Pacient s mezoteliómom pleury

Čo je mezoteliálne tkanivo?

Mesothelioma je ochranný vak (membrána), ktorý pokrýva a chráni väčšinu vnútorných orgánov tela. Skladá sa z dvoch vrstiev buniek, vrstvy, ktorá pokrýva orgán, a druhej vrstvy, ktorá okolo neho vytvára vak. Mezotelióm produkuje mazaciu tekutinu, ktorá sa uvoľňuje medzi týmito vrstvami, čo umožňuje ľahký pohyb pohybujúcim sa orgánom (napríklad pľúcam). Oblasť medzi dvoma vrstvami sa nazýva pleurálny priestor. Mezoteliálne tkanivo sa nachádza v sliznici brušnej dutiny, pľúc, semenníkov a srdca.

ČO JE MESOTHELIOMA?

Pleurálny mezotelióm je agresívny novotvar, ktorý je síce v bežnej populácii zriedkavý, ale je najbežnejším novotvarom pleury. Mezotelióm nastáva, keď mezotelové bunky rastú nekontrolovaným spôsobom. Tieto bunky tiež strácajú schopnosť zastaviť produkciu mazacej kvapaliny, keď je to dostatočné. To má za následok zapuzdrenie orgánov v silnej vrstve nádorového tkaniva a prebytočnej tekutine, čo nakoniec spôsobí príznaky. Tieto bunky môžu rásť a napádať ďalšie orgány alebo sa môžu šíriť do ďalších oblastí tela. Keď sa bunky rozšíria v tele, dôjde k metastázam.

Mezoteliomy sú primitívne serózne nádory pochádzajúce z obklopujúcich mezoteliálnych buniek a často sa vyskytujú na pleurálnom mieste (65 - 70%, najbežnejší nádor pleury), niekedy peritoneálne (30 - 35%) a zriedkavejšie perikardiálne alebo pošvové semenník.

Rizikové faktory

Mezotelióm je zriedkavý typ rakoviny, v USA je ročne diagnostikovaných približne 2 000 prípadov. Výskyt v bežnej populácii je 15 prípadov na 1 milión mužov a 2 prípady na 1 milión žien. Vo Veľkej Británii a Nemecku je incidencia 1,25 prípadu/100 000 obyvateľov/rok a 1,1 prípadu/100 000 obyvateľov/rok. Pomer M/F je 8: 1; prevaha mužov sa vysvetľuje pracovnou expozíciou (65 - 94% pacientov), zatiaľ čo u žien je expozícia spôsobená predovšetkým domácim prostredím (6 - 35%), najmä pracovnou expozíciou azbestu. Riziko sa tiež zvyšuje s vekom. Najväčším rizikovým faktorom pre vznik choroby je pracovná expozícia azbestu, ktorá je zodpovedná za 70-80% prípadov. To sa môže stať v budovách postavených z materiálu na báze azbestu, v továrňach, kde sa tento materiál vyrába, v baniach, na staveniskách. Azbest je materiál s dôležitými fyzikálnymi vlastnosťami, ktorý sa používa na tepelnú izoláciu budov, domov, stropov, cementu a dokonca aj niektorých komponentov vozidiel.

Priemerný vek diagnózy ochorenia je okolo 60 rokov, väčšinou ide o mužov, ktorí pracovali v stavebníctve, v lodeniciach, na železniciach, v baníctve a v automobilovom priemysle. Pretože sa azbestové prášky môžu nosiť a prepravovať na oblečení, títo pracovníci neúmyselne vystavujú svoje rodiny riziku vzniku pleurálneho mezoteliomu.

Než bolo známe nebezpečenstvo vystavenia účinkom azbestu, baníci a ľudia, ktorí boli vystavení pôsobeniu azbestu, pracovali bez ochranných prostriedkov. Od roku 1970 americká správa bezpečnosti a ochrany zdravia pri práci (OSHA) stanovila limity týkajúce sa vystavenia účinkom azbestu a poskytovania vybavenia na zaistenie bezpečnosti práce.

