Primárna profylaxia zabraňuje ...

Hypercholesterolémia: diagnostika, význam a možnosti liečby
Prednáška z 5. apríla 2000 v rámci podujatia pre pokročilých „Prípady ambulantnej medicíny“ Dr. med Georg Schulthess, hlavný lekár lekárskej polikliniky, Interné oddelenie, Fakultná nemocnica v Zürichu

celkový cholesterol

  • Pre ľudí so zdravým cievnym systémom: celkový cholesterol
  • Pre pacientov s artériosklerózou: celkový cholesterol
  • Najvýznamnejšie lipidové parametre 1-3: Kvocient celkového cholesterolu/HDL cholesterolu, referenčná hodnota
Hodnoty priemernej populácie
Pri príležitosti štúdie v kantónoch Vaud, Fribourg a Ticino bola nameraná hladina cholesterolu nad 6,5 mmol/l u 58% 45 až 54-ročných mužov a u 64% 65 až 74-ročných žien 4. Takýto rozpor medzi normálnymi hodnotami a referenčným rozsahom je neobvyklý a vyvoláva citlivé otázky, pokiaľ ide o zmysluplné lekárske ošetrenie.

Posúdenie kardiovaskulárneho rizika
Hladina cholesterolu je dôležitým, ale iba ojedinelým rizikovým faktorom. Individuálne riziko rozvoja artériosklerózy je skutočne relevantné. U ľudí so zdravým cievnym systémom toto riziko závisí vo veľkej miere od veku, hladín cholesterolu a počtu ďalších rizikových faktorov (tabuľka 1). Pacienti s už manifestnou artériosklerózou podliehajú priemerne 10-ročnej kardiovaskulárnej úmrtnosti

15% spojené s rizikom

30% neletálneho (re-) infarktu myokardu 5,6. Ochorenie koronárnych artérií je najbežnejším aterosklerotickým prejavom a vykazuje zvlášť úzku súvislosť s hypercholesterolémiou 7 .

Indikácia pre terapiu
Cholesterol sa vstrebáva z potravy alebo pochádza z vlastnej syntézy tela. Ktorýkoľvek z týchto procesov môže prijať dostatok cholesterolu na udržanie hypercholesterolémie. Liečba hypercholesterolémie zahŕňa kontrolu jedného alebo oboch týchto procesov.

V prípade hypercholesterolémie sa primárne odporúča strava s nízkym obsahom cholesterolu/stredomorská strava, ktorej cieľom je normalizácia telesnej hmotnosti. Alternatívou je inhibícia absorpcie cholesterolu v čreve pomocou rastlinných sterolov. Taktiež je indikovaný pravidelný tréning fyzickej vytrvalosti. Tieto opatrenia tiež zostávajú súčasťou akejkoľvek ďalšej liečby užívaním liekov znižujúcich hladinu cholesterolu. [Veľké intervenčné štúdie so statínmi sa uskutočňovali podľa pokynov pre diétu s nízkym obsahom cholesterolu].

Inhibítory syntézy endogénneho cholesterolu (statíny) nahradili pri podpore iných liekov. Drogová intervencia je účinná v nasledujúcich situáciách:

    Primárna profylaxia: U ľudí so zdravým cievnym systémom, ale s vysokým individuálnym rizikom rozvoja artériosklerózy (tabuľka 1). Medzná hodnota pre liekovú terapiu je medzinárodne nastavená rôzne, a to pre nasledujúce desaťročné riziká:
      od

    5% [Pracovná skupina lipidy a ateroskleróza, St. Gallen 1999]
    z 15% užívania aspirínu, z 30% užívania statínu [Sheffieldský stôl 2000] 1
    z 25%, s pribúdajúcim vekom z 35-40% [Holandský konsenzus o cholesterole, 1999] 2


Cukrovka typu 2 je často spojená s ďalšími rizikovými faktormi a vysokým kardiovaskulárnym rizikom 8. Preto sa odporúča primárna liečba diabetikov 2. typu podľa schémy sekundárnej profylaxie [Švajčiarsko. Diabetes Society, Working Group on Lipids and Atherosclerosis, 1999].

