Strava v DMP: Čo je vhodné a užitočné?
Strava v DMP: čo je vhodné a užitočné?
V Nemecku žije 7,6 milióna diabetikov. Vďaka tomu je Nemecko jednou z desiatich krajín na svete s najvyšším absolútnym počtom ľudí s diabetes mellitus (1, 2). 95% ľudí s cukrovkou trpí cukrovkou 2. typu, ktorá súvisí s obezitou a nedostatkom pohybu (3). V Nemecku traja ľudia za hodinu stále zomierajú na cukrovku, 40 000 amputácií a 2 000 nových prípadov ročne, 3 000 nových slepôt a ďalších 2 300 nových prípadov dialýzy ročne je dôsledkom cukrovky (4). Od roku 1998 do roku 2011 sa počet ľudí trpiacich cukrovkou zvýšil o 38% (Robert Koch Institute).
Čo je na vine tejto epidémie cukrovky?
Asi 60% Nemcov má nadváhu, asi 20% je obéznych a trend stúpa (5).
Okrem nadváhy, najmä obezity, je nedostatok pohybu zásadným podporovateľom rozvoja svalovej inzulínovej rezistencie. Predtým sa strave s vysokým obsahom tukov vyčítali prebytočné kalórie a rozvoj obezity, v súčasnosti sa však čoraz viac zameriava na nadmerný príjem sacharidov, ktorý nie je prispôsobený zvyšujúcemu sa nedostatku pohybu. Podčiarkuje to čoraz viac medzinárodných štúdií z posledných rokov, ktoré dokazujú účinnosť zníženia sacharidov (vrátane takzvaných „komplexných“ sacharidov) výmenou za vysoko kvalitné bielkoviny (6,7).
Nové usmernenie S3 „Prevencia a liečba obezity“ (DAG, DGE, DGEM, DDG) zohľadňuje túto zmenu paradigmy odporúčaním redukcie tukov alebo sacharidov v 1. fáze liečby a redukcie tukov a sacharidov v 2. fáze bude (8).
Terapia cukrovky typu 2 podľa národných usmernení o starostlivosti (NVL)
Súčasné národné usmernenie k liečbe diabetu 2. typu (9) zohľadňuje zmenenú situáciu v údajoch, pretože cieľom nutričnej liečby je dosiahnuť požadovanú redukciu hmotnosti alebo redukciu hmotnosti a zabrániť opätovnému priberaniu. Výber stravy by sa mal robiť individuálne (body 5 - 10), pretože pre odporúčanie nie sú k dispozícii dostatočné údaje zo štúdie. Toto tvrdenie je o to pozoruhodnejšie, že sa doteraz odporúčalo zníženie tukov výmenou za komplexné uhľohydráty, ale na základe súčasnej situácie údajov to už nie je udržateľné. Preto je v bodoch 5 až 11 správne zdôraznené, že ľudí s diabetom 2. typu bez inzulínovej liečby je potrebné naučiť, ako rozpoznať potraviny, ktoré zvyšujú hladinu glukózy v plazme. Jedná sa o sacharidy s nízkym obsahom vlákniny, ktoré by sa mali primerane znížiť, ak je nedostatok pohybu.
Pacientom, ktorí si „vpichujú inzulín“, sa odporúča používať druh a množstvo sacharidov v každom jedle ako základnú stratégiu kontroly glykémie. Pojmy ako napr jednoduché a komplexné sacharidy v tejto súvislosti lepšie málo vlákniny alebo. sacharidy s vysokým obsahom vlákniny byť nahradený. Škrob je najkomplexnejším sacharidom zo všetkých, ale pozostáva z kombinácie molekúl glukózy, ktoré sa následne zodpovedajúcim spôsobom štiepia v tenkom čreve a vedú k prudkému zvýšeniu hladiny cukru v krvi. Sacharidy bohaté na vlákninu sa však vstrebávajú oveľa pomalšie a okrem nižšieho zvýšenia hladiny cukru v krvi („plocha pod krivkou“) vedú aj k výrazne lepšiemu sýtosti. Vláknina je navyše nevyhnutná pre črevnú mikrobiotu.
Uskutočnili sa rozsiahle štúdie o type sacharidov a glykemickom indexe, ale najväčšie dôkazy sa našli pri znižovaní celkového príjmu sacharidov pod 40% energie. To bolo najúčinnejšie na zlepšenie kontroly glykémie pri cukrovke typu 2 a metabolickom syndróme (10). Toto zníženie obsahu sacharidov výmenou za bielkoviny zlepšuje kontrolu glykémie, čo sa meria ako zníženie postprandiálnej hyperinzulinémie a pri cukrovke typu 2 znižuje hyperglykémiu a HbA1c (11).
