Yersinosis - infekcie Yersinia
yersinóza patrí do kategórie zoonóz (choroba prenášaná zo zvierat na človeka). Produkujú ho dva bakteriálne druhy Yersinia (enteropatogénne):
- Yersinia enterocolitica
- Yersinia pseudotuberculosis.
Prenos infekcie Yersinia sa zvyčajne uskutočňuje ďalej orálnou cestou. Prípady ochorenia sa môžu vyskytnúť izolovane alebo vo forme epidémií (veľké množstvo chorôb so spoločným zdrojom infekcie).
Yersinia enterocolitica je rozšírený v pôde, vode, kontaminovaných potravinách a bol izolovaný od niektorých divých a domácich zvierat (cicavcov), ako aj od niektorých vtákov. Ukázalo sa, že niektoré izolované sérotypy vo vonkajšom prostredí nie sú pre ľudského hostiteľa nebezpečné. Ľudské patogénne sérotypy sa spájajú hlavne s divými a domácimi zvieratami. Táto choroba má najvyšší výskyt v krajinách severnej Európy. Skutočný výskyt infekcie je ťažké určiť, pretože niektorí pacienti sú bez príznakov a iní majú minimálne prejavy bez toho, aby museli byť prijatí do špecializovanej lekárskej služby. Yersinia enterocolitica je po Salmonella, Campylobacter a Shigella na štvrtom mieste, čo sa týka počtu izolátov v rámci spoločnej kultivácie.
Každý jedinec je náchylný na infekciu Yersinia enterocolitica, ale najvyšší počet chorôb je u malých detí (1-3 roky). Dospelí majú častejšiu mezenterickú adenitídu a terminálnu ileitídu. niektoré komorbidity:
- chronické ochorenia pečene
- zhubné choroby
- cukrovka
- alkoholizmus
- podvýživa
- prebytočné železo
- Staroba,
Výskyt nehnisavých infekčných komplikácií vyvolaných Yersinia enterocolitica v severnej Európe je asi 30%. Zdá sa, že toto percento úzko súvisí s populačnými genetickými faktormi a regionálnymi zmenami patogénnych kmeňov Yersinia.
Spotreba nepasterizované surové mlieko a spotreba kontaminovaná voda často viedli k prepuknutiu epidémií enteritídy spôsobených infekciou Yersinia enterocolitica. Konzumácia surového bravčového mäsa je tiež dôležitým rizikovým faktorom infekcie týmto patogénom. Pracovníci bitúnkov a mäsiarstiev sú vystavení riziku chorôb, pretože sérotypy O: 3 a O: 9 bežne kolonizujú tráviaci trakt ošípaných v Európe.
Niektoré prípady fekálno-orálny prenos yersiniózy boli dôsledkom kontaktu s mačkami alebo domácimi psami. Fekálno-orálny prenos z chorého na zdravého jedinca viedol v niektorých situáciách k prepuknutiu nozokomiálne epidémie (vstúpte do nemocnice). Fekálne-orálny prenos je oveľa pravdepodobnejší v tej istej rodine. Patogén pretrváva vo výkaloch aj jeden mesiac po vymiznutí klinických príznakov. Neboli zaznamenané žiadne prípady chronického nosiča.
Septikemickú infekciu Yersinia enterocolitica možno dosiahnuť aj transfúziou celej krvi; darca môže mať skrytú bakteriémiu, ktorá nie je klinicky manifestná, patogén sa môže pomaly množiť v zmrazenej krvi.
Yersinia pseudotuberculosis má podobné rozšírenie ako druh Yersinia enterocolitica medzi divými alebo domácimi zvieratami. Infekcie spôsobené Yersinia pseudotuberculosis sú však oveľa zriedkavejšie. V minulosti boli ohniská sérotypu I hlásené v Spojených štátoch, Japonsku a Škandinávii. Najnebezpečnejšiu rezervoár pre patogénne kmene Yersinia pseudotuberculosis predstavujú niektoré domáce zvieratá: svine.
