Stratégie liečby akútneho-chronického zlyhania pečene
B. Maasoumy
Klinika pre gastroenterológiu, hepatológiu a endokrinológiu, Hannover Medical School, Carl-Neuberg-Straße 1, 30625 Hannover, Nemecko
Zhrnutie
Abstrakt
úvod
U niektorých pacientov s cirhózou pečene sa ako súčasť dekompenzácie pečene vyvinie zlyhanie jedného alebo viacerých (tiež extrahepatálnych) orgánových systémov. To je spojené s vysokou úmrtnosťou (≥ 15% za 28 dní; [3]). Na rozlíšenie tohto syndrómu od prognosticky priaznivejšej čistej dekompenzácie pečene bol zavedený termín akútne chronické zlyhanie pečene (ACLF). Konkrétne terapie ACLF v súčasnosti ešte nie sú stanovené. Klinické riadenie sa zameriava na liečbu spúšťača, ako aj na podpornú terapiu zlyhania orgánov.
Definícia a diagnostické kritériá
3). Skóre CLIF-C-ACLF poskytuje ešte diferencovanejšiu prognózu. Okrem zlyhania príslušného orgánu sa tu zohľadňuje vek a počet leukocytov [36]. Na výpočet je možné použiť online kalkulačku (clifresearch.com/ToolsCalculators.aspx). Skóre CLIF-C-ACLF upravené na laktát so zodpovedajúcim presnejším odhadom 28-dennej úmrtnosti ako bežné skóre CLIF-C-ACLF je vhodné aj pre pacientov na jednotke intenzívnej starostlivosti: najmä laktát je nezávislým prediktorom aj pri nízkych hladinách (od 2 mmol/l) sú vhodné na výroky o dysfunkcii orgánov a úmrtnosti v ranom štádiu, ako ukázala nedávno zverejnená európska multicentrická štúdia [16].
Nozokomiálne: karbapeném, možno + daptomycín, linezolid alebo vankomycín
Alternatívne (ak je rezistencia grampozitívnych patogénov nízka): piperacilín/tazobaktám
Paliatívna medicína
Na základe prospektívnej štúdie Gustota a spol., S malým počtom pacientov na jednotke intenzívnej starostlivosti, v súčasných európskych pokynoch - so slabšou úrovňou odporúčaní - u pacientov s ACLF s (minimálne) štvornásobným zlyhaním orgánov a iba po adekvátnom 1 týždni Pre terapiu intenzívnej starostlivosti bez možnosti transplantácie sa odporúča paliatívny lekársky prístup [18, 32]. Rôzne výskumné skupiny však zdôrazňujú v súčasnosti celkovo nedostatočnú databázu pre túto skupinu pacientov; Najmä ich kohorty vykazovali 90-dennú mieru prežívania po intenzite 14% [11] a 10% [51], takže sa zdá, že je ťažké urobiť všeobecné odporúčanie. Rozhodnutie o tom, kedy sa má začať s paliatívnym lekárskym zákrokom, by malo byť urobené individuálne s hodnotením (vrátane pravdepodobnosti úspechu ďalších opatrení) jednotlivými účastníkmi (sebareflexia liečebného tímu, sebareflexia zástupcu alebo príbuzných a vôľa pacienta) v rámci čo možno najbežnejšieho rozhodovacieho procesu [57].
Špeciálna terapia na spustenie udalostí ACLF
Akútne gastrointestinálne krvácanie
Krvácanie z hornej časti gastrointestinálneho traktu spôsobené portálnou hypertenziou je akútne život ohrozujúca udalosť. Pri krvácaní z pažeráka do varixov je úmrtnosť 15–20% [10]. Pri liečbe gastrointestinálneho krvácania - varikózneho a nevarikózneho - sa spočiatku zameriava na nepretržité sledovanie s hemodynamickou a respiračnou stabilizáciou [18, 31]. Okrem náhrady objemu kryštaloidu, prípadne liečby katecholamínom, by sa mala v závislosti od situácie vykonať aj rozšírená diagnostika koagulácie. Transfúzia by mala byť všeobecne obmedzujúca iba pri Hb 3. Toto je terapeutický algoritmus založený na našom súčasnom štandarde centra a súčasných odporúčaniach EASL. Údaje z našej kohorty tiež naznačujú, že liečba vysokými dávkami PPI (> 40 mg/deň) Deň) významne zhoršuje prognózu s SBP [73]. Je to pravdepodobne spôsobené zmenami v mikrobióme a následne v zárodočnom spektre v SBP. Indikácia pre dlhodobé podávanie PPI u pacientov s cirhózou pečene v. a. pri liečbe vysokými dávkami by mali byť prísne stanovené a pravidelne kontrolované [18].
alkoholu
Vírusová hepatitída
Hepatitída E sa v posledných rokoch stáva čoraz dôležitejšou, najmä kvôli zvýšenému testovaniu na HEV. V prípade ACLF spúšťaného HEV je možné po dôkladnom vyhodnotení pomeru rizika a prínosu vyskúšať experimentálnu liečbu („off label“) ribavirínom [19].