NVL „Terapia cukrovky typu 2“ preto odporúča diabetikom príjem bielkovín 10 až 20% z celkovej energie (5–13), iba pri renálnej insuficiencii sa odporúča predchádzajúci denný príjem bielkovín 0,8 g/kg telesnej hmotnosti (5–14).
Diabetes s programom na správu chorôb (DMP):
Liečba založená na súčasnom stave lekárskej vedy?
V písomných informáciách a školiacich materiáloch pre lekárov týkajúcich sa DMP, ktoré vydali zdravotné poisťovne (12), sa uvádza: „Základom celého terapeutického obchodu sú základy lekárskeho programu založeného na dôkazoch, ktoré vyvinuli odborníci ... Ako sa lekárske vedomosti neustále vyvíjajú, základy programu sa stávajú pravidelne kontrolované a podľa potreby aktualizované. Lekári zúčastňujúci sa na programe sa zaväzujú, že budú konať v súlade s týmito zásadami. ““
Ďalej požiadavky na štruktúrované liečebné programy pre diabetes mellitus 2. typu (príloha 1, RSAV k §§ 28b -28d): „Liečba podľa súčasného stavu lekárskej vedy a s prihliadnutím na usmernenia založené na dôkazoch alebo podľa najlepších dostupných dôkazov, ako aj s prihliadnutím na príslušné odvetvie starostlivosti (§ 137 písm. f) Abs. 2 č. 1 SGB V). „Okrem základnej liečby sa uvádza, že pacienti s diabetom 2. typu majú prístup ku kvalifikovaným výživovým odporúčaniam špecifickým pre jednotlivé choroby (najmä k zníženiu obezity).“ absolvovali ako súčasť štruktúrovaného tréningového a liečebného programu. Cieľom nutričnej terapie, ako sa uvádza v terapii NVL pri cukrovke typu 2, je žiaduca telesná hmotnosť alebo redukcia hmotnosti, ktorá pri výbere stravy zohľadňuje individuálne okolnosti.
Usmernenie S3 „Prevencia a liečba obezity“
V praktických odporúčaniach pre výživovú terapiu obezity (5,20) sa odporúča postup redukcie hmotnosti krok za krokom. Okrem redukcie tukov a/alebo uhľohydrátov sa odporúča náhrada jedla výrobkami z umelej výživy, ako aj časovo obmedzená samostatná strava s prípravou pod lekárskym dohľadom.
Toto usmernenie tiež hodnotí jednotlivé systematicky hodnotené programy a dospieva k záveru, že konvenčné programy môžu dosiahnuť úbytok hmotnosti od troch do piatich kilogramov. Jediný odporúčaný program výmeny jedla vedie k priemernému úbytku hmotnosti takmer o desať kilogramov. Pri nízkokalorickej čistej strave s nízkym obsahom kalórií sú možné straty hmotnosti až 20 kíl.
Ambulantný program redukcie hmotnosti pod dohľadom lekára, ktorý nahradil jedlo, dosiahol priemernú redukciu hmotnosti o 7,7 kg so znížením telesného tuku o 65% u diabetikov 2. typu za 12 týždňov. HbA1c sa významne zlepšil zo 7,3 na 6,7% pri súčasnom znížení liečby špecifickej pre diabetika (13).
Nové terapeutické prístupy
Nealkoholická tučná pečeň (NAFLD) sa čoraz viac zameriava na zameranie výskumu. "Nie každý obézny človek mutuje na diabetika 2. typu." Obezita a sedavý životný štýl vytvárajú prediabetické milleu s mnohými metabolickými poruchami “, ale podľa profesora Hansa Ulricha Häringa je potrebné vziať do úvahy„ že okrem metabolicky benígnej obezity sa vyskytuje aj metabolicky malígna obezita. Tento fenotyp malígnej obezity sa vyznačuje mimomaternicovou akumuláciou tuku, ktorá uprednostňuje predovšetkým pečeň “. Prof. Häring to zhŕňa: „Bez tukovej pečene neexistuje cukrovka 2. typu“ (14).
