Rektovaginálna fistula - príčiny, príznaky, diagnostika a liečba

Rektovaginálna fistula - vrodená alebo získaná patologická komunikácia medzi dutinami konečníka a vagíny. Prejavy plynov, hlienu a výkalov pošvou, bolesť v perineu, bolesť pri pohlavnom styku, dysurické poruchy. Na diagnostiku pomocou vaginálneho vyšetrenia, rektovaginálneho vyšetrenia, sigmoidoskopie, fistulografie. Ošetrenie je možné vykonať iba excíziou alebo náhradou defektu rektovaskulárnej-vaginálnej septa pacientovým vlastným tkanivom, kolagénovou sadrou alebo korkom.

Rektovaginálna fistula

Rektovaginálne fistuly sú pomerne zriedkavé. Iba v 0,001% prípadov sú vrodené, prevalencia ochorenia u dospelých nepresahuje 0,33%. Väčšina žien v plodnom veku je chorých z dôvodu úzkej súvislosti patológie s traumou pri narodení. Fistuly rektovaginálneho septa sú zvyčajne malé (priemer 1,0 - 2,0 mm), v niektorých prípadoch môže byť veľkosť otvorov fistuly niekoľko centimetrov. Aj keď choroba nepredstavuje hrozbu pre život pacienta, jej klinické prejavy spôsobujú značné nepohodlie. Pretože klasická operácia na odstránenie takýchto fistúl končí takmer v tretine prípadov relapsom, odborníci v oblasti gynekológie a proktológie neustále pracujú na hľadaní menej invazívnych a účinnejších zákrokov.

Príčiny rektovaginálnej fistuly

Steny pošvy a konečníka na sebe dostatočne tesne zapadajú. Keď vzniknú predisponujúce podmienky, môže sa narušiť celistvosť rektovaginálnej septa tvorbou rektovaginálnej fistuly. Mimoriadne zriedkavá patológia je vrodená - vo väčšine prípadov sa formuje pod vplyvom vonkajších príčin. Viesť k tvorbe rektovaginálnych fistúl:

Patogenéza

Kľúčovým prvkom pri tvorbe fistúl v rektovaginálnom septe je zvýšený tlak v konečníku (v porovnaní s vagínou). Keď tieto orgány komunikujú, výstelka čreva sa rýchlo premení na vaginálnu dutinu. Pre jeho kruhovú vzdialenosť od okrajov defektu nie je potrebných viac ako 7 dní. Pretože črevný obsah neustále prúdi do výsledného kanála, nedochádza k granulácii poškodenej oblasti. Úplná tvorba typickej fistuly v tvare pery trvá až 4 mesiace (okrem prípadov masívneho pomliaždenia tkaniva pri dlhodobom pôrode alebo prenikavých poranení).

Klasifikácia

Klasifikácia rektovaginálnych fistúl je založená na ich tvare a umiestnení vzhľadom na okraj análneho otvoru. Existujú nasledujúce typy fistúl:

Vysoký - lokalizované vo vzdialenosti 60 mm alebo viac od okraja konečníka.
priemer - 30-60 mm od okraja konečníka.
Nízka - lokalizované najviac 30 mm nad konečníkom.

Väčšina fistúl má klasický tvar pier, ich otvory v pošve a konečníku sa zhodujú a kanál je krátky a rovný. Na pozadí akútnej paraproktitídy, kolitídy alebo penetrujúcej rany v análnej oblasti, takzvané tubulárne fistuly, ktoré sú charakterizované niekoľkými kanálikmi, tvoria pruhy a vakuové dutiny s hnisom v adrektálnom tkanive.

Príznaky rektovaginálnej fistuly

Symptomatológia je určená veľkosťou a umiestnením fistulového potrubia. Typické príznaky - výtok z pošvy, črevné plyny, nekontrolovateľné vylučovanie hlienu (s malou fistulou) a výkaly (s veľkou fistulou). Vaginálne sekréty u niektorých pacientov s pridruženou infekciou sú hnisavé, objavujú sa nepríjemné pocity, bolestivé pocity, pálenie a svrbenie vagíny a perinea. Keď sa zapálené tkanivo natiahne, vytvorí sa to a obklopí fistulu, ženu, ktorá počas pohlavného styku zažíva bolesť. Pri syndróme intenzívnej bolesti sa sex stáva nemožným.

Napriek starostlivej hygiene pacient neustále cíti nepríjemný zápach výkalov, ktorý môže spôsobiť psychicko-emočné poruchy - depresívna nálada až depresia, podráždenosť, slzy. Keď sa zápal rozšíri v močovom systéme, klinický obraz dokončí dysurické poruchy - bolesť a močenie.

Komplikácie

Rektovaginálne fistuly sú komplikované miestnymi a vzostupnými infekčnými a zápalovými ochoreniami orgánov pohlavného a močového systému. Akútna a chronická kolpitída, endocervicitída, endometritída, salpingitída, adnexitída, parametre, uretritída a cystitída sú bežnejšie u týchto pacientov. Ak je zahrnutý zápalový proces príveskov maternice, je možná menštruačná porucha až do úplného prerušenia menštruácie. Zvyšuje sa riziko neplodnosti a potratu. Napríklad na strane gastrointestinálneho traktu sa vyskytujú komplikácie ako zápcha alebo zápcha, naopak riedka stolica.

diagnóza

Ak existuje podozrenie na rektovaginálnu fistulu, je predpísaný vyšetrovací komplex na identifikáciu fistulového kanála, odhad jeho veľkosti, tvaru a umiestnenia. Pre diagnostiku najinformatívnejších:

