Zlepšená šanca na zotavenie u pacientov s hepatitídou C.
Zavedením pegylovaných interferónov (Peg-IFN) - Peg-IFN-alfa-2a a -alfa-2b - je možné terapiu pacientov s chronickou hepatitídou C výrazne zlepšiť. V závislosti na počiatočnej virologickej situácii môžu tieto lieky v kombinácii s ribavirínom eliminovať vírus HC u 50 až 90 percent pacientov. Je teda možné zabrániť rozvoju cirhózy.
Publikované: 14.03.2005, 8:00
Viola Weich a Thomas Berg
V Nemecku je asi 0,4 percenta populácie chronicky infikovaných vírusom hepatitídy C (HCV). Infekcia HCV je v súčasnosti jednou z hlavných príčin rozvoja cirhózy pečene a hepatocelulárneho karcinómu (HCC) v západných priemyselných krajinách. Dekompenzovaná cirhóza HCV je tiež jednou z hlavných indikácií pre transplantáciu pečene.
Primárnym cieľom antivírusovej liečby u pacientov s chronickou hepatitídou C je trvalá virologická remisia (eliminácia vírusu). Trvalá remisia sa predpokladá, ak sú transaminázy v normálnom rozmedzí počas sledovania najmenej 24 týždňov po ukončení liečby a pomocou PCR už nie je možné zistiť viac HCV-RNA. V závislosti na počiatočnej virologickej situácii je táto remisia úspešná u 50 až 90 percent pacientov s antivírusovou kombinovanou liečbou.
K tomuto pokroku významne prispeli pegylované interferóny (Peg-IFN) Peg-IFN-alfa-2a a Peg-IFN-alfa-2b v kombinácii s ribavirínom, ako aj lepšie zvládanie vedľajších účinkov liečby. Účinná terapia môže zabrániť dlhodobým komplikáciám, ako je cirhóza a HCC.
Pozitívny test na protilátky (anti-HCV) a detekcia HCV-RNA pomocou PCR v sére sú diagnostikou infekcie HCV. Transaminázy sú zvyčajne mierne až stredne zvýšené. Transaminázy v normálnom rozmedzí však nevylučujú chronickú hepatitídu C.
Pred začatím antivírusovej liečby je potrebné kvantifikovať HCV RNA a určiť genotyp HCV. Indikáciu pre liečbu je možné uviesť, ak je dokázaná chronická hepatitída C a neexistujú žiadne kontraindikácie.
Antivírusová liečba je oprávnená u ľudí infikovaných HCV s normálnymi transaminázami - najmä u mladých pacientov, s príslušnou motiváciou a so zdravotníckym personálom. Pečeňová biopsia nie je nevyhnutným predpokladom na začatie liečby, ak je jasná sérologicky jasná konštelácia. Indikácia na biopsiu pečene je uvedená, ak sa dá predpokladať, že nález bude mať dôsledky na ďalší postup, ako je to napríklad u starších pacientov alebo pri podozrení na prekrývanie s iným ochorením pečene.
U pacientov so symptomatickou akútnou hepatitídou C sa účinnosť liečby konvenčným interferónom-alfa (Inferax®, IntronA alebo Roferon®) dokázala na 24 týždňov. Dôležitosť pegylovaného interferónu pri tejto indikácii skúma súčasná štúdia nemeckej siete pre hepatitídu (HepNet). V rámci tejto štúdie sa odporúča liečiť pacientov s akútnou infekciou HCV.
Pacienti s HCV-indukovanou kompenzovanou cirhózou v štádiu dieťaťa A by mali dostávať antivírusovú liečbu. Aj keď nedôjde k trvalej eradikácii vírusu, môže dôjsť k histologicky zistiteľnej regresii pečeňových zmien. Liečba môže tiež znížiť riziko HCC. Interferón je kontraindikovaný pri dekompenzovanej cirhóze pečene. Tu je potrebné skontrolovať indikáciu transplantácie pečene.
Štandardnou liečbou je peg-IFN plus ribavirín
Súčasným štandardom je medikamentózna liečba chronickej hepatitídy C pomocou Peg-IFN a ribavirínu. Z tohto dôvodu sú pre subkutánnu terapiu raz týždenne schválené dva peg interferóny: Peg-IFN-alfa-2b (PegIntron) sa podáva v hmotnosti upravenej dávke 1,0 - 1,5 ug/kg telesnej hmotnosti. Peg-IFN-alfa-2a (Pegasys®) sa používa vo fixnej dávke 180 ug.
