Paréza tváre

Paréza tváre predstavuje stratu schopnosti hýbať svalmi tváre sekundárne po poranení nervov. Môže to byť jednostranný alebo bilaterálny, centrálny alebo periférny.

tváre

Najčastejšie príčiny parézy tváre sú: infekcia alebo zápal tvárového nervu, kraniocerebrálna trauma, nádory umiestnené v krčnej oblasti a mozgové príhody.

Paréza tváre môže nastať náhle (ako je to napríklad pri Bellovej obrne) alebo progresívne za niekoľko mesiacov (ako v prípade nádorov). V závislosti od príčiny a liečby môže byť ochrnutie tváre prítomné dlhšiu alebo kratšiu dobu. (1)

Klinické príčiny a prejavy

Príčiny parézy tváre môže byť aj viac. V závislosti od charakteristík paralýzy môže klinický lekár predpokladať etiopatológiu parézy tváre, aby bolo možné nasmerovať potrebné ďalšie vyšetrenia. Definitívna diagnóza sa stanoví až sekundárne pri špecifických paraklinických vyšetreniach.

Vrodené príčiny

Poranenia pri narodení: na etiológii vrodenej parézy tváre môže mať vplyv niekoľko faktorov, napríklad nástroje používané počas pôrodu, pôrodná hmotnosť nad 3,5 kilogramu, prvé tehotenstvo. Ďalším faktorom je tlak vyvíjaný na plod počas pôrodu, ktorý môže spôsobiť poškodenie nervov, ktoré si vyžaduje čas na regeneráciu. Prognóza je dobrá: v asi 90% prípadov je zotavenie úplné. V prípadoch podozrenia na nervový rez je potrebné chirurgické vyšetrenie. (2)

Moebiusov syndróm, popísané v devätnástom storočí, je charakterizovaná sprievodnou paralýzou lícneho nervu a nervu abducens. Z klinického hľadiska pacient nie je schopný hýbať svalmi tváre a ťažko vyjadruje svoje emócie. V súvislosti s pacientom môžu mať ťažkosti s jedením, nízke sebavedomie, sociálna izolácia, hypersalivácia, poruchy reči, strabizmus, neschopnosť žmurkať, krátky alebo deformovaný jazyk, zubné patológie. (8)

Melkersson-Rosenthalov syndróm charakterizovaná opakujúcou sa parézou tváre, potením na tvári a prasklinami na jazyku. Boli popísané ojedinelé prípady dekompresie lícneho nervu, ktoré naznačujú, že je možné dlhodobé vyriešenie pomocou agresívnych zásahov. (3)

Hemifaciálna mikrozómia je spektrum vrodených abnormalít tváre, ktoré sa vyskytujú sekundárne po nedostatočnom vývoji hemiféty. Tento syndróm je charakterizovaný nedostatkom mäkkých tkanív v hemifete, nedostatočným rozvojom dolnej čeľuste a čeľuste, zlým vývojom vonkajšieho ucha. V prípadoch, keď je spojená paréza tváre, je terapeutický prístup oveľa zložitejší. (8)

Infekčné príčiny

Bellova obrna, idiopatická je jednou z najbežnejších príčin paralýzy tváre. Posledné štúdie preukázali účasť vírusu herpes simplex na etiopatogenéze. Výskyt tohto ochorenia je 30 osôb na 100 000 obyvateľov. Vo väčšine prípadov sa príznaky prejavia v priebehu 24 až 72 hodín a môžu byť sprevádzané ďalšími príznakmi: bolesť okolo ucha, znížená citlivosť na chuť, zhoršenie sluchu na tejto strane. Aj keď väčšina pacientov obnovuje svoje funkcie tvárového nervu, malá časť zostáva s deficitom na tejto úrovni tváre, čo môže byť komplikované aberáciou aberantných pohybov tvárových svalov (synkinéza). Kortikosteroidy a antivírusové lieky sa úspešne používajú na zlepšenie funkcie tvárového nervu v počiatočných štádiách ochorenia. V určitých prípadoch ochorenia, pri ktorom je silne ovplyvnený elektrický prenos z nervu, je nevyhnutná chirurgická dekompresná liečba. (4)