Patogenéza a patológia
Yersinias sa prenáša vo väčšine prípadov ďalej fekálno-orálnou cestou; existuje len málo situácií, v ktorých sa prenášajú kontaminované krvné produkty (transfúzie) alebo priame očkovanie kože (bodnutie, uhryznutie). Požadovaná infekčná dávka je v prípade ľudského hostiteľa dosť vysoká.
Priemerná inkubačná doba je asi 5 dní. Patogény sú schopné napadnúť bunky črevného epitelu a dosiahnuť úroveň Peyerových náplastí (črevné lymfatické štruktúry), kde sa začnú množiť. Potom budú kolonizovať mezenterické lymfatické uzliny (ktorých objem sa zväčší), odkiaľ sa rozšíria do celého tela. Mezenterické lymfatické uzliny sú zväčšené a citlivé počas palpácie brucha, pričom sú viditeľné v dolnom brušnom kvadrante. V niektorých prípadoch môžu byť tieto lymfatické uzliny hnisavé. Infekcia postihuje hlavne terminálne ileum, čo spôsobuje vredy na sliznici a črevné krvácanie.
Reaktívna artritída po infekcii veľmi to závisí od určitých genetických faktorov, ako sú napríklad histokompatibilné gény HLA-B27. Niektoré kmene Yersina majú epitopy schopné krížovej reakcie s HLA-B27. U pacientov s reaktívnou artritídou môžu byť v synoviálnej tekutine detekované antigény mikrobiálneho pôvodu. Aktivácia T lymfocytov hrá veľmi dôležitú úlohu pri spúšťaní reaktívnej artritídy. Mechanizmy erythema nodosum v dôsledku infekcie Yersinia nie sú zatiaľ objasnené. Je potrebné poznamenať, že protilátky syntetizované proti yersínom budú fungovať počas rekonvalescencie ako receptory pre TSH (hormón stimulujúci štítnu žľazu). Súvislosť medzi infekciou Yersinia enterocolitica a nástupom autoimunitnej tyroiditídy nebola stanovená.
Klinické prejavy
Závažné prípady yersiniózy sa prejavuje:
- trombóza mezenterických ciev (intenzívna bolesť brucha)
- veľké množstvo črevného krvácania
- nekróza.
Reaktívna artritída môže byť sprevádzaná srdcové komplikácie: myokarditída. Pacient s myokarditídou má šelesty na srdci a zmeny na elektrokardiografickej ceste. V takom prípade sa musí urobiť diferenciálna diagnostika s akútnou reumatoidnou artritídou (RAA). Erythema nodosum sa vyskytuje asi u pätiny pacientov s yersinózou. Lézie sa objavujú na dolných končatinách (na prednej strane holennej kosti) a zmiznú po 30 dňoch. Iné nehnisavé infekčné komplikácie spôsobené infekciou Yersinia enterocolitica:
- reaktívna uveitída
- dráždiť
- zápal spojiviek
- uretritída
- glomeruronefrita
- artritída
- zápal spojiviek
- uretritída.
Infekcia sérotypmi patriacimi k danému druhu Yersinia pseudotuberculosis prejavuje sa prostredníctvom:
- horúčka
- bolesti brucha (spôsobené mezenterickou adenitídou)
- akútna hnačka.
Laboratórne vyšetrenia a diagnostika
Laboratórne testy vykonané pri podozrení na prípad yersiniózy povedie k získaniu nešpecifické výsledky. Počet leukocytov vyjadrený vzorcom leukocytov sa zvyčajne nemení. Druhy Yersinia je možné izolovať kultiváciou z:
- krv
- mozgovomiechový mok (CSF)
- peritoneálna tekutina
- gangliové tkanivo
- abscesy.
Pomocou niektorých selektívne a obohatené kultivačné médiá, umožňuje ľahšiu izoláciu yersini od výkalov. „Selektívny“ charakter kultivačného média je spôsobený používaním antibiotík, ktoré inhibujú rast baktérií patriacich do črevnej saprofytickej flóry. Tieto mikrobiologické metódy, ktoré sa používajú na izoláciu yersini, sú veľmi drahé a vyrábajú sa iba na základe zvláštnych požiadaviek lekára.
