Opätovné posúdenie anémie a krvného obehu v rôznych indikáciách
Aapro, Matti; von Haehling, Stephan; Jelkmann, Wolfgang; Link, Hartmut; Meybohm, Patrick; Seiler, Sabine; Zacharowski, Kai
Pokyny podporujú používanie látok stimulujúcich erytropoézu u pacientov s rakovinou, ktorí dostávajú chemoterapiu. Odporúčania sa však dodržiavajú zriedka.
Anémia zvyčajne nie je samostatným ochorením, ale príznakom multifaktoriálnej genézy, ktorý sa dá pozorovať vo všetkých lekárskych odboroch. Pod anémiou sa konkrétne rozumie znížená koncentrácia hemoglobínu (Hb) v krvi alebo znížený hematokrit (Hk).
Podľa definície Svetovej zdravotníckej organizácie (WHO) je anémia prítomná, ak je koncentrácia hemoglobínu (hodnota Hb) 13 g/dl (8,07 mmol/l) u mužov a 12 g/dl (7,45 mmol/l) u žien. l) je pod (1).
Až v 80% prípadov je nedostatok železa príčinou anémie (2).
Odhaduje sa, že asi 600 miliónov ľudí na celom svete trpí nedostatkom železa. V Európe je prevalencia 5–10%, u žien v plodnom veku okolo 20% (2).
Anémia môže mať vážne následky pre onkologických a kardiologických pacientov (najmä u pacientov so srdcovým zlyhaním), ale aj pre pacientov, u ktorých sa má vykonať chirurgický zákrok alebo zákrok. Musí sa stanoviť z etiologického hľadiska a ideálne podstúpiť pokus o liečbu. Korekcia anémie by mala byť založená na koncepcii multimodálneho manažmentu krvi pacienta (PBM) založenej na dôkazoch, ktorá je založená na racionálnej indikácii pre výber liečby v súlade s pokynmi.
Terapia je v zásade založená na príslušnej etiológii anémie. Preto by sa malo vždy, keď je to možné, zistiť a liečiť príčina anémie.
U symptomatických pacientov s ťažkou anémiou (hodnota Hk alebo Hb (4,35–4,97 mmol/l) by sa mali transfúzovať červené krvinky (RBC) (3).
Okrem toho sú na anti-anestetickú liečbu k dispozícii látky stimulujúce erytropoézu (ESA). Oblasti ich použitia sú podľa príslušných technických informácií o prípravkoch:
- symptomatická anémia pri chronickej obličkovej nedostatočnosti (obličková anémia) a
- symptomatická anémia a zníženie potreby transfúzií u onkologických pacientov liečených chemoterapiou.
Pri liečbe anémie je potrebné brať do úvahy možný nedostatok železa ako príčinu anémie, ktorá je obzvlášť častá u pacientov s nádormi (4). Perorálne podávanie železa nie je veľmi účinné, pretože u pacientov s rakovinou vedie subklinická alebo dokonca klinicky zistiteľná zápalová situácia často k aktivácii tvorby proteínov akútnej fázy, a tým aj hepcidínu, čo následne významne zvyšuje absorpciu železa v dvanástniku a uvoľňovanie železa z jeho zásob. narušený (funkčný nedostatok železa). Túto blokádu je možné terapeuticky prerušiť predovšetkým podaním (vysokých dávok) intravenózneho železa (IV železa) (5).
Na odstránenie funkčného nedostatku železa pri anémii je možné terapiu ESA kombinovať s intravenóznym podaním železa (6).
Prínosy i.v. železa v deficite funkčného železa musia byť porovnané s potenciálnymi rizikami, ako je nízke riziko anafylaktickej reakcie alebo veľmi nízke riziko preťaženia železom (6).
Symptomatická anémia je komplikácia, ktorá sa často vyskytuje u pacientov s rakovinou (6). Príčinou toho môže byť samotné nádorové ochorenie a jeho terapia, pričom prevalencia závisí od typu a štádia nádoru. Anémia sa vyskytuje obzvlášť často u pacientov s rakovinou pľúc (71%) a gynekologickými nádormi (65%) (7).
Asi polovica pacientov s rakovinou s nehematologickým ochorením, ktorí sú liečení chemoterapiou alebo rádioterapiou, trpí anémiou. Je to väčšinou mierne, zriedka ťažké.
Podľa pokynov Európskej spoločnosti pre lekársku onkológiu (ESMO) má anémia nielen negatívny vplyv na kvalitu života, ale je tiež dôležitým faktorom pri únave súvisiacej s nádormi a považuje sa za negatívny prognostický faktor pre celkové prežitie u väčšiny druhov rakoviny (7).