Ramsey-Huntov syndróm je to spôsobené reaktiváciou vírusu varicella-zoster v lícnom nervu, čo nakoniec vedie k paréze tváre na postihnutej strane. Príznaky sú sprevádzané výskytom špecifických vezikúl v hemifete na postihnutej strane a bolesťou v uchu. Medzi ďalšie príznaky môže patriť strata sluchu, tinnitus, závrat, nevoľnosť a zvracanie. Tieto klinické prejavy sú najčastejšie dôsledkom súbežného poškodenia akusticko-vestibulárneho nervu, ktorý sa nachádza v blízkosti lícneho nervu, na úrovni spánkovej kosti. Prognóza je rezervovaná, s chronickým poškodením lícneho nervu a pretrvávajúcimi bolesťami po uzdravení infekcie. (8)

Otitis alebo matoiditída je akútny infekčný proces lokalizovaný v strednom uchu a mastoideu, ktorý môže byť v menej ako 1% prípadov komplikovaný paralýzou tváre. Zápal okolo nervu a toxické látky uvoľňované baktériami podieľajúcimi sa na etiológii primárnej infekcie môžu byť usvedčujúcimi faktormi pri susednom poškodení tvárového nervu. Liečba spočíva v rýchlom rozpoznaní a správnej liečbe infekčného procesu. Patrí sem širokospektrálna liečba antibiotikami a rez bubienka s umiestnením trubice, ktorá umožňuje odber materiálu na laboratórne bakteriologické vyšetrenie. Ak je stav spojený s mastoiditídou, môže sa vykonať mastoidektómia. Ak sa liečba začne včas, prognóza je veľmi dobrá s úplným obnovením funkcie tvárového nervu. (5)

cholesteatóm je to pomaly rastúca kožná cysta, ktorá môže časom poškodiť ucho vyvíjaním tlaku na okolité štruktúry na tejto úrovni a môže tiež spôsobiť chronické infekčné procesy. Výskyt paralýzy tváre je v tomto stave asi 3%. (6) Na eradikáciu zdroja chronických infekcií na tejto úrovni je nevyhnutné rýchle uznanie etiológie, ktorá určuje kliniku, a čo najskoršie zavedenie liečby chirurgickou excíziou.

Borelióza, ďalšou možnou príčinou parézy tváre je baktéria Borrelia Burgdorferi, ktorá sa prenáša ľudskými kliešťami. Výskyt poranenia tvárového nervu je približne 11% a úplné zotavenie je opísané v približne 99,2% prípadov. (7)

Iné

Bolo popísaných množstvo ďalších infekčných faktorov, ktoré sa podieľajú na etiopatológii parézy tváre, ako je infekcia HIV, tuberkulóza a infekčná mononukleóza.

Systémové a neurologické patológie

Medzi systémové a neurologické stavy, ktoré môžu súvisieť s parézou tváre, patria: Guillain-Barreov syndróm, roztrúsená skleróza, cukrovka, sarkoidóza, autoimunitné ochorenia atď. (8)

Mŕtvice môže spôsobiť sekundárnu parézu tváre. Medzi sugestívne príznaky môžu patriť zmenené vedomie, zmätenosť, závraty, nedostatok koordinácie, záchvaty, porucha ostrosti zraku, asténia, únava, výrazná svalová slabosť, ktoré sa často nachádzajú jednostranne v končatinách. Mŕtvica je lekárska pohotovosť.

