Príčiny, príznaky a liečba karotickej stenózy

Karotická stenóza - tiež sa nazýva karotická stenóza alebo stenóza krčnej tepny - je jedna Úzky bod v oblasti krčnej tepny. Spravidla je toto zúženie v oblasti rozdvojenia krčnej tepny a je spôsobené kalcifikáciou.

V závislosti od stupňa úzkeho miesta existuje zvýšené riziko mozgovej príhody (mŕtvice). Ak je stupeň stenózy vyšší ako 80%, riziko mozgovej príhody je okolo 3% ročne. Približne 8% dospelých vo veku nad 65 rokov má takúto závažnú karotickú stenózu. Pre Nemecko to znamená, že okolo 30 000 mozgových príhod ročne je spôsobených stenózami karotíd. V jednej tretine prípadov zostáva zdravotné postihnutie alebo potreba starostlivosti. V štatistike frekvencie príčin smrti je cievna mozgová príhoda na 3. mieste.

Lokalizácia karotickej stenózy

Definícia: čo je karotická stenóza?

Pojem karotická stenóza (okluzívne ochorenie krčných tepien) popisuje patologickú zmenu, ktorá vedie k zúženiu alebo úplnému uzáveru tejto cievy. Takéto zmeny môže urobiť ktokoľvek mozgové tepny ovplyvniť. Sú to krčná tepna (bežná krčná tepna), vonkajšia (vonkajšia krčná tepna) a vnútorná krčná tepna (vnútorná krčná tepna), ako aj vertebrálne tepny (arteriae vertebrales).

Príčiny karotickej stenózy

V 85% všetkých prípadov je príčinou zúženého miesta vaskulárna kalcifikácia (arterioskleróza) na tepnách zásobujúcich mozog. The Rizikové faktory sú: fajčenie, vysoký krvný tlak, diabetes mellitus, zvýšená hladina lipidov v krvi a vysoký vek. Pri artérioskleróze sa vápno a/alebo mastné látky ukladajú na vnútornej stene ciev. Tieto usadeniny sa môžu pomaly tvoriť v priebehu procesu prirodzeného starnutia ako znaky opotrebenia a zúžiť cievne vylučovanie alebo ho môžu úplne uzavrieť.

Zobrazenie artériosklerózy

Rizikové faktory, ktoré vedú k zúženiu tepien a oklúzii, sú:

Normálna hodnota vysokého krvného tlaku: až 130/85 mmHg
Poruchy metabolizmu tukov Normálne hodnoty: Cholesterol LDL cholesterol HDL cholesterol 45 mg/dl, - triglyceridy
Fajčiť cigarety
Ochorenie krvného cukru Normálne hodnoty: Hladina cukru v krvi nalačno pod 110 mg/dl
Rodinné dispozície (genetická predispozícia na artériosklerózu)

Štádiá karotickej stenózy

Príznaky oklúznych procesov v oblasti krčných tepien zásobujúcich mozog sú rozdelené do etáp bez ohľadu na postihnutú vaskulárnu oblasť:

Fáza I: Karotická stenóza môže zostať bez príznakov, vaskulárne zúženie alebo oklúzia sa zistia iba náhodou, napríklad pri ultrazvukovom vyšetrení krku.
Etapa II: Symptomatická karotická stenóza sa prejavuje dočasnými deficitmi, ktoré sú TIA (prechodný ischemický záchvat) na menej ako 24 hodín alebo ako PRIND (predĺžený ischemický neurologický deficit alebo „malá cievna mozgová príhoda“) ") odkazovaný ako.
Etapa III: Obsahuje manifestnú mozgovú príhodu so zvyšujúcimi sa alebo znižujúcimi sa neurologickými príznakmi, ktoré progredujú do 6 - 48 hodín.
Etapa IV: Opisuje prekonanú mozgovú príhodu s pretrvávajúcimi príznakmi rôznej závažnosti.

Príznaky karotickej stenózy

Stenóza karotídy môže byť asymptomatická (I. etapa), t.j. byť bez sťažností. Spravidla je súčasťou a Rutinné vyšetrenie zistené. Takéto vyšetrenia sa vykonávajú najmä u pacientov s artériosklerózou kardiovaskulárneho systému (ischemická choroba srdca) a takzvanou intermitentnou klaudikáciou (AVK), pretože vyššie percento pacientov s týmito chorobami má tiež stenózy karotíd.

Symptomatické karotické stenózy (Etapa II-IV) sa prejavujú príznakmi klinického zlyhania. Typickými príznakmi sú poruchy reči, ochrnutie a poruchy citlivosti na tvári, rukách a nohách, poruchy videnia a závraty. Tieto príznaky sú často iba krátkodobé a ustupujú („ľahká mozgová príhoda“ alebo tzv. TIA, PRIND). Pózujú však Varovné príznaky ktoré si bezpodmienečne vyžadujú rýchle ďalšie objasnenie. Ak dôjde k trvalému neurologickému zlyhaniu, hovorí sa o mozgovej príhode (apoplexia).