Inšpekcia na stoličke. Obrázok v zrkadlách na zadnej strane vagíny ukazoval charakteristický otvor, ktorým môže prúdiť hlien alebo výkaly. Ručné vyšetrenie potvrdzuje prítomnosť fistúl, odhaľuje zjazvenie okolitého tkaniva. V prípade potreby môžete použiť zvonovú sondu.
Obojručné rektovaginálne vyšetrenie. Rozširuje pravidelné gynekologické vyšetrenie, umožňuje detekciu fistúl na prednej stene konečníka, ako aj ich spojenie s pošvou.
Rektoromanoskopia. Podrobné vyšetrenie sliznice konečníka na nej je mierne fistulózne otvorenie. V prípade pochybností je možné tkanivo odobrať na vyšetrenie pomocou endoskopického prístroja.
Fistulografia. Jedna z najinformatívnejších diagnostických metód. Úvod do rentgenkontrastnej látky fistuly, po ktorom nasleduje séria výstrelov, umožňuje presné určenie počtu, smerov a dĺžok fistúl, rozpozná škvrny a dutiny.

V zložitejších diagnostických prípadoch sa odporúča chromo-retektomanoskopia ako ďalšia metóda, rektálny ultrazvuk s rektálnou sondou, vagína, prokto- a irrigológia. Na hodnotenie funkčnosti análneho zvierača je možné predpísať elektromyografiu a zvierač. Diferenciálna diagnostika sa vykonáva za predpokladu, že existujú aj ďalšie ochorenia, komplikované rektus-vaginálnou fistulou, - zhubný nádor, divertikulóza, Crohnova choroba at. n. Na diagnostiku, s výnimkou gynekológa, zvyčajne priťahovaný proktológom.

Liečba rektovaginálnej fistuly

Jedinou liečbou choroby je chirurgická liečba. V prípade akútnej traumy rektovaginálneho septa sa ukáže defekt počas prvých 18 hodín. Pri tomto prístupe je pravdepodobnosť septických komplikácií minimálna. Odstránenie vytvorenej fistuly je zložitá úloha a často sa uskutočňuje v dvoch krokoch. V niektorých prípadoch, keď riziko následkov intervencie preváži nad nepríjemnosťami, ktoré pacient zažil, sa odporúča nepodstúpiť operáciu. Očakávaná taktika je odôvodnená malými fistulami s minimálnymi klinickými prejavmi (uvoľňovanie malého množstva plynov a hlienu bez bolesti a komplikácií).

B 70% prípadov 2-3 mesiace pred zákrokom na odstránenie fistuly na prednej brušnej stene, superponovaná je kolostómia na odstránenie výkalov. Dočasné vypnutie dolného čreva vytvára podmienky na liečbu lokálneho zápalu, po ktorom sa niektoré fistuly liečia nezávisle. Doteraz bolo vyvinutých viac ako 30 metód chirurgickej liečby rektovaginálnych fistúl. Rôzne techniky sa líšia prístupom (rektálna, perineálna, vaginálna a s rozsiahlymi léziami - kavitickými), technikou so a plastickou. Ako sa zbaviť defektu pri použití tkaniva:

Auto alebo aloštep. Po vyrezaní tkaniva modifikovaného jazvou a fistuly sa fistula uzavrie chlopňou tkaniva pacienta alebo kolagénovou náplasťou. Na autotransplantáciu odoberte tkanivá rektálnej alebo pošvovej steny alebo vaskulárny tuk zo spodnej časti veľkých pyskov.
Biologické kolagénové zátky. Výhodou metódy je bezpečnosť a nízka invazívnosť. Intervencia sa vykonáva bez rezov, súčasne sa do kanálika fistuly zavádza obturátor vyrobený z kolagénových vlákien. Zátka je zafixovaná stehovým materiálom z konečníka, dobre zakrýva defekt rektovaginálnej steny a je niekoľko týždňov úplne nahradená vlastným tkanivom.
Titánové spony. Nová metóda liečby fistúl rektovaginálnej septa. Predpokladá, že stláčanie stien kanála pomocou špeciálnej titán-nikelidovej spony má tvarovú pamäť. Počas pooperačného obdobia sa líši bezbolestne a ľahko.

Ak existujú dôkazy, chirurgický zákrok na odstránenie fistulového kanála sa kombinuje s prednou levatoroplastikou, vaginoplastikou a sfinkteroplastikou (so svalovou chybou stláčajúcou konečník). Po úplnom zahojení kolostómie fistuly, ak sa prekrýva, vypnite ju.

Prognóza a prevencia

Tkaniny, ktoré tvoria rektovaginálnu priehradku, sú veľmi tenké a zvyčajne sa menia zápalovými procesmi. Preto frekvencia recidívy choroby dosahuje 18 - 32% pri tradičných operáciách a 10 - 15% - pri použití biologických kolagénových zátok. Ak sa stabilný výsledok nedosiahne do 3-4 mesiacov, prebieha opakovaný radikálny zásah. Pri správnej taktike liečby sa dosiahne 96 pozitívnych výsledkov% prípadov. Ak žena plánuje tehotenstvo po operácii, pôrod je možný iba cisárskym rezom.

Na profylaxiu sa odporúča zvoliť optimálnu pôrodnícku taktiku pri liečbe tehotných žien s úzkou panvou, veľkým plodom, s atypickými tvarmi a vložkami do hlavy, včasnou plodovou vodou. Dôležitú úlohu zohralo starostlivé vykonávanie pôrodníckych operácií a výkonov, invazívne manipulácie, kvalitná revízia pôrodných ciest a rýchle uzavretie poranení.