Traumatické podmienky

Kraniocerebrálne traumy je jednou z najbežnejších príčin parézy tváre. V prípadoch traumy bez poranenia, pri ktorej nie sú spojené žiadne poranenia alebo zlomeniny typu tržnej rany, môže úplná regenerácia poskytnúť nervovú integritu. Ak je lézia laceračného typu, je potrebný urgentný chirurgický prieskum, aby sa zabezpečila kontinuita nervovej štruktúry. V ideálnych prípadoch by sa chirurgické vyšetrenie malo vykonať najneskôr do 3 dní po traumatickej udalosti, počas ktorej je možné stimulovať lícny nerv. Ak je traumatická udalosť dôsledkom dočasnej zlomeniny kostí, poškodenie nervov je prítomné v približne 5-10% prípadov. Iatrogénne poranenie tvárového nervu sa môže vyskytnúť počas tvárovej, kostnej alebo intracerebrálnej chirurgie. Rozšírenie poranenia dermálneho nervu je potrebný typ opravy. (8) (10)

Neoplastické príčiny

Chirurgické odstránenie nádorových útvarov nachádzajúcich sa v blízkosti lícneho nervu môže byť komplikované jeho úplným alebo čiastočným rezom. Najbežnejšie typy inkriminovaných nádorov sú: Vestibulárny schwanóm, glomus, neurinóm tváre a karcinóm lokalizovaný v mozgu, spánkovej kosti, príušnej žľaze a mäkkom tkanive pozdĺž dĺžky lícneho nervu. (8)

Klinická a paraklinická diagnostika

Klinicky má paréza tváre veľmi sugestívne zmeny. Ochrnutie tváre môžu byť centrálne (prejavujú sa v dolnej polovici postihnutého hemifátu, nie sú ovplyvnené čelo a očné viečka) alebo periférne (v ktorých je ovplyvnená celá hemifáza).

Klinické vyšetrenie obsahuje sériu statických a dynamických testov. Statické vzorky zahŕňajú kontrolu (pri ktorej je možné pozorovať asymetriu tváre s vyblednutím fyziologických záhybov, zníženým obočím, lagoftalmiou, zníženým rohom úst, ústami pritiahnutými k zdravej strane, hladkou bradou na postihnutej strane) a pozorovaním epifory (súvisiace ochrnutie slzného svalu) ) a neprítomné blikanie. Dynamické testy zahŕňajú: (9)

  • pacient je požiadaný, aby sa zamračil a zistilo sa, že to nemožno urobiť
  • pacient nemôže zavrieť oko na postihnutej strane alebo je pohyb oveľa pomalší a neúplný (znak Charles Bell)
  • pacient je požiadaný, aby sa pozeral dopredu a hore a očná guľa na postihnutej strane sa javí vyššia (znak černocha)
  • znak potrubia alebo znak lode, na ktorej je pacient požiadaný, aby opuchol líca, a existuje asymetria spôsobená laxitou a hypotóniou svalov na postihnutej strane sekundárne po paralýze
  • fenomén krokodílych sĺz, neskoro, pri ktorých v dôsledku regenerácie nervových vlákien môže dôjsť k prepojeniu medzi slinnou žľazou a slznou žľazou, čo vedie k stimulácii oboch typov žliaz pri žuvaní (pacient pri jedle plače).

Paraklinické vyšetrenie musí obsahovať sériu vyšetrení, ktoré stanovia etiopatologickú diagnózu, aby bolo možné čo najskôr začať liečbu. Paraklinické vyšetrenia sa riadia podľa klinických prejavov spojených s parézou tváre, vekom a súvisiacimi rizikovými faktormi. Vyšetrenia môžu zahŕňať krvné testy, počítačovú tomografiu mozgu, vyšetrenie nukleárnej magnetickej rezonancie mozgu, elektromyografiu.

Liečba

Liečba parézy tváre musí primárne obsahovať a liečba zameraná na etiológiu parézy. Po zistení etiológie je liečba odlišná, v závislosti od nej. Manažment paralýza tváre závisí to od stupňa poškodenia a rýchlosti, s akou sa príznaky prejavia. Často sa odporúča chirurgická dekompresná liečba. (11)