Sérologické testy môžu byť užitočné pri podpore diagnostiky yersinózy. Môžu sa použiť imunoenzymatické testy Elise, alebo aglutinačné testy. Sérologické testy sa zvyčajne používajú iba vo výskumných laboratóriách. Pretože sérologické testy nie sú dobre štandardizované, často zahŕňajú variačné faktory (krížové reakcie, ktoré menia konečné výsledky), výsledky by sa mali interpretovať opatrne. Titer protilátok začína rásť po prvých siedmich dňoch choroby, do normálu sa vráti až po pol roku. Aby sa užitočne zistilo významné zvýšenie (viac ako štvornásobné) titra protilátok, odporúča sa odoberať vzorky krvi od prvých dní choroby.
Pacienti s reaktívnou artritídou má sterilnú synoviálnu tekutinu. ESR (rýchlosť sedimentácie erytrocytov) sa zvyčajne urýchľuje s hodnotou vyššou ako 100 mm/hodinu a reumatoidný faktor a antinukleárne protilátky sa nezistia. Niekedy môže byť diagnostika reaktívnej artritídy spôsobenej infekciou Yersinia ťažká. Izolácia patogénnych kmeňov prostredníctvom spoločnej kultivácie môže kliniku postaviť na príčine artritídy.
Liečba
Zdá sa, že antibiotiká nie sú veľmi užitočné pri liečbe enteritídy, enterokolitídy a mezenterickej adenitídy, pretože tieto klinické entity sú samoregulačné a pacient vyžaduje iba podporná a symptomatická liečba (na boj proti bolesti a horúčke). Formy ochorenia sprevádzané silnými hnačkami si budú vyžadovať parenterálne hydroelektrolytické vyváženie.
Liečba pomocou antibiotiká je určený najmä pre pacientov s septikémia. Výber antibiotík bude závisieť od výsledkov DST a v závislosti na klinickom vývoji pacienta liečeného. Ukázalo sa, že dva druhy baktérií, Yersinia enterocolitica a Yersinia pseudotuberculosis, sú citlivé na účinok aminoglykozidov, cefalosporínov tretej generácie, chloramfenikol, chinolónov a tetracyklínov. Fluorochinolóny sa nepreukázali ako veľmi účinné pri liečbe pacientov infikovaných Yersiniou. Yersini je odolný voči pôsobeniu penicilínov kvôli svojej schopnosti systematizovať betalaktamázy. Optimálna dávka potrebná na vyliečenie a dostatočné trvanie liečby neboli zatiaľ klinickým skúšaním stanovené.
Prípady prejavujúce sa septikémia viedli k úmrtnosti medzi 25-50%. Extraintestinálne infekcie si vyžadujú najmenej 21 dní dlhodobej liečby. Pacienti, u ktorých sa vyvinula reaktívna artritída, mali z liečby priaznivé účinky nesteroidné protizápalové lieky a intraartikulárne infiltrácie so steroidmi.
Profylaxia a kontrola
Aby sa zabránilo prípadom choroby druhov Yersinia, odporúča sa dodržiavanie prísnych noriem hygieny potravín. Bravčové mäso vyžaduje ďalšie bezpečnostné opatrenia. Neodporúča sa jesť surové mäso (bravčové) alebo nedostatočne tepelne upravené. Všetky krvné jednotky uskladnené na transfúziu budú starostlivo skontrolované, či neobsahujú kontaminované krvné cievy. Ak krv má tmavú farbu, bude podozrenie na bakteriálnu kontamináciu; tmavá farba znamená nízku saturáciu kyslíkom a hemolýzu (baktérie spotrebúvajú kyslík a lýzujú erytrocyty). Za nákladovo efektívne sa považuje obmedzenie času skladovania erytrocytov pred transfúziou ako ďalšie opatrenie na zabránenie prenosu infekcií Yersinia prostredníctvom krvných produktov.
Prípady yersinózy nie sú potrebné povinne deklarované orgánom územné verejné zdravie. Ak sa však v oblasti vyskytne veľký počet chorôb s možným zdrojom bežnej infekcie, bude potrebné prijať ďalšie opatrenia na ochranu verejného zdravia.