Pečeňové centrum Würzburg; Metastázy v pečeni
Chemoterapia pre pečeňové metastázy
Vďaka novým chemoterapeutickým látkam a ich kombinovanému použitiu s osvedčenými látkami došlo v posledných rokoch k významnému pokroku, najmä v oblasti kolorektálneho karcinómu. To znamená nielen to, že dlhšie prežitie je možné dosiahnuť pomocou nefunkčných nálezov, ale tiež to, že zmenšenie nádoru vyvolané liekom môže viesť od pôvodne neodstrániteľných k operabilným alebo resekovateľným metastázam v pečeni, pretože miera odpovede rôznych režimov chemoterapie na obrázku 1 podčiarkuje.
Obrázok 1: Miera odpovede nádoru (zmenšenie nádoru) v závislosti od použitého režimu chemoterapie (upravené od Stegera/Germera 2012)
Najmä použitie moderných protilátok, ako je cetuximab alebo bevacizumab, ktoré sú zamerané proti rastovým receptorom nádorových buniek, prispelo k značnému zvýšeniu miery odpovede. Napríklad účasťou v multicentrickej štúdii neoadjuvantnej liečby primárne neodstrániteľných pečeňových metastáz (štúdia CELIM) Fakultnej nemocnice vo Würzburgu dostali pacienti s pokročilým nádorovým ochorením pečene resekciu pečene, a tým šancu na uzdravenie. Obrázok 2 ilustruje významné zmenšenie nádoru pri tejto chemoterapii pomocou počítačovej tomografie obrazov pečene pred (vľavo) a 3 mesiace po chemoterapii (vpravo) (rozsah nádoru je označený červenou farbou).
Obrázok 2: Resekovateľnosť neoadjuvantnou terapiou
Napriek určitým základným štandardom musí byť zloženie a dávka chemoterapie prispôsobená príslušnému nádorovému ochoreniu, ale aj konkrétnemu pacientovi. Ďalej je potrebné v pravidelných intervaloch kontrolovať úspešnosť liečby, napríklad pomocou počítačovej tomografie. Toto terapeutické rameno zvyčajne preberajú onkológovia, ktorých nájdete na Medical Clinic II na univerzitnej klinike Würzburg. (ODKAZ na oddelenie KUNZMANN vrátane IOT)
Onkológovia, gastroenterológovia alebo hepatológovia, rádiológovia, radiační terapeuti, špecialisti na nukleárnu medicínu a chirurgovia dosahujú najlepšie možné výsledky použitím a kombináciou prostredníctvom interného interdisciplinárneho prehľadu nádorov, úzkych sietí a konzultácií väčšinou konceptov multimodálnej terapie (chemoterapia, ožarovanie, embolizácia a chirurgický zákrok). dosiahnuť tieto rôzne terapeutické postupy (modality).
Indikácia resekcie pečene
Zatiaľ čo len pred niekoľkými rokmi bola indikácia resekcie pečeňových metastáz urobená veľmi úzko a opatrne, definícia resekovateľného nálezu v pečeni je v súčasnosti veľmi široká kvôli rozšíreniu a ďalšiemu rozvoju resekčných techník s príslušnou chirurgickou rutinou a znížením chirurgickej úmrtnosti a chirurgických komplikácií. Bol (pozri obr)
Primárne sú resekovateľné metastázy v pečeni, ak sú prítomné
- je vylúčený neresekovateľný extrahepatálny prejav tumoru
- postihnutých je menej ako 70% parenchýmu
- sú postihnuté menej ako 3 pečeňové žily a menej ako 7 segmentov
- nie je prítomná pečeňová nedostatočnosť alebo cirhóza dieťaťa B alebo C.
- neexistujú žiadne vážne komorbidity
Obrázok 3: Definícia resekovateľnosti podľa pokynov S3 pre kolorektálny karcinóm z roku 2008
Predbežná úprava pečene pred resekciou
Ak je zostávajúca zdravá pečeň príliš malá napriek zmenšeniu nádoru v dôsledku chemoterapie (toto percento je zvyčajne 25 - 30% pôvodného objemu pečene), môže dôjsť k predbežnej príprave alebo indukcii hypertrofie (rastu regeneráciou) zostávajúcej pečene embolizáciou alebo ligáciou resekovanej pečene. Možno dosiahnuť vetvu portálnej žily (pravú alebo ľavú) (pozri Obr).
Aby bolo možné dosiahnuť dostatočný rast zvyškovej pečene, musí sa naplánovať 3 - 6 týždňová rastová fáza. Ak sú metastázy prítomné v obidvoch pečeňových lalokoch, je možné vykonať dvojstupňovú resekciu pečene, spočiatku s menšou resekciou pečeňových metastáz na zvyšnej strane (väčšinou ľavým lalokom pečene) a súčasnou ligáciou portálnej žily doprava. Po hypertrofii zväčša menšieho ľavého laloku pečene je možné po vyššie uvedenom časovom intervale odstrániť pravý lalok pečene, ktorý je teraz zásobený iba tepnami. Obr. 5A). Ak je pečeňové tkanivo medzi pravým a ľavým lalokom pečene už pri prvom zákroku pretrhnuté, je možné pozorovať významný hypertrofický účinok už 10. deň (rozdelenie in situ, pozri Obr. 5B)
Obr. 5: Indukcia hypertrofie pri dvojstupňových operáciách resekcie pečene ligáciou portálnej žily. A: klasický prístup, B: split in-situ (upravené od Steger/Germer 2012)
Účasť na klinických štúdiách s pečeňovými metastázami:
- Štúdia CELIM I + II (multicentrické, randomizované)
Neoadjuvantná chemoterapia pred resekciou pečene pri pokročilých alebo primárne neoperovateľných kolorektálnych pečeňových metastázach.
- Štúdia PANTER (multicentrické, randomizované)
Neoadjuvantná vs. adjuvantná chemoterapia pred alebo po resekcii pečene pre primárne resekovateľné kolorektálne pečeňové metastázy (LM). (CET = cetuximab)
literatúry
Chirurgická konzultácia
Špeciálna konzultácia pre hepatobiliárnu chirurgiu a chirurgiu pankreasu
všetci Pondelok od 9:00 do 13:00
v Chirurgickej poliklinike chirurgie I (úroveň -1) im
Centrum operatívnej medicíny (ZOM), Oberdürrbacherstr. 6, 97080 Würzburg
Kontaktná operácia
Univ.-Prof. DR. med. Ingo Klein
Prednosta transplantácie a hepatobiliárnej chirurgie
Klinika a poliklinika pre všeobecnú a viscerálnu chirurgiu
Fakultná nemocnica Würzburg
Oberdürrbacherstrasse 6
97080 Würzburg
Konzultačné hodiny schôdzky
Centrálny manažment pacienta
Tel.: 09 31/2 01 - 39999
Lekárske pohotovosti
Tel.: 09 31/2 01 - 36666
Starší lekári
Priv.-Doz. DR. med. Johan Friso Lock
DR. DR. med. Štefan Löb
Priv.-Doz. DR. med. Armin Wiegering
Stážisti
DR. med. Friedrich Anger
Carolin Kastner
Franziska Koehler
DR. med. J. Wagner
Študujte ambulantne
Katrin Bishop
Martina Breunig
Sina Reith