Základy predpokladania nákladov na operáciu obezity - SHG Kolín nad Rýnom - Merheim

(platné od roku 2010)

Revidovaná verzia hodnotiacej príručky je k dispozícii od 10/2017.

obezity

Prečítajte si tento text, ak chcete vedieť, za akých podmienok sú operácie väčšinou schválené zdravotnými poisťovňami. Všetky dôležité informácie nájdete tu!

Právny rámec
Federálny sociálny súd sa chirurgickými intervenciami proti obezite zaoberal prvýkrát v roku 2003. Podľa niekoľkých rovnakých rozsudkov z 19. februára 2003 (napr. B 1 KR 14/02 R) možno implantáciu žalúdočnej bandáže považovať iba za poslednú možnosť (t.j. úplne poslednú možnú terapiu) a iba ak je splnených niekoľko podmienok pre úspešnú liečbu:

  • BMI > 40 kg/m² (BMI> 35 kg/m² so závažnými sprievodnými ochoreniami)
  • Vyčerpanie všetkých konzervatívnych možností liečby
  • Prípustné chirurgické riziko
  • Dostatočná motivácia a spolupráca (compliance) pacienta
  • Žiadne zjavné psychiatrické ochorenie
  • Možnosť doživotnej lekárskej následnej starostlivosti

Tento názor bol predstavený v rozsudku Federálneho sociálneho súdu zo 16. decembra 2008 (B 1 KR 2/08 R).

Zostavil som najdôležitejšie požiadavky, aby ste získali prehľad kritérií, ktoré je potrebné splniť:

1. Sú kritériá zaradenia splnené?

Nutričná terapia: Trvanie 6 mesiacov, doložené odborníkom na výživu a/alebo uznávanou skupinou/inštitúciou zaoberajúcou sa výživovou terapiou. Samostatné pokusy o terapiu (rôzne diéty) alebo komerčné ponuky (strážcovia hmotnosti, diéty s umelou výživou atď.) Na to nestačia.

Pohybová terapia: Doklad o členstve/osvedčenie o účasti v športovom klube/fitnes klube/vo vzdelávacom centre dospelých alebo podobne (možná zodpovednosť podľa § 1 SGB V). Údaj o fyzickej aktivite (2 hodiny/týždeň), čo sa týka chôdze/plávania/atď. je tiež možné. Predpokladá sa, že je to splnené pre profesie s fyzickou námahou (poľnohospodár, stavebný robotník, mäsiar, ...).

Poznámka 1: Ak konzervatívny liečebný režim viedol k nepretržitému znižovaniu hmotnosti najmenej o 10 percent pôvodnej hmotnosti do 6 mesiacov, je potrebné v konzervatívnych opatreniach najskôr pokračovať. Ak sa pôvodná hmotnosť dosiahne alebo prekročí po ukončení liečby, je potrebné liečbu vyhodnotiť ako neúspešnú.

2. Predkladanie žiadostí

Povinné dokumenty

Doplňujúce dokumenty, nie sú nevyhnutne potrebné

  1. Správy o rehabilitácii vykonaných rehabilitačných opatrení
  2. Potvrdenie o aktuálnej starostlivosti v prípade potreby starostlivosti
  3. Ďalšie lekárske vyhlásenia o komorbiditách
  4. Osvedčenia o účasti na programoch, podporné skupiny
  5. Výživový denník/denník
  6. Klinické nálezy o základných endokrinologických ochoreniach

3. Zodpovedá chirurgická metóda uznanému stavu lekárskych poznatkov?

Metódy, ktoré zodpovedajú všeobecne uznávanému stavu lekárskych poznatkov, sú:

  • nastaviteľné žalúdočné pásmo
  • Žalúdočný bypass
  • Biliopankreatická diverzia s/bez duodenálneho spínača (BPD +/- DS)
  • Zvislá gastroplastika

Sladké stravovanie neznamená, že je vylúčená určitá chirurgická metóda, ktorá je vedecky zastaraná.

Metódy, ktoré Nie zodpovedajú všeobecne uznávanému stavu lekárskych znalostí sú:

  • Balón do žalúdka
  • Kardiostimulátor žalúdka
  • Liposukcia
  • Žalúdočný bypass s žalúdočnou bandážou
  • Postupy riadené chirurgickými robotmi
  • Endoskopické (orálne) asistované techniky (POZNÁMKY)
  • Kardiostimulátor a blokáda vagových nervov
  • Zariadenie Endobarrier od spoločnosti GI Dynamics
  • Špeciálny prípad:Rukávová gastrektómia (rukávový žalúdok)
    Z dôvodu nedostatku dlhodobých výsledkov sa zo sociálneho lekárskeho hľadiska odporúča nasledovné:
    - V prípade dvojkrokového zákroku (napr. Na zníženie zvýšeného rizika chirurgického zákroku) ako predbežného štádia k BPD alebo k bypassu žalúdka môže byť zákrok indikovaný.
    - V prípade jednokrokového/jediného postupu: Ako alternatíva by sa mala použiť uznávaná metóda. Ak sa však tvorba žalúdočného rukávu zachová, mala by sa uskutočniť špeciálna miera vedeckej podpory (ideálne vo forme randomizovanej prospektívnej štúdie).

4. Je vhodné centrum/chirurg?
Je kontrolovaný zdravotnou poisťovňou na základe existujúcej certifikácie kliniky v Nemeckej spoločnosti pre všeobecnú a viscerálnu chirurgiu alebo na požiadanie na klinike.

5. Je zabezpečená celoživotná následná liečba?
Celoživotná následná starostlivosť musí byť naplánovaná pred operáciou tak, aby: