Vyvarujte sa podvýžive

V našej online ponuke ponúkame vysoko kvalitný novinársky obsah. Dobrá žurnalistika stojí peniaze a ponuka, ako je tá naša, musí byť financovaná, aby vydržala. Aby ste si mohli prečítať obsah na webe DAZ.online bez toho, aby ste zaň priamo platili, zarábame naše peniaze reklamnými partnermi a sledovaním.

Sledovanie znamená: Vďaka informáciám uloženým vo vašom zariadení, ako sú napríklad súbory cookie alebo ID zariadenia, je možné prispôsobiť reklamy a obsah na základe vášho profilu používania. Z týchto informácií možno odvodiť poznatky o cieľovej skupine a použiť ich na vývoj produktu.

Podrobnosti o sledovacích zariadeniach použitých v našej ponuke nájdete v našom vyhlásení o ochrane údajov. Náš web je možné používať iba so súhlasom s použitím cookies.

Vážený užívateľ,
chápeme, že súkromie je vašou prioritou. Pochopte, prosím, aj nás, musíme si svojou prácou zarobiť peniaze, aby sme dokázali udržať našu ponuku.
Pri práci s údajmi našich zákazníkov sme maximálne citliví.

Medzi tieto opatrenia patrí kompletné moderné šifrovanie prostredníctvom protokolu HTTPS, použitie najnovšieho softvéru a hardvéru a starostlivý výber našich reklamných partnerov.

Našu ponuku preto v súčasnosti nemožno zobraziť bez súhlasu s vyššie popísanými reklamnými a sledovacími opatreniami. Stále pracujeme na alternatívnom riešení predplatného pre náš digitálny obsah. Na tomto mieste by sme chceli zdôrazniť, že predplatné tlače nie je zároveň digitálnym predplatným.

Výživa aktuálna

Nutričná liečba chronického zlyhania obličiek (Nutrition Update 2012)

V posledných rokoch sa zvýšil počet ľudí s chronickým zlyhaním obličiek. Dôležitú úlohu pri liečbe postihnutých má aj strava. Vhodný výber jedla by sa mal vyhnúť podvýžive a zlepšiť kvalitu života pacienta. O tom, čo je dôležité, sa dočítate tu v nasledujúcom článku z našej série Nutrition Update.

Priebeh a metabolické zvláštnosti

Priebeh chronickej renálnej insuficiencie je rozdelený do piatich etáp, ktoré sú založené na vypočítanej rýchlosti glomerulárnej filtrácie (eGFR) [1, 3] (Tab. 1). V Nemecku je chronickým ochorením obličiek postihnutých deväť až dvanásť percent bežnej populácie. Šesť percent je v 1. a 2. štádiu, štyri percentá v 3. štádiu a iba 0,2 percenta majú 4. alebo 5. stupeň.

Tabuľka 1: Stupeň chronického zlyhania obličiek podľa kritérií K/DOQI

Zvyšujúca sa skleroterapia a obliterácia obličkového tkaniva prispieva k progresii chronického zlyhania obličiek. Zatiaľ čo na začiatku sú ovplyvnené iba jednotlivé glomeruly, v priebehu času sa vyvinie výrazná intersticiálna fibróza. Vyššie uvedená arteriálna hypertenzia a proteinúria patria medzi najdôležitejšie rizikové faktory. Zatiaľ čo hypertenzia zvyšuje tlak v glomerule, proteinúria spôsobuje poškodenie tubulárnych buniek, čo vedie k fibróze v peritubulárnom tkanive. Výsledkom je začarovaný kruh: poškodená oblička aktivuje systém renín-angiotenzín-aldosterón (RAAS), takže sa zvyšuje systémový krvný tlak a proteinúria [4].

V súvislosti s chronickou renálnou insuficienciou dochádza k mnohým zmenám v metabolizme (pozri rámček „Charakteristika metabolizmu“). Môžu byť spôsobené základným ochorením, napríklad diabetes mellitus, sprievodnými a sekundárnymi chorobami, ako je obličková anémia alebo acidóza, ale tiež terapeutickými opatreniami, ako je použitie glukokortikoidov. Renálna insuficiencia vedie k zvýšenej spotrebe energie. Okrem toho znížený renálny klírens proteínových hormónov spôsobuje poškodenie endokrinného systému so zvýšenou hladinou periférnych hormónov a následnými syndrómmi rezistencie cieľových orgánov, ako je hyperinzulinizmus [5].

Zvláštnosti metabolizmu

Spotreba energie v pokoji je o 8-16% vyššia ako u ľudí so zdravými obličkami

Strata bielkovín (peritoneálna dialýza: 5-15 g)

Endokrinné poruchy (napr. Vysoké hladiny leptínu)

Narušené sú aj výživové hormóny ako leptín a následné metabolické cesty. Vďaka tomu možno pozorovať negatívnu energetickú bilanciu a zníženú chuť do jedla [6]. Zmeny rastových faktorov podobných inzulínu a ich väzobných proteínov navyše podporujú katabolické procesy v kostiach a svaloch. Ak je tlmenie navyše nedostatočné, metabolická acidóza môže prispieť k rozvoju podvýživy a poškodeniu rôznych orgánových systémov [5].

Výživová terapia pre chronické zlyhanie obličiek

Progresia chronickej renálnej insuficiencie sa môže významne oddialiť včasnou medikamentóznou terapiou [1, 5]. Jedným z najdôležitejších terapeutických cieľov je zníženie krvného tlaku na cieľovú hodnotu 1,1

* V prípade podvýživy alebo príznakov nedostatku sa môžete pokúsiť o terapiu po dobu 3 - 6 mesiacov.

Pokiaľ ide o príjem bielkovín, doterajšie výsledky štúdie sú protichodné. Koncom 80. rokov 20. storočia veľká prospektívna a randomizovaná štúdia (Modification of Diet in Renal Disease - MDRD) skúmala koncepciu redukcie bielkovín v strave u 1 800 účastníkov. Nemohla dokázať žiadnu významnú výhodu mierneho alebo prísneho obmedzenia bielkovín. Naopak, väčšie metaanalýzy ukázali, že mierna redukcia proteínov je prospešná. Z tohto dôvodu by pacienti mali jesť nízkobielkovinovú diétu (0,8 g/kg telesnej hmotnosti/deň) už v prvých štádiách ochorenia. Iné je to u pacientov s nefrotickým syndrómom. Ak je úbytok bielkovín v obličkách vyšší ako 3,5 g/deň, môže dôjsť k významnému úbytku telesnej hmotnosti, ktorý by sa zvýšil obmedzením príjmu bielkovín. Aby sa zabránilo úbytku telesnej hmotnosti, mala by táto skupina pacientov prijímať 0,8 až 1 g bielkovín/kg telesnej hmotnosti/deň.

Potreba mikroživín sa v prvých dvoch fázach nemení. Výnimkou je zvýšená potreba vitamínu D pri sekundárnej hyperparatyreóze [4].

3. etapa

V tretej fáze chronického zlyhania obličiek je rýchlosť glomerulárnej filtrácie medzi 30 a 59 ml/min. S cieľom oslabiť progresiu ochorenia a nepodporovať podvýživu sa odporúča prísnejšia diéta so zníženým obsahom bielkovín (0,6 g/kg telesnej hmotnosti/deň) a nízkym obsahom solí (100 mmol/deň). Výsledkom tejto formy výživy je menej produktov rozkladu bielkovín a toxínov uremie. Zároveň klesá enterálna absorpcia fosfátu. Fosfátové spojivá sa v tomto štádiu zvyčajne nepoužívajú. Stále však neexistuje dohoda, či sa dá takto oddialiť začiatok dialýzy.

Je dôležité, aby množstvo, ktoré vypijete, bolo obmedzené na 1 500 ml/deň. Aby sa toto obmedzenie dobre zvládlo, mali by sa zohľadniť rady uvedené v políčku „Tipy na riešenie smädu“.

Tipy na riešenie smädu

Pri vysokom príjme vegetariánskych jedál môže byť sklon k hyperkaliémii [1]. Obzvlášť bohaté na draslík sú z. B. zemiaky, avokádo, špenát, paradajky, arašidy alebo sušené marhule [8]. Ak existuje zodpovedajúci trend, mali by sa tieto potraviny konzumovať v menšom množstve. Koniec koncov, od tretej etapy by príjem vápniku nemal byť vyšší ako 2 g/deň [1].

Fázy 4 a 5

V ďalších štádiách 4 a 5 sa významne zvyšuje riziko rozvoja katabolizmu a tým neúmyselného úbytku telesnej hmoty [4]. Aj keď odporúčania zo stupňa 3 platia aj pre stupeň 4, je potrebné teraz pravidelne kontrolovať stav výživy, pretože problém s podvýživou sa čoraz viac prehlbuje, najmä ak je pri renálnej insuficiencii prítomný jeden alebo viac rizikových faktorov podvýživy uvedených v zozname.

Rizikové faktory podvýživy pri obličkovej nedostatočnosti

V štúdii MDRD prezentovanej na začiatku bolo možné v tomto štádiu pozorovať, že spontánna absorpcia proteínov klesá s poklesom funkcie obličiek. Z tohto dôvodu si pacienti musia dávať pozor na príjem bielkovín, ktorý by mal byť medzi 1 a 1,2 g/kg telesnej hmotnosti/deň. Ak sa vyskytne aj metabolická acidóza, mali by sa na pufrovanie dôsledne predpisovať tablety bikarbonátu.

V tomto štádiu môžu tiež nastať ďalšie komplikácie. Pri sekundárnom hyperparatyreoidizme môže dôjsť k hyperfosfatémii, takže sú potrebné viazače fosfátov a substitúcia 25 (OH) -vitamínu D alebo 1,25 (OH) 2-vitamínu D, ak sú zásoby kalcidiolu plné. Je tiež nevyhnutný obmedzený príjem draslíka, pričom je potrebné zabezpečiť dostatočný príjem železa. Najmä pred liečbou erytropoetínom je potrebné doplniť zásoby železa a funkčné zásoby železa.

Ak je rýchlosť glomerulárnej filtrácie nižšia ako 15 ml/min/1,73 m², hovoríme o terminálnom zlyhaní obličiek (stupeň 5). V tomto okamihu je nutná dialýza. V štádiu 5 sa musí starostlivo vyhodnotiť stav výživy. Ak nie je diagnostikovaná podvýživa, ľudia mladší ako 50 rokov by sa mali prehodnocovať každých šesť mesiacov. U ľudí, ktorí sú starší alebo museli podstúpiť dialýzu dlhšie ako päť rokov, sa robí štvrťročne [1].

Pretože substitučná liečba obličkami podporuje aj katabolický metabolizmus, menia sa aj výživové požiadavky [4]. Zatiaľ čo odporúčané množstvo energie zostáva nezmenené, nutričné požiadavky pre pacientov na hemo- a peritoneálnej dialýze sa menia. Výživové odporúčania pre posledne menované sú o niečo menej obmedzujúce (Tab. 3) [1, 9].

Tabuľka 3: Ciele a výživové odporúčania pre dialyzovaných pacientov

Mnoho pacientov sa stane anurickým pri hemodialýze. Preto je nevyhnutné prísne obmedzenie tekutín, čo je jeden z najväčších stresov. Ďalej sa musí znížiť príjem draslíka, aby sa zabránilo život ohrozujúcej hyperkaliémii [1]. Vhodnými prostriedkami na potlačenie smädu s nízkym obsahom draslíka sú napríklad voda z vodovodu, bylinné a ovocné čaje a citrónová voda [9].