Diskusia o bezpečnosti ESA a transfúziách hrá ústrednú úlohu pri individuálnom výbere terapie pri liečbe nádoru alebo anémie spojenej s liečbou nádoru. Obidve vedú k zvýšeniu tromboembolických príhod.
V minulosti sa pri liečbe anémiou pomocou ESA u pacientov s nádorom diskutovala zvýšená úmrtnosť a riziko progresie nádoru, keď sa ich hodnoty Hb zvýšili na> 12 g/dl (7,45 mmol/l). Celkovo však boli údaje o týchto vedľajších účinkoch nekonzistentné.
Teraz sú k dispozícii výsledky štúdie, ktoré ukazujú, že prínos podávania ESA prevyšuje riziko a progresia nádoru sa nezvýši, ak sa ESA používajú v súlade s nemeckými a medzinárodnými pokynmi na liečbu anémie vyvolanej chemoterapiou (obrázok 1) (6–9).
Medzi riziká spojené s podávaním EK patrí zvýšená úmrtnosť a miera komplikácií a vyššia miera recidívy nádoru (pozri nižšie: koncentráty erytrocytov) (10–13).
Ukázalo sa, že použitie ESA znižuje počet potrebných transfúzií: U pacientov s hodnotou Hb ≤ 10 g/dl (≤ 6,21 mmol/l) sa v priemere podal o jeden erytrocytový koncentrát (EK) menej (6).
Ukázalo sa, že liečba ESA zlepšuje kvalitu života pacientov s anémiou vyvolanou chemoterapiou (6).
Metaanalýza 4 615 pacientov s nádorom ukázala, že nie je rozdiel v celkovom prežívaní, ak sa ESA používajú správne v súlade so schválením (t. J. U pacientov s anémiou vyvolanou chemoterapiou a hodnotou Hb ≤ 10 g/dl (≤ 6,21) mmol/l) sa klinické príznaky pacientov zlepšili (Peto odds ratio 0,99; 95% CI 0,89–1,10; p = 0,84) (6).
Ďalšia metaanalýza tiež ukázala, že od podania ESA sa neočakáva žiadna progresia nádoru (14). Avšak vzhľadom na rôzne koncepcie štúdií zahrnutých do metaanalýzy sú údaje v súčasnosti nedostatočné.
Zvýšenie podielu odpovedí sa zistilo, keď boli pacienti s nádorovým ochorením s anémiou liečení IV železom a ESA (15–21). Toto pozorovanie je dôležité, pretože 30% až 50% pacientov s nádorovým ochorením s anémiou vyvolanou chemoterapiou nereaguje adekvátne na samotnú liečbu ESA (22).
Pri kombinovanej liečbe ESA a i.v. železom sa preukázala aj nižšia potreba transfúzií a spotreby ESA a zlepšenie kvality života pacientov (23).
Výsledky štúdie celkovo zdôrazňujú, že ESA, ak sú vhodne použité v onkológii na liečbu anémie vyvolanej chemoterapiou, majú veľký význam a že je potrebné ich profil rizika a prínosu prehodnotiť.
V súčasnosti nie sú v praxi dostatočne dodržiavané usmernenia týkajúce sa prenajímacej terapie s ESA u pacientov s nádormi. Ako ukazuje analýza údajov z 3 registrov anémie, podávanie transfúzií na liečbu anémie sa v minulosti významne zvýšilo v porovnaní s použitím ESA (24) - hoci metaanalýza nenaznačuje zvýšené riziko úmrtia u pacientov s Hb -Cieľová hodnota 57 transfúzovaných EK na 1 000 obyvateľov, Nemecko je svetovým lídrom v spotrebe krvných produktov. Napríklad v Holandsku je transfúzovaných iba 34 EK na 1 000 obyvateľov, 36 vo Veľkej Británii a 42 v Nórsku (26). Existujú dôležité dôvody na zníženie tejto vysokej spotreby EK:
Pravdepodobnosť infekcie HIV je menej ako 1: 4 milióny vďaka použitiu vysoko citlivých postupov pred transfúziou. Medzi možné riziká a vedľajšie účinky podávania EK patria hemolytické a imunologicky sprostredkované transfúzne reakcie, objemové preťaženie, transfúzna hemosideróza, chyby pri transfúzii a imunosupresia s novými infekciami a progresiou nádoru.
Zvýšená (dlhodobá) úmrtnosť, vyššia miera komplikácií (tromboembolické príhody, zlyhanie obličiek) a vyššia miera recidívy nádoru boli tiež popísané u pacientov s transfúziou (10–13).