80% prípadov mezoteliomu pleury sa vyskytuje u ľudí, ktorí boli vystavení účinkom azbestu, avšak iba u 10% ľudí s vysokou expozíciou azbestu sa u neho vyvinie toto ochorenie. To naznačuje, že na vzniku ochorenia sa podieľajú ďalšie expozície alebo iné faktory. Ešte prekvapivejšia je skutočnosť, že 50% ľudí s mezoteliómom pleury má v anamnéze expozíciu azbestu.

Pleurálny mezotelióm sa zistí 20 - 40 rokov po expozícii azbestu. Táto expozícia sa obvykle vyskytovala v priebehu určitého časového obdobia, ale uvádzala sa, že trvala 1 - 2 mesiace.

Aj keď veľmi veľké množstvo pacientov má veľmi dlhú históriu fajčenia, odborníci sa zdráhajú kriminalizovať fajčenie pri výskyte tohto konkrétneho druhu rakoviny.

Malígny mezotelióm je tiež spájaný s lekárskym zobrazovacím vyšetrením alebo s použitím rádioterapie (na liečbu iných druhov rakoviny). Odborníci tiež nedávno navrhli koreláciu medzi expozíciou opičieho vírusu 40 a následným vývojom rakoviny. Štúdie však majú tendenciu prezentovať vírus ako karcinogén a nie ako činidlo schopné indukovať túto neopláziu individuálnym pôsobením.

Výskyt mezoteliomu pleury sa líši v rôznych častiach sveta, v závislosti od toho, kedy bol azbest v tejto oblasti použitý vo veľkom meradle. Sadzby sú vysoké vo Veľkej Británii, kde je zaznamenaných 1 800 prípadov ročne. Výskyt zohľadňuje počet prípadov a veľkosť populácie. Je to preto, že používanie azbestu v západnej Európe zostalo vysoké až do roku 1980, zatiaľ čo vrchol vystavenia účinkom azbestu v Spojených štátoch amerických nastal medzi rokmi 1930 a 1960. Austrália bola jedným z najväčších svetových producentov azbestu, čo viedlo k najvyššiemu výskytu mezoteliomu pleury na svete (v pomere k veľkosti populácie). V Spojených štátoch začala miera výskytu klesať, zatiaľ čo v Európe a Austrálii sa očakáva stabilná úroveň na najbližších 10 - 15 rokov predtým, ako začne klesať.

Po zákaze používania azbestu v mnohých krajinách začali výrobcovia azbestu podporovať predaj svojich výrobkov v rozvojových krajinách, Ázii a Latinskej Amerike. Odborníci sa obávajú, že vrchol incidencie v týchto krajinách bude prichádzať a bude podobný situáciám, ktoré sa vyskytli v Spojených štátoch a Európe.

Ako je možné tomu zabrániť pleurálny mezotelióm?

Riziko pleurálneho mezoteliomu klesá znížením expozície azbestu. Pracovníci, ktorí sú na pracovisku vystavení azbestu, musia nosiť ochranné prostriedky a masky; sa musia pred odchodom z práce prezliecť a vyhnúť sa noseniu častíc azbestu a prachu domov.

Aké skríningové testy sú k dispozícii?

Neexistujú dobré skríningové programy na mezotelióm pleury. Zobrazovacie štúdie (röntgenové lúče a skenovanie počítačovou tomografiou) nie sú dostatočne citlivé na detekciu nádorov pred objavením sa príznakov.

Aké sú príznaky mezoteliomu pleury?

Nádor sa zvyčajne vyskytuje v dolných oblastiach mediastína, v pohrudnici na spodnej časti pľúc a môže sa rozširovať nižšie, vrátane neoplastického procesu a bránice. Ako choroba postupuje, zasahuje do pľúcneho parenchýmu, hrudnej steny a mediastína, niekedy dokonca do pažeráka, rebier, stavcov, brachiálnych plexusov alebo hornej dutej žily.

Vývoj nádoru je dosť dlhý a začína vo forme malého uzla, ktorý sa časom rozšíri, vrátane voľných oblastí okolo.

Príznaky mezoteliómu pleury sú spôsobené nahromadením nádorového tkaniva, ktoré obklopuje pľúca, a tekutinou v pleurálnom priestore, ktoré bránia rozšíreniu pľúc na plnú kapacitu. To spôsobuje tlak na pľúca a ťažkosti s dýchaním. S progresiou ochorenia môžu pacienti chudnúť a majú suchý kašeľ. V brušnej dutine tekutina a nádorové tkanivo spôsobujú bolesť, úbytok hmotnosti a nadúvanie.

