Vymazaná arteriopatia dolných končatín; Časopis Galenus

Dr. Oana M. Stanciu, rezidentná lekárka pre geriatriu a gerontológiu,

časopis

Nemocnica pre chronické choroby „St. Luca ”, Bukurešť

Obliteratívna arteriopatia dolných končatín (AOMI) je chronický progresívny vaskulárny stav, ktorý úzko súvisí s vekom. Vo väčšine prípadov zostávajú asymptomatické formy nedostatočne diagnostikované. Včasná detekcia a liečba obliteratívnej arteriopatie dolných končatín hrá dôležitú úlohu v prevencii amputácie a postihnutia spôsobeného týmto ochorením, chorobnosti a úmrtnosti.

Kľúčové slová: ateroskleróza, klaudikácia, index členkových paží, kardiovaskulárne riziko

Chronická obliteratívna arteriopatia dolných končatín je progresívna a úzko súvisí s vekom. Asymptomatické formy veľmi často zostávajú nedostatočne diagnostikované. Včasná diagnostika a liečba majú dôležitú úlohu pri predchádzaní amputácii a invalidite, chorobnosti a úmrtnosti.

Kľúčové slová: ateroskleróza, klaudikácia, členkovo-brachiálny index, kardiovaskulárne riziko

Obliteratívna arteriopatia dolných končatín (AOMI) je chronický vaskulárny stav úzko súvisiaci s vekom. Má zvýšenú prevalenciu medzi kardiovaskulárnymi chorobami aterosklerotického pôvodu a je na treťom mieste po srdcových chorobách a mozgovej príhode. Stenóza vaskulárneho lúmenu a lokálna ischémia sú neskorými prejavmi tohto progresívneho stavu [1]. Diagnóza AOMI sa považuje za komplikáciu systémovej aterosklerózy. Včasné zistenie tohto stavu môže znížiť závažnosť a riziko amputácie jednej alebo oboch dolných končatín.

Ateroskleróza je systémové ochorenie, ktoré sa podieľa na 90% prípadov obliterujúcej arteriopatie dolných končatín. Ostatné menej časté vaskulárne syndrómy tvoria asi 10% z celkového počtu prípadov [2]. Aterosklerotické lézie arteriálnych krvných ciev sú multifokálne, diseminované a progresívne. Pozostávajú z platničiek s lipidovým jadrom, centrálnym spojivovým tkanivom, makrofágmi a tkanivom hladkého svalstva pokrytých vláknitým tkanivom. Aterómový povlak sa zvyčajne nachádza na spojoch alebo proximálnych segmentoch veľkých a stredných tepien [3].

Epidemiológia

Aterosklerotické vaskulárne ochorenie, ktoré postihuje dolné končatiny, je jednou z najbežnejších príčin periférnych vaskulárnych chorôb a môže viesť k prerušovanej klaudikácii, ulcerácii alebo gangréne. Výskyt AOMI sa v posledných desaťročiach postupne zvyšoval [4]. V závislosti od závažnosti môže byť arteriopatia dolných končatín asymptomatická alebo symptomatická - prerušovaná klaudikácia diagnostikovaná neinvazívnymi metódami alebo ischémia jednej alebo oboch dolných končatín.

Kardiovaskulárne rizikové faktory a obliteratívna arteriopatia dolných končatín

Rizikové faktory pre arteriopatiu dolných končatín sú rovnaké hlavné rizikové faktory pre cievnu mozgovú príhodu alebo srdcové choroby. Vyskytuje sa často u starších ľudí a riziko vzniku tohto ochorenia sa zvyšuje každých 10 rokov [5]. Hlavné kardiovaskulárne rizikové faktory, ako je fajčenie, dyslipidémia, hypertenzia, cukrovka, sú zodpovedné za približne 80 - 90% kardiovaskulárnych chorôb [6].

Vek zostáva hlavným rizikovým faktorom pri výskyte obliteratívneho arteriálneho ochorenia dolných končatín. Asi 35% ľudí vo veku od 60 do 65 rokov má diagnostikovanú občasnú klaudikáciu.