Krv by sa preto mala považovať za liek s jasnou indikáciou a príslušným spektrom vedľajších účinkov, a preto by sa mala používať v súlade s usmerneniami, racionálne a nikdy bez kritiky.
Okrem toho sa musia brať do úvahy náklady na dodávky krvi a ich čoraz vzácnejšia dostupnosť (27).
V každodennej klinickej praxi je napriek tomu vysoká potreba antianemickej liečby, okrem iného preto, že predoperačná anémia je nezávislým a nezávislým rizikovým faktorom pre vznik pooperačných komplikácií a zvýšenú pooperačnú úmrtnosť (28).
30-dňové riziko úmrtia u pacientov bez kardiochirurgického zákroku s miernou anémiou (hodnoty Hb 9–12 g/dl [5,59–7,45 mmol/l]) stúpa na 3,5% a pri ťažkej anémii ( Hodnoty Hb na 10,2% v porovnaní s pacientmi bez anamnézy s 0,8% (obrázok 2) .
Neliečená (ale liečiteľná) anémia by sa preto mala považovať za kontraindikáciu voliteľného postupu.
V každodennej klinickej praxi však diagnóza anémie zriedka vedie k včasnému pokusu o terapiu alebo k odkladu elektívneho chirurgického zákroku po úprave anémie (29, 30).
Manažment krvi pacienta
Z možných problémov a výziev pri transfúznej liečbe na jednej strane a prehodnotení ESA a IV liečby železom na strane druhej existuje značná potreba opatrení týkajúcich sa anemickej terapie a liečby krvi v praxi.
Možné riešenie ponúka multidisciplinárny manažment krvi pacientov (PBM), ktorého implementáciu požaduje WHO od roku 2011 (26). PBM je interdisciplinárny koncept diagnostiky a terapie, ktorý sa používa na zvýšenie bezpečnosti pacientov s prihliadnutím na najnovšie lekárske poznatky.
PBM spočíva na 3 multidisciplinárnych pilieroch, ktoré spájajú opatrenia založené na dôkazoch (31):
- Prvý pilier zahŕňa včasné odhalenie a liečbu anémie podľa definície WHO pred elektívnym chirurgickým zákrokom s vysokou pravdepodobnosťou transfúzie (> 10%).
- Druhý pilier sa týka opatrení na minimalizáciu strát krvi a zvýšeného používania opatrení, ktoré šetria krv z iných zdrojov.
- Tretí pilier sumarizuje racionálne využitie rezerv krvi v súlade s prierezovým usmernením Nemeckej lekárskej asociácie pre liečbu krvnými zložkami a derivátmi plazmy (3).
Dizajn a implementáciu PBM najlepšie vykonávajú interdisciplinárne tímy, ktoré musia najskôr analyzovať a optimalizovať štruktúry dodávok, aby chránili a posilňovali zdroje pacienta (31). Výsledky prospektívnej multicentrickej kohortovej štúdie s takmer 130 000 chirurgickými pacientmi (32) ukazujú, že koncept PBM sa osvedčil a je v praxi bezpečný: keďže miera komplikácií v nemocnici zostáva nízka, počet transfúzovaných EK klesá po 1–2 rokoch Priemerný príbuzný o 17% (s
DR. med. Matti Aapro
Priv.-Doz. DR. DR. med. Stephan von Haehling
Prof. Dr. med. Wolfgang Jelkmann
Prof. Dr. med. Hartmut Link
Prof. Dr. med. Patrick Meybohm
Univ.-Prof. DR. DR. Kai Zacharowski
Klinika anestéziológie, intenzívnej medicíny a terapie bolesti
Konflikt záujmov: Autori uvádzajú nasledujúce poplatky za poradenstvo:
DR. Aapro zo spoločností Teva, Vifor, Amgen, Sandoz, Hexal; PD Dr. von Haehling von Vifor a Amgen; Jelkmann z Amgen, Roche, Pfizer, Sandoz, Hexal, Medice, Teva, Janssen-Cilag; Link von Amgen a Hexal; Pani Seilerová z Hexalu; Zacharowski z AIT Viedeň, B. Braun, Biotest, CSL Behring, Fresenius Kabi, Haemonetics, Hexal, Masimo int., Vifor; Meybohm za prednášky od CSL Behring, Pharmacosmos, Vifor, Fresenius Kabi, B. Braun, Ferring, Hexal.
Literatúra na internete:
www.aerzteblatt.de/lit4817
Komentáre čitateľov
Aby ste mohli komentovať články, novinky alebo blogy, musíte byť registrovaní. Ak ste už zaregistrovaní na odber bulletinu alebo trhu práce, môžete sa zaregistrovať priamo tu.