Začiatkom leta meningoencefalitída (TBE) - príznaky, diagnostika, liečba Žltý zoznam
Začiatkom leta je meningoencefalitída vírusovým ochorením v centrálnom nervovom systéme. V Nemecku sa prenáša hlavne uhryznutím kliešťom. Následkom bodnutia sa zapáli mozog, miecha a mozgové obaly. Pre TBE nie je doposiaľ k dispozícii žiadna liečebná terapia. Pretože najmä závažnejšie formy často spôsobujú následné škody, odporúča sa očkovať proti TBE ľuďom, ktorí trávia veľa času v prírode v rizikových oblastiach.
Skorá letná meningoencefalitída (TBE)
Vírusová meningoencefalitída, kliešťová encefalitída, stredoeurópska encefalitída (ZEE), skorá letná encefalitída, Kumlingova choroba, ruská skorá letná encefalitída, kliešťová encefalitída (TBE)
definícia
Skorá letná encefalitída je vírusová infekcia. Spúšťa ho rovnomenný vírus TBE a prenáša sa hlavne uhryznutím kliešťom. V zriedkavých prípadoch môžu byť za infekciu zodpovedné aj výrobky vyrobené z nepasterizovaného kozieho mlieka. Zásobníkmi patogénov sú hlavne malé hlodavce z lesa a lúk, hlavne myši, ale aj vtáky, srnky a jelene. Vo východnej, strednej, severnej Európe a severnej Ázii sú známe tri rôzne podtypy vírusu TBE: európsky, sibírsky a ďaleký východ. Vírus je jedným z ľudských patogénnych flavivírusov.
Epidemiológia
distribúcia
TBE je obzvlášť rozšírená v južnom Nemecku a v susedných krajinách Rakúska, Švajčiarska, Poľska a Českej republiky. Hlavnými rizikovými oblasťami kliešťa TBE v Nemecku sú Bavorsko, Bádensko-Württembersko, južné Hesensko, juhovýchodné Durínsko a Sasko. Okrem toho je ovplyvnený aj jeden okres v Porýní-Falcku, jeden v Sársku a od roku 2019 jeden v Dolnom Sasku. 161 vidieckych okresov (stav k aprílu 2019) sa v súčasnosti považuje za rizikové oblasti.
Infekcie TBE boli sporadicky hlásené aj takmer vo všetkých ostatných spolkových krajinách. Zatiaľ však nespĺňajú kritériá, ktoré používa inštitút Roberta Kocha pre rizikovú oblasť TBE (klasifikácia ako rizikovej oblasti TBE, ak je v okrese hlásených viac ako jedno ochorenie na 100 000 obyvateľov ročne). Iba v Hamburgu a Brémach nie sú doposiaľ známe žiadne prípady chorôb TBE.
Vo Švajčiarsku sú ako vysoko rizikové oblasti uvedené regióny v okrese Bern, Graubünden, Schaffhausen, St. Gallen a Zürich. Rakúsko je jednou z najviac postihnutých oblastí TBE v Európe. Existuje tu celonárodné riziko TBE. Roviny riek, najmä pozdĺž Dunaja z Pasova do Linzu, vo Wachau, v St. Pöltene a vo Viedni po slovenské hranice, sú označené ako vysoko rizikové oblasti.
Čísla prípadov
V posledných rokoch sa prudko zvýšil ročný počet prípadov infekcií TBE. Zatiaľ čo medián medzi rokmi 2001 a 2019 je 283 prípadov ročne, za rok 2018 bolo hlásených posledných 583 prípadov. Na porovnanie: v roku 2012 nakazilo TBE iba 195 ľudí. Z toho vyplýva ročná incidencia okolo 1,3 prípadu na 100 000 obyvateľov.
Ľudia nad 40 rokov majú zvýšené riziko. Muži sú postihnutí častejšie ako ženy. U chlapcov vo veku od päť do deväť rokov je tiež pravdepodobnosť vzniku TBE vyššia ako u dievčat v rovnakom veku. Väčšina prípadov je zaznamenaná v letných mesiacoch od mája do októbra.
príčiny
Skorú letnú encefalitídu spúšťa vírus TBE. Príčinou býva uhryznutie kliešťom kliešťom infikovaným vírusom TBE. Vírusy sa hromadia v slinných bunkách kliešťov a po uhryznutí sa prenášajú do hostiteľa. K prenosu dôjde v priebehu niekoľkých prvých hodín po tom, čo kliešť infikuje hostiteľa a začne sať.