Dýchavičnosť a nepleuritická bolesť na hrudníku sú najčastejšími príčinami malígneho mezoteliomu. Približne 60 - 90% pacientov vyhľadá lekára s týmito príznakmi. U viac ako 50% pacientov sa vyskytuje aj pleurálny výpotok (patologická akumulácia tekutiny v pleurálnom priestore).

V niektorých prípadoch môže byť pacient dlhodobo asymptomatický a po rutinných vyšetreniach alebo diagnostikovaní iných chorôb sa môže pozorovať pleurálny výpotok alebo lokálne zmeny v pľúcach.

Diagnóza a staging mezoteliomu

Diagnóza mezoteliomu pleury je pomerne ťažká, pretože príznaky a príznaky sú nešpecifické. Preto je veľmi dôležité, aby sa anamnéza vykonávala dôsledne, pretože rozpoznanie expozície azbestu u predchodcov pacienta môže veľmi viesť diagnózu. Mezoteliomy sa nachádzajú hlavne v pohrudnici, najmä na pravej strane (v 90% prípadov), ale aj v pobrušnici (5%), perikardu (0,5%).

Fyzikálne vyšetrenie je veľmi dôležité, pretože pri počúvaní a perkusii hrudníka je možné zistiť prítomnosť pleurálneho výpotku. Zvláštne príznaky sa objavujú iba vo veľmi málo prípadoch, keď je nádor taký pokročilý, že spôsobuje srdcovú kompresiu, brachiálnu plexopatiu, Homérov syndróm alebo syndróm hornej dutej žily.

Pacienti, ktorí majú znepokojujúce príznaky mezoteliomu pleury, môžu podstúpiť röntgenové vyšetrenie, aby zistili, či majú tekutinu v pohrudnici. Potom budú títo pacienti robiť CT vyšetrenia na ďalšie vyhodnotenie rakoviny. V prípade mezoteliomu brucha sa robí počítačová tomografia, aby sa zistila anatómia brucha.

Ak je zvýraznená existencia pleurálneho výpotku, je veľmi dôležité vykonať punkcie, aby sa zhromaždila tekutina, ktorá sa potom môže analyzovať. Aj keď môže byť cytológia tekutiny v mnohých prípadoch pozitívna, existuje aj možnosť, že neposkytne užitočné informácie a nepomôže diagnostike. Je dôležité poznamenať, že závažnosť stavu pacienta a prognóza ochorenia nie sú ovplyvnené prítomným množstvom pleurálneho výpotku.

Na potvrdenie diagnózy je potrebné vykonať biopsiu. na získanie vzorky tkaniva sa do pľúc, medzi rebrá, vloží torakoskop. V prípade mezoteliomu brucha sa do brucha vloží peritoneoskop, aby sa získala vzorka tkaniva.

Inscenácia sa týka rozsahu ochorenia a štádium ochorenia určuje liečbu, ktorá sa má dodržiavať. Lekári používajú systém TNM (systém TUMOR-NODE-METASTASE). Opisuje veľkosť nádoru, či sú postihnuté lymfatické uzliny a či sa rozšíril do ďalších oblastí tela (metastázy). To všetko dáva štádium, ktoré je medzi I-IV. Pacienti v počiatočnom štádiu majú tendenciu žiť dlhšie a lepšie reagovať na dostupnú liečbu.

ČO SÚ OŠETRENIA PRE MESOTHELIOMA?

Liečba závisí od štádia ochorenia, umiestnenia nádoru, veku pacienta a celkového zdravotného stavu. Mladší a zdravší pacienti s počiatočným štádiom ochorenia môžu byť kandidátmi na chirurgický zákrok na odstránenie mezoteliálneho tkaniva okolo nádoru. Táto operácia je rozsiahla a zatiaľ nie je známe, koľko výhod prináša pacientovi.

Tradičná rádioterapia sa používa v niektorých prípadoch po operácii, ale v procese hojenia rakoviny môže mať vplyv na zdravé pľúcne tkanivo a môže viesť k toxicite, ktorej negatívne účinky sú väčšie ako výhody rádioterapie. Vedci hľadajú spôsoby, ako dodať žiarenie priamo do nádoru pomocou implantátov alebo terapie UV svetlom.