Prevalencia AOMI, symptomatická aj asymptomatická, je zvýšená u mužov. V prípade starších osôb je prevalencia rovnaká u žien aj mužov. Závažné formy AOMI majú však zvýšený výskyt u mužov [7].

Fajčiari majú v porovnaní s nefajčiarmi zvýšené riziko vzniku AOMI až sedemkrát vyššie. Odvykanie od fajčenia znižuje riziko obliteratívnej arteriopatie dolných končatín. U fajčiarov sa tiež zvyšuje miera amputácie a úmrtnosti končatín.

dyslipidémia

Zvýšené hodnoty celkového cholesterolu, lipoproteínov s nízkou hustotou - LDL cholesterol, triglyceridy a znížené hodnoty lipoproteínov s vysokou hustotou - HDL cholesterol sú spojené s vysokou kardiovaskulárnou úmrtnosťou. Nezávislé rizikové faktory, ktoré podporujú AOMI, sú celkový cholesterol, LDL - cholesterol, triglyceridy a lipoproteíny (a) [8].

Vysoký krvný tlak

Riziko AOMI je u pacientov s vysokým krvným tlakom dvojnásobné. Dôležitosť vysokého krvného tlaku pri vzniku ochorenia však nie je dôležitejšia ako iné kardiovaskulárne rizikové faktory, ako je cukrovka alebo fajčenie.

Cukrovka

Cukrovka je rizikovým faktorom kvalitatívne aj kvantitatívne. Zvýšené hodnoty glykozylovaného hemoglobínu sú spojené s približne 25% rizikom AOMI. Poškodenie tepien dolných končatín je typické a často je sprevádzané mikroangiopatiami a neuropatiou, ktoré spomaľujú reakciu na infekcie alebo hojenie.

Zápalové značkovače

U pacientov s diagnostikovanou arteriopatiou dolných končatín sa preukázalo, že zápalové markery môžu byť predikčnými markermi pri výskyte kardiovaskulárnej príhody. U pacientov s AOMI sa môžu pozorovať zvýšené hladiny fibrinogénu. Údaje z literatúry ukazujú, že prítomnosť zvýšených hodnôt fibrinogénu naznačuje narušenú mikrocirkuláciu. Tento stav je spojený s príznakmi prítomnými v prerušovanej klaudikácii.

Príznaky a znaky

Vymazaná arteriopatia dolných končatín spôsobuje prerušovanú klaudikáciu, bolesti dolných končatín a nepohodlie v chôdzi.

Podľa klasifikácie Leriche - Fontaine sa AOMI klasifikuje do štyroch etáp a má prognostickú hodnotu, čo prispieva k zavedeniu liečby [9].

  • Fáza I je charakterizovaná nedostatkom príznakov. Najčastejšie je stav zistený náhodne po klinickom vyšetrení.
  • Stupeň II, nazývaný tiež cvičebná ischémia, je rozdelený do dvoch podskupín. Etapa IIa zahŕňa pacientov s klaudikáciou, ktorá sa vyskytuje vo vzdialenostiach viac ako 200 metrov. Stupeň IIb sa týka pacientov s klaudikáciou, ktorí sa vyskytujú v pešej vzdialenosti menšej ako 200 metrov a bránia rozvoju každodenných činností.
  • Štádium III, bolesť sa objavuje v pokoji a zlepšuje sa v klesajúcej polohe.
  • Štádium IV je posledným štádiom, v ktorom sa bolesť objaví v pokoji, nezlepší sa v klesajúcej polohe a spôsobí dôležité trofické poruchy.

Ďalším klinickým stupňom obliteratívnej arteriopatie dolných končatín je Rutherfordova klasifikácia, ktorá tento stav delí na štyri stupne a šesť kategórií [10]:

  • Kategória 0: bez príznakov
  • Kategória 1: mierna klaudikácia
  • Kategória 2: mierne klaudikácia
  • Kategória 3: prísne klaudikácie
  • Kategória 4: ischemická bolesť v pokoji
  • Kategória 5: mierna strata tkaniva
  • Kategória 6: veľká strata tkaniva

Diagnostické

Vyšetrenie pacienta s prerušovanou klaudikáciou by malo zahŕňať starostlivú kontrolu dolných končatín a pozorovanie zmien teploty a farby kože, zníženia alebo nedostatku periférneho arteriálneho pulzu, trofických porúch. Symptómy ako bolesť a nepohodlie pri chôdzi zvyčajne zvyšujú podozrenie na AOMI. Jedná sa však o nedostatočne diagnostikovaný stav medzi staršími ľuďmi v dôsledku sedavého životného štýlu alebo atypických prejavov.