Patogenéza
Vírus TBE sa prenáša na človeka slinami, keď kousne kliešť. Najprv sa vírus množí v koži v Langerhansových bunkách a makrofágoch. Odtiaľ sa dostane do lymfatických uzlín a pokračuje do krvi. Priebeh ochorenia je charakterizovaný bimodálnou horúčkou. Počas prvého záchvatu horúčky je postihnutá najmä slezina a pečeň. Potom existuje infekcia lymfocytov a výrazný neurotropizmus. Vírus sa dostane do mozgu.
Počas druhej epizódy horúčky, druhej fázy infekcie, sa infekcia prejaví v mozgových obaloch a mozgu. Môže sa vyskytnúť mozgový edém a lokalizované krvácanie. V blízkosti krvných ciev sa vyskytujú zápalové procesy, degenerácia neurónov a nekróza. Ak sú postihnuté iba mozgové obaly, nazýva sa to zápal mozgových blán. Ak sa zápal rozšíril aj do mozgu, vzniká meningoencefalitída. To primárne ovplyvňuje oblasti mozgového kmeňa, bazálne gangliá, miechu a mozgovú a mozgovú kôru. Ak sú postihnuté aj bunky miechy, nazýva sa to meningoencefalomyelitída. Existuje čiastočné ochrnutie horných končatín.
Príznaky
Ak sa pacient nakazí TBE, prvé príznaky sa zvyčajne objavia asi po desiatich dňoch, ale môžu sa prejaviť aj po piatich dňoch alebo až po 28 dňoch. Iba u 30% pacientov sa vyvinú príznaky vôbec.
Pre väčšinu ľudí je TBE charakterizovaná horúčkou s dvoma vrcholmi. Spočiatku sa objavujú nešpecifické príznaky podobné chrípke: bolesti hlavy a tela, horúčka okolo 38 ° C, celkový pocit choroby a občas tráviace ťažkosti a bolesti brucha. Príznaky tejto prodromálnej fázy zvyčajne trvajú iba niekoľko dní. Potom dočasne zmiznú u väčšiny pacientov, kým sa druhá fáza s obnovenou horúčkou objaví u približne 20 - 30% pacientov. Môžu sa vyskytnúť aj poruchy rovnováhy, poruchy vedomia so značnou ospalosťou a dezorientáciou, ako aj trasenie tvárových svalov (myokómií) a končatín. U polovice pacientov s druhou horúčkou sa vyvinie izolovaná meningitída (meningitída), asi 40% ďalšia encefalitída (meningoencefalitída) a asi 10% zápal mozgových blán a miechy (meningoencefalomyelitída).
Meningitída sa prejavuje ako vysoká horúčka, silné bolesti hlavy a končatín a stuhnutý krk. Pacienti zvyčajne už nie sú schopní nakláňať hlavy tak ďaleko, aby sa ich brada dotýkala hrudníka. Meningitída sa zvyčajne zahojí do troch až piatich dní bez následného poškodenia. Iná situácia je pri meningoencefalitíde a meningoencefalomyelitíde. Jeho hlavnými príznakmi sú poruchy hybnosti a kontroly svalov (ataxia), poruchy prehĺtania a reči, poruchy vedomia (až kóma) a ochrnutie svalov tváre a krku (paréza) v dôsledku poškodenia hlavových nervov a ochrnutie končatín až ochrnutie dýchania. Meningoencefalomyelitída sa prejavuje predovšetkým v predných rohoch miechy. Ochabnutá ochrnutie končatín a bolesti hlavy môžu preto pretrvávať pri meningoencefalomyelitíde spolu s ďalšími kognitívnymi a fokálnymi reziduálnymi stavmi, a to aj po vyliečení infekcie TBE.
Starší pacienti sú častejšie postihnutí ťažkými priebehmi infekcie TBE. Je tiež pravdepodobnejšie, že budú mať trvalé deficity po chorobe. U detí a dospievajúcich môžu byť príznaky ochorenia TBE menej špecifické a viac podobné príznakom chrípkovej infekcie. V posledných rokoch však aj tu boli hlásené závažnejšie stupne s následnými škodami.