  • Sekundárna profylaxia: U aterosklerotických pacientov s celkovým cholesterolom> 5 mmol/l a pomerom celkového cholesterolu/HDL cholesterolu> 5.
  • V prítomnosti familiárnej hyperlipidémie: skríning a liečba celých rodín.
    Nasledujúce klinické kritériá naznačujú familiárnu hyperlipidémiu ako výsledok mutácie jedného génu:
    • Hladina cholesterolu> 8 mmol/l
    • Šľacha alebo kožné xantómy
    • Rodinná anamnéza infarktu v stredných rokoch
    • Autozomálne dominantné dedičstvo: 50% príbuzných prvého stupňa je postihnutých metabolickou poruchou (na rozdiel od sporadickej hypercholesterolémie nie viac ako 10%)
    • Zvýšenie lipidov (cholesterolu alebo triglyceridov) počas detstva alebo puberty
    • Tabuľka 1: Primárna profylaxia
    Odhad kardiovaskulárneho rizika u osôb bez predchádzajúcej artériosklerotickej choroby v závislosti od rôznych rizikových faktorov.

    Počet ďalších Rizikové faktory:
    - cukrovka
    - Dym
    - hypertenzia    		 Vek 10-ročné riziko rozvoja (prvý nástup)ischemická choroba srdca (%)
    Podiel: celkový cholesterol/HDL cholesterol
    Muži 4-5 5-6 6-7 7-8
    0 40
    50
    60
    70    		 3-4
    6-8
    11-14
    16-20    		 4-5
    8-11
    14-17
    20-24    		 5-7
    11-13
    17-20
    24-27    		 7-8
    13-15
    20-23
    27-31
    1 40
    50
    60
    70    		 4-7
    8-13
    14-21
    20-29    		 5-9
    11-16
    18-25
    25-33    		 7-11
    14-19
    21-28
    29-37    		 9-13
    17-22
    24-31
    32-40
    2 40
    50
    60
    70    		 6-10
    12-18
    18-26
    25-34    		 8-12
    15-21
    22-30
    30-39    		 10-15
    18-24
    26-34
    34-43    		 12-17
    21-27
    30-37
    38-46
    3 40
    50
    60
    70    		 10-13
    18-22
    26-31
    34-39    		 13-16
    22-26
    31-35
    39-44    		 15-19
    26-30
    35-39
    44-48    		 19-21
    30-33
    39-42
    38-51
    ženy 4-5 5-6 6-7 7-8
    0 40
    50
    60
    70    		 1-2
    3-5
    6-8
    8-10    		 2
    5-7
    8-10
    10-13    		 2-3
    7-8
    10-13
    13-15    		 3-4
    8-10
    13-15
    15-18
    1 40
    50
    60
    70    		 2-4
    5-10
    8-16
    10-19    		 3-5
    7-13
    11-19
    13-22    		 4-7
    8-15
    14-22
    16-25    		 5-8
    11-18
    16-25
    18-28
    2 40
    50
    60
    70    		 3-7
    9-16
    13-23
    15-26    		 5-9
    12-20
    17-27
    19-31    		 6-11
    15-23
    20-30
    23-34    		 8-13
    17-26
    24-34
    26-38
    3 40
    50
    60
    70    		 8-10
    17-21
    23-28
    26-31    		 10-13
    21-25
    28-32
    31-35    		 13-15
    25-28
    32-36
    35-39    		 15-18
    28-31
    36-39
    39-42

    Základ: Framinghamské skóre rizika; Jukema a kol., Acta Cardiol. 54, 163-168, 1999 (odkaz 2)

    Diéta s nízkym obsahom cholesterolu
    Dodržiavanie diéty s nízkym obsahom cholesterolu si vyžaduje veľkú disciplínu a často nie je veľmi úspešné. Metaanalýza 90 000 testovaných osôb napriek tomu ukazuje, že poučenie o diéte s nízkym obsahom cholesterolu môže znížiť hladinu sérového cholesterolu o

    Je možné dosiahnuť 10%. Podiel ľudí, ktorí zomreli alebo dostali infarkt, bol 4,8% v skupine s diétou a 5,5% v kontrolnej skupine 9. Extrémne obmedzenie príjmu cholesterolu sa neoplatí, pretože sa stimuluje endogénna syntéza cholesterolu, najmä pri veľkom príjme sacharidov 10 .