Príznaky zúženia alebo oklúzie v oblasti krčných tepien zásobujúcich mozog sú:

Padajúce záchvaty (synkopa), ktoré vedú k krátkej strate vedomia
Dvojité videnie
Útoky na vertigo
Poruchy reči, prehĺtania a sluchu
Straty zorného poľa na polovicu, to znamená, že pacient už nevidí na celú pravú alebo ľavú časť zorného poľa
Ochrnutie jednej alebo všetkých štyroch končatín
Naťahovacie kŕče

Diagnóza karotickej stenózy

Karotická stenóza sa zvyčajne s istotou stanoví jednoduchým, nestresujúcim vyšetrením, takzvanou duplexnou sonografiou. Poskytuje informácie o stupni stenózy, rozsahu, umiestnení a kvalite povrchu zúženia. Ak sú nálezy nejasné alebo pre ďalšie plánovanie terapie sa používajú ďalšie cielené, čiastočne invazívne vyšetrenia (počítačová tomografia, magnetická rezonančná tomografia, arteriálna digitálna subtrakčná angiografia).

Liečba karotickej stenózy

Cieľom liečby, keď sú dôkazy karotidovej stenózy, je Vyhnite sa mŕtvici. V závislosti od stupňa stenózy a symptómov je k dispozícii konzervatívna alebo chirurgická a intervenčná liečba. Karotická stenóza sa všeobecne lieči, ak dôjde k zúženiu> 70% v prípade symptomatickej stenózy a zúženiu> 75% pri asymptomatickej stenóze.

Konzervatívna terapia stenózy karotíd

Konzervatívna terapia spočíva v podaní takzvaných inhibítorov agregácie krvných doštičiek (napr. Kyselina acetysalicylová, klopidogrel). Zabraňujú zhlukovaniu krvných doštičiek znižujú riziko tvorby krvných zrazenín na úzkom mieste s rizikom upchatia zrazeniny a jej prenosu do mozgu (embólia). To môže znížiť riziko mozgovej príhody z 5% na 2% ročne. Lieková terapia by sa preto mala používať na asymptomatické stenózy, ktoré sú menšie ako 70%.

Cievna obštrukcia spôsobená krvnou zrazeninou

Chirurgická liečba karotickej stenózy

Princíp operatívnej terapie je založený na lokálne odstránenie arteriosklerotického plaku (Desobliterácia). Existujú rôzne techniky lúpania, ktoré sa výsledkami významne nelíšia. Pri klasickej metóde (tzv. ČAJ s plastom) sa nádoba otvorí pozdĺžne a stiahne sa zúženie. Pozdĺžny otvor je uzavretý plastovým pásikom (náplasťou). Alternatívne je možné vykonať evolučný peeling (tzv. EEA). Tu je tepna položená pri vidlici a vonkajšia stena cievy je obrátená naruby, aby bolo možné plaketu odstrániť. Potom je očistená nádoba všitá do vidličky. K obom zákrokom sa pristupuje cez malý rez na boku krku.

Aby sa zabránilo peroperačnej cievnej mozgovej príhode, používajú sa rôzne metódy monitorovania: somatosenzorické evokované potenciály (SSEP), meranie tlaku v pahýle a transkraniálny doppler (TCD). Zlepšenie chirurgických výsledkov monitorovaním sa však nepreukázalo. Ak dôjde k zmenám v monitorovaní počas fázy upínania, je potrebné vložiť bočník. To zaisťuje, že mozog je naďalej zásobovaný krvou.

Operáciu je možné vykonať v lokálnej aj celkovej anestézii a vyžaduje si čas zvyčajne 60 minút.

Intervenčná terapia stenózy karotíd

Pri intervenčnej terapii sa stáva prekážkou rozšírené o balón a stent (malá trubička vyrobená z kovového pletiva) ako vaskulárna podpora zavedená na miesto.

Balónik a stent sú vedené do krčnej tepny prepichnutím slabín. Pretože najmenšie častice (embolizácie) môžu byť pri expanzii a manipulácii odplavené, je za zúženie vopred umiestnený špeciálny filter. Procedúra sa vykonáva pravidelne v lokálna anestézia vykonávané s pacientom v bdelom stave. Zatiaľ čo chirurgická terapia je vždy technicky uskutočniteľná, intervenčná terapia má svoje obmedzenia kvôli anatomickým vlastnostiam v oblasti aortálneho oblúka a karotického traktu.