Diagnóza
Rovnako ako u väčšiny chorôb, diagnostika infekcií TBE začína podrobnou anamnézou. Patrí sem aj analýza symptómov vzhľadom na prodomálnu fázu s príznakmi podobnými chrípke, ako aj bolesť hlavy a horúčka. Ďalej sa kladie otázka, či sa pacient nachádzal v rizikovej oblasti a či si pamätá možné uhryznutie kliešťom. Na odlíšenie infekcie TBE od neuroboreliózy je pre TBE charakteristická vysoká horúčka a ťažké akútne zhoršenie celkového stavu. Pri neuroborelióze sa však častejšie vyskytujú citlivé poruchy.
Pretože protilátky môžu byť detekovateľné ešte niekoľko mesiacov po očkovaní TBE, mala by sa vykonať aj anamnéza očkovania, aby sa znížila nesprávna diagnóza.
Laboratórna diagnostika
Laboratórna diagnostika zahŕňa krvný obraz s počtom bielych krviniek, rýchlosť sedimentácie a C-reaktívny proteín (CRP). V prípade infekcie TBE sú všetky tri hodnoty signifikantne zvýšené s leukocytmi najmenej 10 000 buniek na mikrolitr, sedimentačnou rýchlosťou 5 - 120 počas prvej hodiny a CRP najmenej 1 - 60 mg/dl.
Detekčná metóda voľby pre TBE je špecifická detekcia protilátok v sére pomocou ELISA. Ak sú detekovateľné protilátky IgM aj IgG proti vírusu TBE a pacient sa sťažuje na vhodné klinické príznaky, je to dostatočný dôkaz, že pri absencii očkovania proti TBE je prítomná infekcia TBE. Ak sa zvýšia iba protilátky IgM, mali by sa protilátky IgG stanoviť znovu asi po jednom až štyroch týždňoch, aby sa potvrdila diagnóza a vylúčili skrížené reakcie s inými flavivírusmi alebo očkovanie proti nim, napríklad proti žltej zimnici. Protilátky možno takmer vždy detegovať počas druhej fázy ochorenia TBE, najmä keď už nastali neurologické príznaky. V predchádzajúcej viremickej fáze je možné detekovať samotný vírus aj pomocou RT-PCR. Nedostatok dôkazov však nie je vylučovacím kritériom pre infekciu TBE, pretože viremická fáza je veľmi krátka.
V ojedinelých prípadoch sa môže stať, že nie sú detekovateľné vôbec žiadne protilátky IgM. V týchto prípadoch možno na diagnostiku použiť neskoršie zvýšenie (viac ako dva týždne) IgG protilátok v krvi alebo v CSF, ako aj pozitívna detekcia TBE-RNA v CSF pomocou PCR alebo avidita IgG protilátok. Vyšetrenie mozgovomiechového moku pomocou PCR tiež podporuje vylúčenie herpetickej encefalitídy.
Špeciálne kontakty na profesionála sú aj špecializované laboratóriá, ako napríklad konzultačné laboratórium pre TBE Inštitútu pre mikrobiológiu Bundeswehru, Národné veterinárne referenčné laboratórium pre choroby prenášané kliešťami Inštitútu Friedricha Loefflera a Bavorský štátny úrad pre zdravie a bezpečnosť potravín a Štátny zdravotný úrad Bádensko-Württembersko. Poradenstvo a ďalšia diagnostika TBE.
Zobrazovanie
Okrem laboratórnej diagnostiky môžu zobrazovacie postupy, ako je zobrazovanie magnetickou rezonanciou, pomôcť vylúčiť ďalšie diferenciálne diagnózy, ako je napríklad herpes simplex encefalitída. Asi u 20% pacientov možno badať výrazné zmeny signálu v talame a v corpus callosum. Zobrazovanie však nie je povinné.
terapia
V súčasnosti neexistuje žiadna špecifická terapia pre TBE. Liečba je symptomatická, najmä v prípade horúčky, bolesti hlavy a záchvatov. Všeobecné zníženie horúčky sa však neodporúča, pretože horúčka môže pomôcť pri eradikácii choroby. Bolesti hlavy sa dajú liečiť prostriedkami na zmiernenie bolesti, ako je paracetamol alebo metamizol, a v pretrvávajúcich prípadoch protizápalovými liekmi alebo opiátmi. V prípade ochrnutia dýchacích ciest a/alebo závažného poškodenia vedomia je tiež nevyhnutná intenzívna lekárska starostlivosť.
