?
Konflikt záujmov: podľa autorov žiadny
Fava GA a kol. (2015) Abstinenčné príznaky po vysadení selektívneho inhibítora spätného vychytávania serotonínu: Systematický prehľad. Psychoterapeutický psychozóm; 84: 72-81 (celý článok k recenzii)
[2] Baldwin (2016)
Typ štúdie: Zhrnutie (súhrnné) hodnotenie klinických štúdií (bez metaanalýzy)
Zahrnuté štúdie: 11 randomizovaných placebom kontrolovaných štúdií a 5 následných fáz (nerandomizované, nekontrolované)
Otázka: Aká bezpečná a znesiteľná je liečba vortioxetínom?
Konflikt záujmov: Niektorí autori sú zamestnancami spoločností, ktoré vyrábajú antidepresíva. Autor, ktorý nie je zamestnancom, má so spoločnosťami množstvo finančných väzieb. Výskum tejto položky financovali dve spoločnosti.
Baldwin DS a kol. (2016) Bezpečnosť a znášanlivosť vortioxetínu: Analýza údajov z randomizovaných placebom kontrolovaných štúdií a otvorených rozšírených štúdií. J Psychopharmacol.; 30: 242-52 (celý článok k recenzii)
[3] Narayan (2011)
Typ štúdie: Systematické preskúmanie kazuistík
Zahrnuté štúdie: 24 kazuistík
Otázka: Aké faktory súvisia s vývojom mánie po vysadení antidepresív?
Konflikt záujmov: Jeden z autorov má finančné väzby na výrobcov antidepresív.
Narayan V, Haddad PM (2011) Manické stavy po vysadení antidepresív: kritický prehľad literatúry a navrhované diagnostické kritériá. J Psychopharmacol .; 25: 306-13 (zhrnutie recenzného článku)
[4] Perahia (2005).
Typ štúdie: Zhrnutie (súhrnné) hodnotenie klinických štúdií (bez metaanalýzy)
Štúdie zahŕňali: 8 randomizovaných kontrolovaných štúdií, jedna nekontrolovaná prospektívna štúdia
Otázka: Aké príznaky sa vyskytujú pri náhlom vysadení duloxetínu?
Konflikt záujmov: Hodnotenie bolo financované výrobcom duloxetínu. Traja zo štyroch autorov sú zamestnancami výrobcu a jeden dostal honorár za konzultácie.
Perahia DG a kol. (2005) Príznaky po náhlom prerušení liečby duloxetínom u pacientov s veľkou depresívnou poruchou. J Affect Disord .; 89: 207-12 (abstrakt abstraktu)
Ďalšie vedecké zdroje
[5] Chouinard et al. (2015)
Chouinard G, Chouinard VA (2015) Nová klasifikácia výberu selektívneho inhibítora spätného vychytávania serotonínu. Psychoterapeutický psychozóm; 84: 63-71 (celý text)
[6] WHO (2003).
Odborný výbor WHO pre drogovú závislosť (2003) Tridsaťtria správa. (Celý text)
[7] Európska agentúra pre lieky (2013).
Súhrn charakteristických vlastností produktu Brintellix (celý text)
[8] Úrad pre potraviny a liečivá (2016)
Informácie o predpisovaní lieku Trintellix (celý text)