The Expanzia stenóz (perkutánna transluminálna angioplastika) je novšia metóda, ktorá sa používa na odstránenie zúženia krvných ciev. Najskôr sa prepichne tepna nohy (arteria femoralis) a zúžením alebo oklúziou tepny sa kanylou zavedie tenký, takzvaný vodiaci drôt. Katéter, na ktorého hrote je balónik, sa potom pomocou fluoroskopie posunie cez tento drôt.

Po umiestnení balóna do oblasti zúženia alebo oklúzie sa expanduje soľným roztokom. To môže spôsobiť bolesť, proces naťahovania trvá asi 1 minútu. Po vypustení balónika bolesť okamžite ustúpi. Ihneď po expanznom manévri sa výsledok skontroluje podaním kontrastnej látky do cievy v röntgenovom žiarení. V osobitných prípadoch môže byť potrebné pred kalcináciou balónom odstrániť kalcifikáciu pomocou katétra opatreného malým rotujúcim nožom (aterektomický katéter).

Po ukončení procedúry sa aplikuje kompresný obväz, aby nedošlo k krvácaniu z miesta vpichu. Je potrebné dodržiavať odpočinok v posteli asi 24 hodín. Nedávno sa uskutočnili pokusy, okrem rozšírenia arteriálnych zúžení, zaviesť do cievy pomocou balónov takzvané stenty. Mali by zabrániť tomu, aby sa v tomto bode cievne zúženie opakovalo.

V ktorých prípadoch by sa mal vykonať chirurgický zákrok pri stenóze karotídy?

Z mnohých rozsiahlych štúdií vykonaných po celom svete možno na najvyššej lekárskej úrovni odporučiť, kedy by sa mala chirurgická liečba vykonávať. Berúc do úvahy operačné riziko a jednotlivé rizikové faktory (napr. Infarkt, zhubné choroby, choroby pľúc, celkový stav) nasledujúce odporúčanie pre chirurgickú terapiu každá symptomatická stenóza od 50% stupňa stenózy a každá asymptomatická stenóza od 70% stupňa stenózy sa má liečiť chirurgicky. Nevyhnutným predpokladom je dôkaz liečebnej kliniky o tom, že intervencie sa vykonávajú s mierou komplikácií pod 3% (pri asymptomatických stenózach) alebo pod 6% (pri symptomatických stenózach).

Intervenčné postupy sa porovnávajú s operatívnymi postupmi pri liečbe symptomatických stenóz karotíd žiadna výhoda, ako ukazujú veľké medzinárodné komparatívne štúdie. Ani pri liečbe asymptomatických karotických chorôb nemožno vydať nijaké všeobecné odporúčanie, takže intervenčná liečba sa primárne zvažuje u pacientov, u ktorých je chirurgická liečba spojená s vyšším chirurgickým rizikom a vyššou mierou komplikácií. Patria sem pacienti s restenózou alebo pacienti, ktorí majú predtým operovaný alebo vopred ožarovaný krk.

Pri operatívnej aj intervenčnej liečbe sa vyskytujú vážne všeobecné a lokálne komplikácie Zriedkavé na. Trvalé neurologické zlyhania sú tiež veľmi zriedkavé. Miera restenózy, t. J. Recidíva zúženia na olúpanej cieve, je 1 až 5% a je nezávislá od procesu lúpania (TEA s náplasťou, EEA). Miera restenózy je pri intervenčnej liečbe o niečo vyššia.

Následná starostlivosť a prevencia ďalšej karotickej stenózy

Ihneď po ukončení liečby je potrebné vykonať dlhodobú liečbu inhibítorom agregácie krvných doštičiek (kyselinou acetylsalicylovou). Ďalej sú užitočné pravidelné ambulantné sonografické kontroly na zistenie restenózy alebo stenózy druhej strany karotídy v počiatočnom štádiu.

Pretože sa zvyčajne jedná o preťaženie spôsobené artériosklerózou, pre ďalšiu sekundárnu prevenciu Kontrolované a liečené rizikové faktory bude. Fajčenie by samozrejme malo prestať.

Záver o chirurgickej liečbe karotickej stenózy

Operatívna terapia karotickej stenózy je osvedčeným opatrením pre Prevencia mŕtvice. Chirurgický zákrok v prítomnosti stenózy krčnej tepny je bezpečný a nekomplikovaný zákrok v rukách určených centier s príslušnými skúsenosťami. Intervenčná liečba stenózy karotíd nie je lepšia ako chirurgická liečba. Napriek tomu má svoje miesto v manažmente terapie a používa sa na špeciálne indikácie.

Je dôležité stanoviť diagnózu včas, pretože stenóza je často bez príznakov. Pretože predovšetkým postihnutá staršia populácia je potrebné vykonať preventívne diagnostické vyšetrenie pomocou ultrazvuku, najmä ak sú prítomné zodpovedajúce rizikové faktory.

Autor:
DR. med. Thomas May
DR. med. T. Ebralidze