Ak dôjde k neurologickej dysfunkcii, môže sa ako podpora použiť fyzioterapia, pracovná terapia a logopédia.
predpoveď
Epidemiologicky závažnosť ochorenia čiastočne závisí od veku pacienta. Mladší pacienti trpiaci TBE, najmä deti a dospievajúci, majú často lepšie predpoklady na zotavenie. O niečo viac ako 40% pacientov však vyžaduje dlhodobejšie rehabilitačné opatrenia.
Najlepšia prognóza má meningitídu TBE. Zvyčajne sa hojí bez trvalého poškodenia. Meningoencefalitída na druhej strane často spôsobuje príznaky ako bolesť hlavy, únava, znížená odolnosť a emočná nestabilita, ktoré pretrvávajú niekoľko týždňov. Môžu sa vyskytnúť aj dočasné alebo trvalé poruchy koncentrácie a pamäti, ako aj problémy s koordináciou, jazykom, sluchom a paralýzou. U asi 20% pacientov s meningoencefalitídou je poškodenie trvalé.
Podľa súčasného stavu vecí má meningoencefalomyelitída najhoršiu prognózu chorôb TBE. V štúdii s 57 pacientmi takmer tretina zomrela na následky tohto ochorenia a polovica mala trvalé následky. Ak nedôjde k zlepšeniu symptómov u týchto pacientov a pacientov s meningoencefalitídou počas prvých troch rokov, nemožno očakávať významné zlepšenie schopností.
profylaxia
Často sa odporúča nosiť dlhé, uzavreté oblečenie, používať repelenty proti hmyzu a po každom možnom kontakte prehľadať telo a rýchlo odstrániť kliešte. Žiadny z týchto bodov však neponúka dostatočnú ochranu pred TBE. Iba očkovanie je dostatočnou profylaxiou.
Očkovanie
Stála očkovacia komisia, skrátene STIKO, odporúča, aby boli proti TBE očkované všetky deti a dospelí, ktorí sú vystavení kliešťom alebo ktorí veľa pracujú v oblastiach ohrozených TBE, ako sú lesní robotníci a poľnohospodári. Cestovanie alebo trvalé pobyty v rizikových oblastiach TBE v Nemecku i mimo neho sa tiež považujú za dôvod očkovania.
Očkovanie sa vykonáva mŕtvou vakcínou. Vakcína chráni proti všetkým trom podtypom vírusu TBE. Na dosiahnutie úplnej ochrany očkovaním alebo základnej imunizácie sú potrebné tri očkovania. Očkovanie sa vykonáva intramuskulárne. Po prvom očkovaní nasleduje druhé očkovanie o dva až tri mesiace neskôr. Až po druhej čiastočnej vakcinácii sa vyvinie spoľahlivá ochrana. Tretia očkovacia dávka sa podáva po piatich alebo deviatich až dvanástich mesiacoch, v závislosti od výrobcu. Prvá posilňovacia vakcinácia by sa mala podať po troch rokoch a potom sa má každé tri roky obnovovať každé viac ako 50 alebo 60 rokov a päť rokov staršie ako 50 alebo 60 rokov. Zlyhanie očkovania sa vyskytuje približne u jedného z 800 000 pacientov ročne. Postihnuté sú najmä osoby nad 50 rokov. Stanovenie protilátok je možné iba v rámci vedeckých štúdií. Preto sa v súčasnosti odporúča iba pravidelné občerstvenie.
Ak pacient v minulosti už trpel TBE, podľa súčasného stavu vedomostí nie je potrebné očkovanie, pretože existuje celoživotná imunita.
Rady
Podľa § 7 IfSG existuje pre TBE ohlasovacia povinnosť. V prípade priameho alebo nepriameho dôkazu o akútnej infekcii diagnostické laboratórium informuje príslušné zdravotnícke orgány.
TBE je uznaná ako choroba z povolania č. 3102 a musí byť hlásená príslušnému odbornému združeniu.