E. L. Lim z výskumnej skupiny pod vedením Roya Taylora v roku 2011 (15) preukázala, že úbytok hmotnosti o štyri kilogramy do týždňa pomocou špeciálnej veľmi nízkokalorickej diéty (VLCD) znížil obsah tuku v pečeni o 30% a obsah tuku v pankrease o 10%. Zároveň sa znížilo uvoľňovanie glukózy z pečene a výsledný cukor v krvi nalačno. Narušená skorá aj neskorá fáza sekrécie inzulínu beta buniek sa mohla mierne zlepšiť po jednom týždni a takmer normalizovať po ôsmich týždňoch. Od tej doby sa NAFLD čoraz viac zameriava na liečbu cukrovky 2. typu. Ľudia s NAFLD majú nielen výrazne vyššie riziko vzniku cukrovky typu 2, takmer bez ohľadu na ich BMI, ale významne sa zvyšuje aj úmrtnosť na kardiovaskulárne choroby, infekcie, rakovinu a úmrtnosť z akýchkoľvek príčin (16).
Doteraz neexistuje účinná lieková terapia pre nealkoholické tuky v pečeni. Športové zásahy vykazovali iba okrajové účinky. Najefektívnejšie je časovo obmedzené (dva týždne) významné energetické obmedzenie (
Zhrnutie
Enormný nárast cukrovky typu 2, ktorý je paralelný s nárastom obezity, predstavuje jednu z veľkých výziev budúcnosti pre náš zdravotný systém. Optimalizovanú liekovú terapiu musí vždy sprevádzať intervencia v životnom štýle.
Okrem zvyšovania fyzickej aktivity sa preto zameriava na redukciu hmotnosti. Najmä u obéznych pacientov sa koncepcie náhrady jedla osvedčili nad konvenčnými programami, najmä pokiaľ ide o redukciu hmotnosti a zlepšenie metabolizmu. DMP oprávnene požaduje liečbu „podľa zásad lekárskeho programu založeného na dôkazoch vyvinutých odborníkmi“.
Najmä ektopický tuk s tukovými usadeninami v pečeni (NAFLD) a pankrease sa zdá byť príčinne zapojený do vývoja cukrovky 2. typu. Ak máte NAFLD, mali by ste primárne odmastiť pečeň 14-dennou nízkokalorickou diétou, aby sa zahájilo chudnutie. Pri dlhodobej výžive sa odporúča diéta s nízkym obsahom sacharidov, optimalizovaná na bielkoviny a tuky v súlade s upravenou stredomorskou stravou. Toto znižovanie hmotnosti a zmena stravovania by mali byť primárne sprevádzané silovým tréningom a zo strednodobého hľadiska silovým a vytrvalostným tréningom.
Zoznam na čítanie
(1) Nemecká správa o cukrovke z roku 2015, strana 14
(2) IDF Diabetes Atlas (6. vydanie), Medzinárodná diabetologická federácia, Brusel, Belgicko (2013)
(3) Tamayo T, Rosenbauer J, Wild SH a kol. Cukrovka v Európe: aktualizácia. DiabetesRes Clin Pract. 2014; 103: 206–17)
(4) Danne Th, Siegel E: Národná stratégia pre cukrovku: „Všetky znaky sú zelené!?“ Nemecká správa o cukrovke pre zdravie Diabetes 2015
(5) Mensink a kol.: Bundesgesundheitsbl. 2013; 56: 786-794
(6) Larsen a kol.: N. Engl. J. Med. 2010; 363: 2102-13
(7) Shai a kol.: N. Engl. J. Med. 2008; 359: 229-41
(8) Interdisciplinárne usmernenie kvality S3 pre „Prevenciu a liečbu obezity“ (verzia 2.0, apríl 2014).
(9) National Care Guideline AWMF: Therapy of Type 2 Diabetes, skrátená verzia 1. vydanie, november 2014, register AWMF: č. Nvl-001g
(10) Layman DK, Clifton P, Gannon MC, Krauss RM, Nuttall FQ: Proteín v optimálnom zdraví: srdcové choroby a cukrovka 2. typu. Am J Clin Nutr 2008, 87: 1571S-1575S
(11) Walker-Lasker DA, Evans EM, Layman DK: Diéta s miernym obsahom sacharidov a miernym chudnutím bielkovín znižuje riziko kardiovaskulárnych ochorení v porovnaní s diétami s vysokým obsahom sacharidov, diéta s nízkym obsahom bielkovín dospelých s obezitou: Randomizovaná klinická štúdia. Nutr & Metab 2008, 5: 30-39
(12) Disease Management Program (DMP) Spoločný sprievodca štruktúrovanými liečebnými programami - písomné informácie a školiace materiály pre lekárov
(13) Walle H a kol.: Obezita a diabetes mellitus 2. typu - výsledky lekársky kontrolovaného programu ambulantnej redukcie hmotnosti u pacientov s diabetes mellitus 2. typu. Obezita 2010; 4: 149-154
(14) Prof. Hans-Ulrich Häring, Tübingen, AdipositasSpektrum, číslo 3-2012, 8. ročník