Pacienti na hemodialýze často nezískajú potrebný príjem bielkovín. Dodávku energie a bielkovín môže pozitívne ovplyvniť veľmi dobrá účinnosť dialýzy. Dávka dialýzy sa preto musí upraviť na dostatočnú stravu. Ak existujú náznaky podvýživy s bielkovinovou energiou, mala by sa použiť postupná schéma. Okrem enterálnej suplementácie vysokokalorickým pitným roztokom šitým na mieru dialýze sa môže použiť aj intradialytická parenterálna výživa, ktorá sa dá pripraviť individuálne, alebo sa môže použiť terapia gastropare. Pre pacientov na peritoneálnej dialýze existuje obmedzenie alebo žiadne obmedzenie pitia. Enterálny prísun draslíka je tiež liberálnejší vďaka peritoneálnemu dialyzátu bez draslíka. V niektorých prípadoch sa dokonca vyvinie hypokaliémia, ktorá si vyžaduje substitúciu. Dialyzát obsahuje aj 150 až 200 g glukózy, čo je potrebné zohľadniť v energetickej bilancii. Pretože sa počas dialýzy stratí až 15 g bielkovín/deň, mal by byť príjem medzi 1,2 a 1,4 g/kg telesnej hmotnosti/deň [1].

Všeobecne by sa mal príjem solí znížiť na 80 až 100 mmol/deň vo všetkých štádiách ochorenia, aby sa nepriaznivo neovplyvnil účinok farmakologickej liečby [1]. Zatiaľ čo prírodné potraviny, ako sú mäso, ryby, ovocie, zelenina, zemiaky, ryža a cestoviny, sa považujú za jedlá s nízkym obsahom soli, spracované výrobky ako filé matjes, salámy, syr Gouda, sójová omáčka, pizza, kocky bujónu alebo chlieb majú vysoký obsah sodíka [9].

Pokiaľ ide o vitamíny, minerály a stopové prvky, pokročilá renálna insuficiencia môže spôsobiť nedostatok alebo viesť k hromadeniu. Na rozdiel od odporúčaní pre zdravých ľudí sú odporúčania pre dialyzovaných pacientov menej dobre preskúmané. Diétne odporúčania sú extrapoláciou údajov od zdravých osôb k pacientom s ochorením obličiek, ktoré vykazujú zmenenú eliminačnú kinetiku. Nedostatok vitamínov vyplýva predovšetkým z stravovacích požiadaviek. Redukcia bielkovín a/alebo draslíka znamená, že železo, zinok, kyselina listová, vitamín C a vitamín B12 sa nedostatočne vstrebávajú. Okrem toho je možné u pacientov na dialýze pozorovať nedostatok selénu. Nakoniec dialýza vedie k strate vitamínov rozpustných vo vode. Napriek tomu všetkému sa suplementácia odporúča iba vo výnimočných prípadoch [1].

Výživa príjemcov transplantovaných obličiek

Ak bola transplantácia obličky vykonaná úspešne, je možné vymeniť všetky potrebné funkcie orgánov. Napriek tomu je možné, že metabolické poruchy chronického zlyhania obličiek, napríklad v rovnováhe vápnik-fosfát, budú pretrvávať. Ďalej môžu byť pridané choroby ako obezita, potransplantačný diabetes, arteriálna hypertenzia alebo hyperlipidémia. Tieto klinické obrazy môžu byť vyvolané alebo zosilnené potrebnou imunosupresívnou liečbou kortikosteroidmi, inhibítormi kalcineurínu, inhibítormi mTOR alebo derivátmi kyseliny mykofenolovej. Preto musia byť pred a po transplantácii prijaté rôzne opatrenia nutričnej terapie.

