Výmena železa za horúce železo
DR. med. Peter Stiefelhagen, Hachenburg
Jedným z najbežnejších hematologických ochorení v každodennej klinickej praxi je anémia z nedostatku železa. Vyžaduje si to vždy ďalšie objasnenie, najmä gastrointestinálnu diagnózu a prípadne náhradu. Indikácia liečby železom je však ťažšia, ak sa o nedostatku železa hovorí ako o príčine nešpecifických príznakov, ako sú slabý výkon alebo únava, ale krvný obraz je normálny. Ako sa však dá nepochybne dokázať taký „latentný“ nedostatok železa a kedy je užitočné železo orálne alebo dokonca intravenózne?
Táto železná debata, ktorá sa v súčasnosti vedie veľmi intenzívne v odborných i laických médiách, nie je nová. Už v 50. rokoch sa diskutoval o latentnom nedostatku železa ako o zdroji nesprávnych diagnóz, ako je neurovegetatívna dystónia. Ale len novšie štúdie dokázali, že syndróm z nedostatku železa sa môže prejaviť skôr, ako sa prejaví anémia z nedostatku železa, ktorá sa prejavuje znížením fyzickej a duševnej výkonnosti. Za rizikovú skupinu pre takto izolovaný nedostatok železa sa považujú deti a dospievajúci v rastovej fáze, ženy, tehotné ženy a športovci.
Železo má veľa funkcií
Železo ako stopový prvok hrá kľúčovú úlohu v rôznych metabolických procesoch, nielen pri tvorbe hemoglobínu a myoglobínu. Železo je skôr tiež dôležitou súčasťou veľmi odlišných enzýmových systémov a dokonca sa podieľa na tvorbe niekoľkých neurotransmiterov v mozgu. Je preto celkom možné, že deficit železa môže viesť nielen k anémii, ale aj k zhoršeniu ďalších funkcií, ktoré sú od železa závislé. Nedostatok železa vedie tiež k trofickým poruchám slizníc, lámavosti nechtov, únave, apatii, zníženej koncentrácii a schopnosti učiť sa, ako aj k depresívnym náladám.
Stanovte receptory transferínu!
Každý pacient s podozrením na nedostatok železa by mal mať najskôr krvný obraz. Nie každá hypochrómna anémia je však vyjadrením nedostatku železa. Môže to tiež znamenať zhoršené využitie železa, napríklad v prípade chronických zápalov alebo zhubných nádorov. Okrem toho by sa malo myslieť aj na malú talasémiu. Týmto chorobám chýba retikulocytóza typická pre nedostatok železa.
Čo však robiť, ak je krvný obraz úplne normálny a hladina železa je stále v normálnom rozmedzí? Dá sa v takýchto prípadoch skutočne vylúčiť nedostatok železa s absolútnou istotou? Odpoveď je jasné nie. Pre ďalšie objasnenie by sa malo vždy najskôr stanoviť feritín. Ak je hodnota feritínu nižšia ako 20 µg/l, musí sa predpokladať nedostatok železa, takže je indikovaná aj substitúcia. Ale aj pri hodnotách feritínu nad 20 µg/l môže byť prítomný nedostatok železa; pretože feritín je proteín akútnej fázy, takže u pacientov so zápalom môžu byť prítomné nesprávne vysoké hodnoty. S cieľom dokázať alebo vylúčiť nedostatok železa s absolútnou istotou sa preto dnes odporúča určiť rozpustné receptory transferínu. Ak sú tieto znížené, zreteľne to naznačuje nedostatok železa, čo by mohlo vysvetliť uvedené príznaky.
Helicobacter pylori - eradikácia má zmysel
Ak napriek intenzívnej diagnostike vrátane endoskopie kapsuly a sprue diagnostiky nemožno u pacientov s anémiou z nedostatku železa nájsť jasnú príčinu, malo by sa zvážiť aj spojenie s infekciou Helicobacter pylori. V klinickej štúdii boli pacienti s anémiou z nedostatku železa bez zjavnej príčiny odstránení, ak sa zistila gastritída vyvolaná Helicobacter pylori. Vo výsledku bolo možné dosiahnuť normalizáciu počtu červených krviniek asi u 30% pacientov [Am J Gastroenterol 2005; 100: 453]. Preto bola nejasná anémia z nedostatku železa zahrnutá aj do oficiálnych odporúčaní na eradikáciu Helicobacter pylori.
Ako sa však dá vysvetliť súvislosť medzi Helicobacter pylori a anémiou z nedostatku železa? Existuje niekoľko hypotéz: Na jednej strane môže infekcia vyvolaná chronickou erozívnou gastritídou viesť k strate krvi alebo atrofická gastritída vyvolaná Helicobacter s následnou hypo- a achlórhydriou môže zhoršiť absorpciu železa z tenkého čreva. Posledné štúdie však naznačujú, že infekcia Helicobacter pylori stimuluje tvorbu hepcidínu v pečeni, čo inhibuje absorpciu železa v čreve.