Laboratórne testy

Mnoho laboratórnych testov, ako je lipidový profil a funkcia obličiek, môže naznačovať asymptomatickú obliteratívnu arteriopatiu dolných končatín.

Meranie indexu členkového ramena

Meranie indexu členkového ramena (GBI) je neinvazívna, prvotriedna a lacná diagnostická metóda, ktorá potvrdzuje diagnózu AOMI. Vypočítajte pomer systolického krvného tlaku v členku k systolickému krvnému tlaku v paži. Asymptomatickí pacienti sú často diagnostikovaní po fyzikálnom vyšetrení, absenciou periférneho pulzu alebo získaním nízkych hodnôt indexu glen-arm. Ochorenie periférnych artérií je definované nízkym IGB (≤0,9 mmHg). Výskyt AOMI u ľudí vo veku 55 - 74 rokov je asi 10% [11].

Vyhodnotenie zobrazenia

Pri hodnotení AOMI sa odporúčajú nasledujúce vyšetrenia týkajúce sa zobrazovania:

1. Angiografia je štandardným kritériom pri stanovení diagnózy obliterujúcej arteriopatie dolných končatín. Tento typ vyšetrenia sa odporúča vykonať u ľudí, ktorí potrebujú chirurgické vyšetrenie.

2. Pri zobrazovacom hodnotení AOMI sa používa angiografia magnetickou rezonanciou. Pre získanie sugestívnych snímok je však potrebné absolvovať počítačovú tomografiu.

3. Duplexná farebná ultrasonografia hodnotí stav pacienta s vyhladzujúcou arteriopatiou dolných končatín a poskytuje informácie o hemodynamike. Je to neinvazívna metóda a nevyžaduje si podanie kontrastnej látky.

zvládanie

Liečba pacientov s prerušovanou klaudikáciou má za cieľ zmierniť príznaky kontrolou kardiovaskulárnych rizikových faktorov a farmakologickou liečbou. Ak tieto konzervatívne metódy nemajú priaznivý výsledok, odporúča sa endovaskulárna liečba [12].

Manažment kardiovaskulárnych rizikových faktorov:

  • Prestať fajčiť
  • Vykonajte pravidelné cvičenie
  • Kontrola lipidového profilu, hypertenzie a cukrovky.

farmakoterapia

Pri liečbe AOMI sa odporúča nasledujúca lieková terapia:

  • Antiagregačné látky, odporúčaná dávka je 75 - 325 mg aspirínu denne alebo 75 mg klopidogrelu denne. Odporúča sa na zníženie rizika kardiovaskulárnych príhod (infarkt myokardu, cievna mozgová príhoda) u pacientov so symptomatickým AOMI
  • Statíny (napr. Simvastatín, atorvastatín) na dosiahnutie cieľovej hodnoty LDL-cholesterolu ≤ 100 mg/dl. Liečba statínmi môže zmierniť príznaky krívania.

Pri liečbe tejto patológie je tiež dôležitá optimálna kontrola hodnôt krvného tlaku, pretože vysoké hodnoty krvného tlaku napomáhajú vývoju lézií aterosklerózy, ktoré spôsobujú kardiovaskulárne príhody. Na zmiernenie príznakov klaudikácie sa podáva pentoxifylín 1200 mg denne alebo cilostazol 200 mg denne. Tieto látky prispievajú k okysličovaniu tkanív, zvyšujú prietok krvi do postihnutých oblastí [13].

revaskularizácia

V súčasnosti je revaskularizácia chirurgickým zákrokom odporúčaným pre pacientov, ktorí majú závažné prejavy a nereagujú na neinvazívnu liečbu. Chirurgická liečba pacientov s prerušovanou klaudikáciou má za cieľ zmierniť príznaky, zabrániť amputácii a liečiť vredy.