Akútne zlyhanie obličiek

Akútne zlyhanie obličiek možno často pozorovať na jednotkách intenzívnej starostlivosti u pacientov so systémovou zápalovou odpoveďou (SIRS) alebo syndrómom multiorgánovej dysfunkcie (MODS). To má za následok poruchy v metabolizme tekutín a elektrolytov, ako aj v acidobázickej rovnováhe. Ďalej nastávajú zmeny v metabolizme bielkovín, sacharidov a tukov. Pokiaľ ide o výživovú terapiu, mala by sa vždy uprednostňovať primeraná enterálna výživa pred parenterálnou výživou. Pretože však mnohým postihnutým treba zabrániť podvýžive s energetickou hodnotou bielkovín, je potrebné najskôr im podať parenterálnu výživu. Výživová terapia celkovo závisí od základného ochorenia, ktoré ju spôsobilo, a od závažnosti akútneho zlyhania obličiek (pozri rámček „Odporúčania pre akútne zlyhanie obličiek“) [1].

Odporúčania týkajúce sa stravovania pri akútnom zlyhaní obličiek

Optimálne množstvo predpísaných kalórií zostáva kontroverzné u pacientov s akútnym zlyhaním obličiek - cieľom je 25 - 30 neproteínových kalórií/kg telesnej hmotnosti/deň s obsahom sacharidov 5 g/kg telesnej hmotnosti/deň a obsahom tuku 0,8 - 1,2 g/kg telesnej hmotnosti/Deň.

V závislosti od závažnosti ochorenia sa odporúčajú nasledujúce dávky bielkovín:

- 1,5 - 2,0 g/kg telesnej hmotnosti/deň (kontinuálna venózna hemofiltrácia (CVVH), kontinuálna venózna hemodialýza (CVVHD), kontinuálna venózna hemodiafiltrácia (CVVHDF), pomalá denná dialýza s nízkou účinnosťou (SLEDD), ťažký katabolizmus)

[1] Friedrich B, Risler T. Choroby obličiek. In: Biesalski HK a kol. (Ed.) Nutričná medicína: Podľa učebných osnov nutričnej medicíny Nemeckej lekárskej asociácie; 276 tabuliek, 4. vydanie. Stuttgart [okrem iného]: Thieme 2010: 695 - 712.

[2] Žĺtok C. Diéta pri chronickom zlyhaní obličiek. Prehľad výživy 2012 (3): 166 - 167.

[3] Manjunath G, Sarnak MJ, Levey AS. Predikčné rovnice na odhad rýchlosti glomerulárnej filtrácie: aktualizácia. Curr. Názor. Nephrol. Hypertenzívne. 2001; 10 (6): 785-792.

[4] Kuhlmann M. Výživa pri ochoreniach obličiek. AktuelErnahrungsmed 2011; 36 (06): 367 - 384.

[5] Jehle PM, Rehm K, Jentzsch M. Výživa pri renálnej insuficiencii. Nephrologist 2008; 3 (2): 108-117.

[6] Nishizawa Y, Shoji T, Tanaka S a kol. Plazmatická hladina leptínu a jeho vzťah k zloženiu tela u hemodialyzovaných pacientov. Na. J. Kidney Dis. 1998; 31 (4): 655-661.

[7] Blättermann D. Výživa v prípade renálnej insuficiencie. Zdravotnícke povolania 2008; 60 (4): 29-30.

[8] Bosch T. Ochorenia obličiek. In: Biesalski HK a kol. (Ed.) Nutričná medicína: Podľa učebných osnov nutričnej medicíny Nemeckej lekárskej asociácie, 3. vydanie. Stuttgart: Thieme 2004: 555 - 566.

[9] Geberth S, Nowack R. Diéta pacientov na dialýze: Dialýza. In: Geberth S, Nowack R, (Ed.) Prax dialýzy: Springer Berlin Heidelberg 2011: 277 - 289.