Chemoterapia sa tiež používa na liečbu pacientov s mezoteliómom, presné výhody tejto terapie však zatiaľ nie sú známe. Teraz vieme, že chemoterapia môže priniesť výrazné zlepšenie symptómov. Používané chemoterapeutické látky, buď samotné alebo v kombinácii, sú: cisplatina, karboplatina, mitomycín, vinblastín, gemcitabín a antracyklínové látky (doxorubicín). Tieto lieky mali odpovede v 10-20% prípadov.

Nedávna klinická štúdia randomizovala pacientov do dvoch skupín: jedna skupina dostávala cisplatinu a druhá skupina cisplatinu v kombinácii s pemetrexedom (Alimta). Pacienti, ktorí dostávali kombináciu chemoterapií, mali vyššiu mieru odpovede, prežili dlhšie a mali menej vedľajších účinkov. Vedci navyše zistili, že podávanie kyseliny listovej a vitamínu B12 spolu s kombinovanými chemoterapeutikami viedlo k zníženiu toxicity bez ovplyvnenia účinnosti liečby. Tento režim sa v súčasnosti považuje za štandard starostlivosti o mezotelióm, ktorý sa nedá liečiť chirurgicky.

Vedci uskutočňujú štúdie o podaní chemoterapie priamo do pleurálneho priestoru. Ale zatiaľ sú výsledky týchto štúdií sklamaním.

Pretože súčasné terapie majú obmedzenú účinnosť, vedci pokračujú v hľadaní nových spôsobov liečby mezoteliomu. Niektoré z liečebných postupov, ktoré sa v súčasnosti študujú, zahŕňajú: interleukín-2 (bioterapia), lovastatín (liek znižujúci hladinu cholesterolu), imunoterapia, genoterapia (metóda, ktorá sa snaží korigovať abnormálne gény spôsobujúce rakovinu), fotodynamická terapia fotodynamická terapia využíva laser na aktiváciu fotocitlivého lieku počas chirurgickej resekcie). Pacienti by mali so svojimi lekármi prediskutovať existujúce klinické skúšky mezoteliomu.

V prípade brušného mezoteliomu sa postup odvádzania tekutín nazýva paracentéza. Pri tomto postupe sa na vypúšťanie používa ihla (odtoková hadička), ktorá sa zavádza do brucha do priestoru naplneného tekutinou.

Ak je prítomnosť tekutiny chronickým problémom, potom môžu byť pacienti vložení do katétra do semipermanentného hrudného katétra, čo im umožňuje v prípade potreby tekutinu vypustiť sami, zatiaľ čo zostávajú doma.

Odtok tekutín zmierňuje dýchanie a bolesť na hrudníku, ktorá je spôsobená tvorbou tekutín.

Pacienti budú sledovaní lekármi fyzikálnym vyšetrením, röntgenom pľúc a počítačovou tomografiou.

LITERATÚRA A BIBLIOGRAFIA

Bridda, A. a kol., Peritoneal Mesothelioma: A Review. Medscape General Medicine, 9 (2), 32 (2007).
DeVita, V., Hellman, S., & Rosenberg, S. Cancer: Principles and Practice of Oncology, siedme vydanie (2004). Lippincott, Williams & Wilkins, Philadelphia, Pensylvánia.
Light, R. Pleural Diseases, štvrté vydanie (2001). Lippincott, Williams & Wilkins, Philadelphia, Pensylvánia.
Stahel, RA, Malígny pleurálny mezotelióm: Nový štandard starostlivosti. Rakovina pľúc, 54. roky: s9-s14 (2006).
Vogelzang, N a kol., Štúdia III. Fázy pemetrexedu v kombinácii s cisplatinou versus samotná cisplatina u pacientov so zhubným mezoteliómom pleury, Journal of Clinical Oncology, 21: 2636-2644 (2003)
Národný onkologický ústav. Mezotelióm: Otázky a odpovede
Mesothelioma Applied Research Foundation: Webové stránky tejto neziskovej organizácie sú skvelým zdrojom pre pacientov, rodiny a zdravotníckych pracovníkov.