Peg-IFN sa vyrábajú kovalentnou väzbou polyetylénglykolu na molekulu rekombinantného interferónu-alfa. Vo výsledku sa polčas predĺži až desaťkrát, takže podávanie raz týždenne postačuje na udržanie konštantnej hladiny IFN-alfa v sére.
Dlhodobé výsledky potvrdzujú zlepšenú účinnosť Peg-IFN-alfa v porovnaní s nepegylovanými interferónmi. Zvýšený antivírusový účinok Peg-IFN je primárne dôsledkom stálej aktívnej hladiny, ktorá na rozdiel od nepegylovaných interferónov vedie k trvalému potlačeniu virémie.
Ribavirín je orálne dostupný analóg guanozínu, ktorý je aktívny proti mnohým vírusom RNA a DNA. Presný mechanizmus účinku ribavirínu u pacientov s chronickou infekciou HCV však zostáva nejasný. Ribavirín ako jediná látka nemá významnú antivírusovú účinnosť proti HCV. Terapeutický účinok ribavirínu v kombinácii s interferónom-alfa je primárne založený na významnom znížení miery rekurencie po ukončení liečby.
Ribavirín sa dávkuje podľa hmotnosti u pacientov s infekciou HCV genotypu 1. Copegus® sa užíva každý deň v dávke 1 000 mg, ak je telesná hmotnosť nižšia ako 75 kg, a 1 200 mg, ak je telesná hmotnosť vyššia ako 75 kg. U pacientov s infekciou genotypu 2 alebo 3 stačí 800 mg/deň. S ribavirínovým prípravkom Rebetol je denná dávka pre pacientov do 65 kg 800 mg, pre 65 - 85 kg 1 000 mg a pre pacientov nad 85 kg 1 200 mg.
Trvanie liečby závisí od genotypu HCV a je 48 týždňov pre HCV typu 1 (rovnako ako typy 4,5 a 6) a 24 týždňov pre HCV typu 2 a 3.
Miera dlhodobej virologickej odpovede pre Peg-IFN-alfa-2b a Peg-IFN-alfa-2a - každá v kombinácii s ribavirínom - je podobná a je okolo 55 percent. U pacientov s priaznivou konšteláciou - ako je infekcia genotypu 2 alebo 3, nízka virémia, nízky stupeň fibrózy a nízke hodnoty GGT - je možné dosiahnuť trvalú mieru remisie viac ako 90 percent.
Prognostickým faktorom je počiatočný pokles virémie hepatitídy C
Počiatočný pokles virémie hepatitídy C počas prvých dvanástich týždňov liečby má najvyšší prediktívny význam pre dlhodobú odpoveď na liečbu. Pacienti, u ktorých koncentrácia HCV-RNA neklesla najmenej po dvoch logaritmických úrovniach alebo pod 30 000 IU/ml po dvanástich týždňoch, majú malú šancu dosiahnuť trvalú remisiu. Liečba by preto mala byť pre nich zastavená.
Stanovenie kinetiky vírusu v priebehu niekoľkých prvých týždňov liečby umožní v budúcnosti ešte lepšie prispôsobiť terapeutický prístup jednotlivcovi. Podľa aktuálnych výsledkov štúdie môžu mať predĺženie liečby úžitok najmä pre pacientov s neskorou virologickou odpoveďou. Naopak, doba liečby sa môže pravdepodobne skrátiť u pacientov s rýchlou virologickou odpoveďou (HCV-RNA už nie je možné zistiť vo štvrtom týždni liečby).
Pre súlad je dôležité vzdelanie o priebehu terapie
Dôležitým faktorom úspechu terapie je dodržiavanie súladu s pacientmi. Pacienti by preto mali byť informovaní o možných vedľajších účinkoch, ktoré sa môžu vyskytnúť počas liečby. Napríklad asi u 20 až 40 percent pacientov na terapii sa objaví depresia. Antivírusová liečba môže zvyčajne pokračovať, ak sa antidepresívna liečba začne včas, najmä so selektívnymi inhibítormi spätného vychytávania serotonínu.
V prípade klinicky významných zmien krvného obrazu počas antivírusovej liečby je potrebné najskôr znížiť dávku. Limitné hodnoty pre hemoglobín, leukocyty a trombocyty počas liečby by sa mali brať do úvahy pri zohľadnení sprievodných ochorení, ako aj šancí a naliehavosti liečby.