    Tabuľka 2: Obsah cholesterolu v rôznych potravinách (mg/100 g)
    ovocie 0 Plnotučné mlieko 11 Mäso, klobása 60-110 Vaječné cestoviny (surová hmotnosť) 140
    Zeleninový šalát 0 syr 40-110 hydina 80 Čierny les koláč 180
    Zemiaky, ryža 0 maslo 280 ryby 30-70 pečeň 380
    Rastlinné oleje 0 Tvaroh, 40% tuku 37 morský rak 150-200 1 vajce (60 g): vaječný žĺtok 300
    margarín 0 nízkotučný tvaroh 1 Krevety 150-200 1 vajce (60 g): vaječný bielok 0

    Hovorí sa, že margaríny majú nízky obsah transmastných kyselín (11 .

    Rastlinné steroly (fytosteroly)
    Rastlinné steroly inhibujú absorpciu cholesterolu z črevného traktu, ale samy sa neabsorbujú. Denný príjem 20 g margarínu (2 až 3 obaľované krajce chleba) obohateného o 2 g fytosterolov inhibuje absorpciu cholesterolu v čreve.

    65% a znižuje hladinu cholesterolu v sére o

    10% 12,13 .
    [Fytosterolom obohatený margarín: becel, pro.activ].

    Drogové intervencie

    Statíny
    Statíny inhibujú kľúčový enzým (3-hydroxy-3-metylglutaryl koenzým A reduktázu) v endogénnej syntéze cholesterolu. Podávanie statínov spôsobuje zníženie celkového cholesterolu o 20 - 25% a zvýšenie HDL cholesterolu o 5 - 10%. Vo veľkých štúdiách mali statíny za následok pozoruhodne konzistentné zníženie celkovej úmrtnosti a kardiovaskulárneho rizika 5,6,14. Podanie statínu 100 pacientom počas (extrapolovaných) 10 rokov zabráni 6 (z 21) úmrtí a 11 (z 35) neletálnych infarktov myokardu ako súčasť sekundárnej profylaxie 6. Primárna profylaxia zabráni 2 (z 8) úmrtí a 4 (zo 16) neletálnych infarktov 14. Pri sekundárnej profylaxii sa počítalo s tým, že veľkú časť nákladov na lieky je možné ušetriť znížením využívania stacionárnych nemocničných služieb 15. Primárna profylaxia je účinná pri liečbe jedincov s vysokým kardiovaskulárnym rizikom (tabuľka 1).
    [Atorvastatín (Sortis®), cerivastatín (Lipobay®), fluvastatín (Lescol®), pravastatín (Selipran®, Mevalotin®), simvastatín (Zocor®) - pozor na interakcie s inhibítormi proteáz a NNRTI!]

    Fibráty
    Fibráty spôsobujú pokles hladiny triglyceridov

    30%, čo znižuje celkový cholesterol o

    10% a zvýšenie HDL cholesterolu okolo

    10% 16. Fibráty sa používajú v kombinácii so statínmi na liečbu zmiešaných hyperlipidémií a ako monoterapia pre izolované hypertriglyceridémie. Rabdomyolýza je častým vedľajším účinkom kombinácie statínov a fibrátov.
    [Fibráty: bezafibrát (Cedur®), ciprofibrát (Hyperlipen®), etofibrát (Lipo Merz®), fenofibrát (Lipanthyl®), gemfibrozil (Gevilon®)]

    Živice viažuce žlčové kyseliny
    Táto skupina látok viaže žlčové kyseliny v črevnom lúmene. Vyčerpanie zásoby žlčových kyselín vedie k zníženiu sérového cholesterolu. Náhradné živice sa úspešne používajú v kombinácii so statínmi.
    [Živice viažuce žlčové kyseliny: Colestipol (Colestid®), Colestyramín (Quantalan®)]

    Stredomorská strava
    U pacientov po srdcovom infarkte s následnou obvyklou následnou liečbou má stredomorská strava trvajúca 4 roky úžasný úspech 17:

    Stredomorská strava (n = 219) Kontrola (n = 204)
    nefatálny (opakovaný) infarkt (y) myokardu 8 (3,6%) 25 (12,2%)
    srdcové úmrtia 6 (2,7%) 19 (9,3%)

    Stredomorská strava neznižuje celkový cholesterol ani nezvyšuje HDL cholesterol. Predpokladá sa, že je inhibovaná oxidácia LDL cholesterolu. Boli zaznamenané nasledujúce charakteristiky stredomorskej stravy: