Tri najdôležitejšie body z reumatológie; Bavorský lekársky vestník
V posledných dvoch desaťročiach zaznamenala reumatológia významné inovácie a vývoj, najmä inovácie súvisiace s drogami. Vďaka tomu je možné veľmi účinne liečiť väčšinu chronických zápalových systémových ochorení, napríklad reumatoidnú artritídu, psoriatickú artritídu, skupinu spondylartritídy. Ciele terapie sú teraz jasne formulované v platných národných a medzinárodných pokynoch - najmä optimálny úspech liečby s čo najväčším zastavením ochorenia (remisia) prostredníctvom rýchlej diagnostiky, okamžitej cielenej liečby a strategického prístupu (liečba k cieľu). Okrem symptomatických (napr. NSAID, glukokortikoidy) máme v súčasnosti k dispozícii veľké množstvo cielených liekov modifikujúcich ochorenie:
»Bežné syntetické antireumatické lieky modifikujúce chorobu (csDMARDs, napríklad metotrexát - MTX, leflunomid)
»Biologické DMARD vrátane biologicky podobných látok (bDMARD)
»Nové cielené syntetické orálne DMARD, ako sú inhibítory Janus kinázy (tsDMARDs)
Glukokortikoidy sú pri akútnej liečbe stále dôležité, ale z dlhodobého hľadiska sa im treba vyhnúť, alebo ak je to potrebné, používať ich v čo najnižšej dávke ako komediálny liek.
Reumatické choroby sú prevažne systémové ochorenia a ovplyvňujú nielen pohybový aparát, ale potenciálne aj mnoho ďalších orgánov. Preto by v časoch zvyšovania špecializácie mali lekári vidieť viac ako chorý orgán súvisiaci s pacientom a súčasne dôsledne liečiť komorbidity, ktoré sa v posledných rokoch čoraz viac dostávajú do pozornosti (najmä kardiovaskulárne). „Klasický“ pacient s reumou zvyčajne neumiera na svoje primárne reumatické ochorenie, ale na následky sprievodných chorôb a komplikácií (napríklad kardiovaskulárnych, infekčných atď.). S ohľadom na zvýšené riziko infekcie, najmä glukokortikoidy, majú podľa dávky zďaleka najväčšiu úlohu!
Rehabilitácia má svojím holistickým prístupom (bio-psycho-sociálny model) jasný cieľ, ktorým je dosiahnutie alebo obnovenie účasti pacientov na pracovisku aj v každodennom živote. Je dôležité vziať do úvahy individuálne faktory súvisiace s pacientom aj faktory prostredia. Vďaka rozsiahlym informáciám (školenia, prednášky, semináre), aktívnemu cvičeniu/športovej terapii, pasívnym balneo-fyzickým opatreniam a okrem toho aj pracovnej terapii, psychologickým postupom, poradenstvu pri stravovaní a mnohým ďalším sa rehabilitácia snaží okrem dôležitého zvládania chorôb pomôcť pacientom aj k zdravšiemu životnému štýlu. a podporiť väčšiu osobnú zodpovednosť a iniciatívu. Zvyšujúci sa podiel pacientov s chronickými bolesťami a/alebo zložkami psychosomatických chorôb odráža aj každodennú rehabilitačnú prax, takže správne sociálno-lekárske hodnotenie výkonu z hľadiska povolania alebo poslednej činnosti podliehajúcej sociálnemu poisteniu a všeobecnému trhu práce je vždy výzvou. Často sa vyskytujú choroby, s ktorými môžu byť kedykoľvek konfrontovaní všeobecní lekári alebo iní špecialisti.
prípad 1
48-ročná, vydatá, bezdetná pacientka, ktorá je profesiou učiteľkou na plný úväzok a tri roky zástupkyňou riaditeľa, považuje svoju prácu za čoraz stresujúcejšiu. Popri výučbe má vysokú úroveň zodpovednosti a veľa organizačných úloh. Jednanie s ich študentmi je čoraz ťažšie. Jej hlavnými problémami sú hrubý tón, nedisciplinovanosť a čoraz väčšia neúcta k nadriadeným. So svojím režisérom a kolegami má dobré vzťahy.
Obrázok 1: Syndróm fibromyalgie (FMS) - 18 definovaných tendrových bodov podľa klasifikačných kritérií ACR 1990 (najmenej jedenásť z 18 tendrových bodov musí byť citlivých).
Fyzikálne vyšetrenie preukázalo normálny vnútorný nález, viditeľný polytopický tlak a citlivosť na dotyk v dvanástich z 18 typických citlivých bodov (obrázok 1), navyše výrazná bolestivosť tlaku aj v rôznych ďalších kontrolných bodoch (oblasť svalov/mäkkých tkanív v trupe a končatinách). Z reumatologického hľadiska (roky známeho) daktylitída II. Prst na nohe bez lokálnej citlivosti, badateľné žiadne ďalšie opuchnuté alebo bolestivé kĺby, oblasť chrbtice s diskrétnou skoliózou, pohyblivá podľa veku, na oboch stranách bola zreteľná paravertebrálna svalová tenzia v oblasti krčnej a hrudnej chrbtice. Na oboch stranách extenzorového lakťa boli minimálne výkvety psoriázy. Neboli prítomné ani nechty, ani pokožka hlavy. Neurologicky sa nevyskytli senzomotorické poruchy. Na škále bolesti (číselná hodnotiaca škála - NRS) bolo 7/10, skóre závažnosti symptómov (SSS) bolo 8 (tabuľka 1, obrázok 2).
Tabuľka 1: Kritériá ACR pre syndróm fibromyalgie (FMS) 1990 a 2010. CWP = "chronická rozšírená bolesť", skóre závažnosti symptómov (SSS): súčet únavy, neobnovujúceho spánku, kognitívnych problémov (0 = neexistujúce do 3 = mimoriadne výrazné), bolesti hlavy, bolesti brucha, depresie (každé 0 = neexistujúce, 1 = rozsah celkových skóre: 0 až 12 (pozri tiež obrázky 2 a 3, časť I + II).
Podrobné interné laboratórium (vrátane BKS, CRP, krvného obrazu, bazálneho TSH, vitamínu D, CK, Krea/GFR, elektrolytov, pečeňových hodnôt atď.) Bolo normálne až na mierne zvýšený celkový cholesterol. Rozsiahle predbežné lekárske nálezy (laboratórne, zobrazovacie atď.), Ktoré pacient priniesol, neodhalili žiadne dôkazy o ďalšom somatickom ochorení, a preto sme sa zdržali ďalšej špecifickej diagnostiky (v súlade s pokynmi). Skríning zvýšeného emočného stresu (úzkosti, depresie) preukázal známky miernej depresie.
Obrázok 2: Dotazník o príznakoch fibromyalgie (časti I až IV) - Celkové skóre (maximálne 31 bodov) dotazníka je súčtom skóre závažnosti symptómov SSS (časti I + II, najviac dvanásť bodov) a regionálneho indexu bolesti (časť III, maximálne 19 bodov) Body), ľahšia forma FMS: celkové skóre dvanásť až 19, ťažšia forma: celkové skóre 20 až 31.
Kritériá ACR (ACR = American College of Rheumatology) pre syndróm fibromyalgie (FMS) boli teda splnené. V súlade s pokynmi pacient dostal multimodálny liečebný program pozostávajúci okrem iného z aktívnej pohybovej terapie, pasívnych liečebných metód a psychoedukatívnych terapií (individuálne diskusie, skupina bolesti/stresu, progresívna svalová relaxácia - PMR - ako relaxačná metóda), nízkej dávky amitriptylínu zo strany liečby (spočiatku 10, potom 25 mg/zomrieť) . Počas štvortýždňovej rehabilitačnej kúry došlo k dvojitému krátkemu zvýšeniu bolesti, ktoré najviac korelovalo s trvaním/intenzitou absolvovaného športového a cvičebného programu, ale nakoniec pacient hlásil signifikantne zlepšené príznaky bolesti (NRS: 7/10 dňa 3/10). Výrazne sa zlepšili aj bolesti hlavy, spánkové správanie a denná únava a celkovo sa cítila fyzicky oveľa zdatnejšia. Psychoedukačné terapie na klinike jej veľmi pomohli v budúcnosti „robiť niečo iné“ v súkromnej a profesionálnej oblasti.
Na stabilizáciu úspechu rehabilitácie bol na šesť mesiacov predpísaný rehabilitačný šport (skupina na suchu a vode) ako ambulantná športová následná starostlivosť v blízkosti domova a psychologická služba kliniky pripravila cestu pre ambulantnú psychoterapeutickú prezentáciu (ďalšiu liečbu) doma. Pacientka si je istá, že sa v dohľadnej dobe bude môcť vrátiť do zamestnania učiteľa s ďalšou stabilizáciou svojho zdravia.
FMS je funkčný somatický syndróm (komplex sťažností) so základnými príznakmi chronickej bolesti na viacerých častiach tela, poruchami spánku alebo neobnovujúcim spánkom a únavou alebo tendenciou k vyčerpaniu (fyzickému a/alebo psychickému). Súčasná situácia v štúdii neumožňuje žiadne tvrdenia o patofyziológii FMS. Predpokladá sa, že v kontexte modelu bio-psycho-sociálnych chorôb vedú vonkajšie faktory, ako sú kritické životné udalosti alebo predchádzajúce choroby a faktory závislé od učenia (neadekvátne stratégie riadenia traumy/stresu) k zmenám v centrálnom, periférnom a autonómnom nervovom systéme so zodpovedajúcou genetickou predispozíciou. To vedie k heterogénnemu súboru príznakov s bolesťou, únavou, poruchami spánku, vegetatívnymi a psychologickými príznakmi (tabuľka 2) [1].
Tabuľka 2: Možné funkčné poruchy.
Klinická diagnóza FMS môže byť stanovená podľa klasifikačných kritérií ACR z roku 1990 alebo upravených kritérií ACR z roku 2010 (tabuľka 1) [1, 2]. Je založená na anamnéze typického komplexu symptómov, klinickom vyšetrení a vylúčení ďalších chorôb, ktoré môžu byť príčinou. Diagnózu je preto možné stanoviť aj bez preskúmania bodov ponuky. FMS sa všeobecne nerovná s pretrvávajúcou somatoformnou bolestivou poruchou (ICD-10: F45.40) alebo chronickou bolestivou poruchou s psychologickými a somatickými faktormi (ICD-10: F45.41) alebo somatickou stresovou poruchou. Existujú rôzne typy progresie, ale neexistuje všeobecne uznávaná klasifikácia závažnosti. Odporúčanými testovacími nástrojmi špecifickými pre dané ochorenie sú dotazník na príznaky FM (obrázok 2) [1, 3], dotazník na zdravie pacientov 15 (skóre PHQ-15) [1, 4] a dotazník na vplyv fibromyalgie (FIQ) [ 1, 5]. Povinná somatická diagnóza pre počiatočné vyhodnotenie možnej FMS zahŕňa:
»Vyplnenie náčrtu bolesti/stupnice bolesti a dotazníka o príznakoch fibromyalgie
»Cielené skúmanie ďalších základných príznakov (únava, poruchy spánku, poruchy koncentrácie)
»Kompletná anamnéza vrátane anamnézy liekov
»Kompletné fyzikálne vyšetrenie (vrátane kožných, neurologických a ortopedických nálezov)
»Základné laboratórium (vrátane BKS, CRP, CK, vápniku, TSH bazálneho, 25-OH-vitamínu D3)
»Skríning zvýšeného emočného stresu (úzkosti a depresie), napríklad pomocou dotazníka o zdraví PHQ-4 [1, 6].
Obrázok 3: Dotazník o zdraví PHQ-15 - nezhoršený = 0, mierne narušený = 1, ťažko narušený = 2; Vypočítaná celková hodnota stupnice: 0 až 4 = minimálna sila/somatizácia somatických symptómov, 5 až 9 = slabá sila/somatizácia somatických symptómov, 10 až 14 = stredne silná sila/somatizácia symptómov, 15 až 30 = sila silných symptómov/somatizácia
Pre určité konštelácie sa odporúča odborné psychoterapeutické vyšetrenie (tabuľka 3) [7].
Tabuľka 3: Indikácie pre odborné psychoterapeutické objasnenie.
Ak existuje typický komplex sťažností a neexistujú klinické príznaky vnútorných, ortopedických alebo neurologických ochorení, odporúča sa nevykonávať ďalšie diagnostické zariadenia.
Na začiatku liečby je dôležité poskytnúť pacientovi podrobné informácie o diagnostike FMS v nasledujúcich oblastiach:
"Nie organické ochorenie, ale funkčná porucha."
„Oprávnenosť sťažností
»Vysvetlenie sťažností jasným spôsobom pomocou modelu biopsychosociálnych chorôb, napríklad sprostredkovaním psycho-fyziologických vzťahov (stres, model začarovaného kruhu)
"Normálna dĺžka života."
»Zmiernenie príznakov prostredníctvom vlastných aktivít pacientov
Pre koncepciu liečby sú dôležité nasledujúce:
Na základe početných štúdií a širokého konsenzu medzi odbornými spoločnosťami viedlo usmernenie S3 publikované v roku 2017 k objektivizácii diskusie o FMS a súčasne zaviedlo opatrenia založené na dôkazoch týkajúcich sa diagnostiky, terapie, rehabilitácie a hodnotenia založeného na ICF.
Prípad 2
Usmernenie pre liečbu (usmernenie S2e) Nemeckej spoločnosti pre reumatológiu [8], aktualizované v roku 2016, poskytuje niekoľko možností liečby akútnej liečby dny v závislosti od existujúcich komorbidít/kontraindikácií: inhibítory NSAID/COX-2, kolchicín alebo glukokortikoidy. Kvôli komorbiditám (arteriálna hypertenzia, diabetes mellitus 2. typu) sme sa rozhodli použiť kolchicín (nasýtenie 1 mg, potom 3 x 0,5 mg/deň, kým príznaky neustúpia, potom na profylaxiu 2 x 0,5 mg/deň), ďalšie miestne protizápalové opatrenia. To malo za následok rýchlu úľavu od príznakov. Zároveň sme zahájili kauzálnu liečbu znižujúcu kyselinu močovú alopurinolom, s normálnou funkciou obličiek počiatočná dávka 100 mg/zomrieť (odporúčané zvyšovanie dávky napríklad každé dva až štyri týždne o 100 až 200 mg, kým sa nedosiahne cieľová hodnota kyseliny močovej v sére -1,0; osteopénia: -1,0 až -2,5; osteoporóza: