Zníženie hladiny homocysteínu bez výhody v sekundárnej prevencii
Nádej na schopnosť zabrániť kardiovaskulárnym príhodám znížením hladiny homocysteínu s vitamínmi B/kyselinou listovou u pacientov so zjavnými vaskulárnymi ochoreniami stále klesá. V štúdii HOPE-2 prezentovanej v Atlante, doteraz najväčšej a najdlhšej štúdii o znižovaní hladín homocysteínu, sa nepodarilo dokázať sekundárny preventívny účinok tejto liečby.
Publikované: 22. mája 2006, 8:00
V mnohých epidemiologických štúdiách sa pozorovala súvislosť medzi zvýšenou hladinou homocysteínu a zvýšeným rizikom kardiovaskulárnych chorôb. Pokiaľ ide o homocysteín, niektorí už hovorili o „novom cholesterole“.
Po pôsobivých klinických úspechoch pri znižovaní hladiny cholesterolu pomocou statínov bolo preto prirodzené predpokladať možný recept na boj proti kardiovaskulárnym chorobám pri znižovaní hladín homocysteínu. Kyselina listová a vitamíny B6 a B12 znižujú hladinu homocysteínu.
Prínosy sekundárnej prevencie boli doteraz testované v troch štúdiách
S cieľom objasniť, či liečba týmito vitamínmi skutočne vedie k zníženiu kardiovaskulárnych príhod, sa začali veľké perspektívne randomizované štúdie.
Rovnako ako v prípade znižovania hladiny cholesterolu, pôvodne boli vybraní tí ľudia, u ktorých sa dalo očakávať, že dostatočne vysoký výskyt kardiovaskulárnych príhod bude schopný preukázať akékoľvek rozdiely v účinnosti v obmedzenom období štúdie - tj. Pacienti s už existujúcim vaskulárnym ochorením.
Tri klinické štúdie s niekoľkými tisíckami pacientov boli ukončené. Žiadna zo štúdií, bohužiaľ, nesplnila očakávania kladené na zníženie hladín homocysteínu.
V štúdii VISP nemala dvojročná liečba kyselinou listovou a vitamínmi B ani vo vysokých dávkach u pacientov s mozgovou príhodou žiadny vplyv na klinické príhody.
V štúdii NORVIT, ktorá bola prvýkrát predstavená minulý rok na Európskom kongrese kardiológov, sa nezistil žiadny klinický prínos v doplnení kyseliny listovej a vitamínov B u pacientov s infarktom myokardu.
V skupine liečenej trojkombináciou kyseliny listovej a vitamínov B6 a B12 bol zaznamenaný dokonca nepriaznivý efekt. Nedostatok klinického prínosu sa určite nedá vysvetliť nedostatkom účinkov na hladiny homocysteínu, ktoré sa v obidvoch štúdiách významne znížili - napríklad v lieku NORVIT o 27 percent.
Štúdia HOPE-2, ktorá bola po prvýkrát predstavená na kongrese ACC, je doteraz najväčšou štúdiou a sklame všetky nádeje, že suplementácia vitamínom B/kyselinou listovou je účinnou a lacnou alternatívou pre sekundárnu prevenciu.
Ani v HOPE-2 nebol signifikantný rozdiel v primárnom koncovom ukazovateli
Pre túto štúdiu bolo vybraných 5522 pacientov so zjavným vaskulárnym ochorením alebo cukrovkou. Počas piatich rokov boli liečení buď vitamínovou zmesou (2,5 mg kyseliny listovej, 50 mg vitamínu B6 a 1 mg vitamínu B12) alebo placebom.
Aj v tejto štúdii bola hladina homocysteínu v skupine s suplementáciou vitamínmi znížená asi o 25 percent, a teda v očakávanom rozsahu, uviedla profesorka Eva Lonn z Hamiltonu v Kanade. Toto zníženie však opäť nemalo žiadny vplyv na frekvenciu klinických príhod: miera primárneho zloženého cieľového ukazovateľa (smrť spojená s kardiovaskulárnym ochorením, infarkt myokardu, cievna mozgová príhoda) nebola na konci signifikantná na 18,8% (vitamíny) a 19,8% (placebo) inak.
Analýza uskutočnená s ohľadom na jednotlivé zložky primárneho koncového ukazovateľa tiež nepreukázala žiadny náznak prínosu: ako pre koncový ukazovateľ „kardiovaskulárna smrť“ (10,0 oproti 10,5 percenta), tak aj pre koncový ukazovateľ „infarkt myokardu“ (12,4 oproti 12, Miera udalostí sa významne nelíšila.
Iba v prípade výsledku „cievna mozgová príhoda“ hovorila v prospech zníženia hladín homocysteínu výrazne nižšia miera výskytu (4,0 oproti 5,3 percenta). Na druhej strane by sa nemalo prehliadnuť, že miera hospitalizácií pre nestabilnú angínu pectoris bola signifikantne vyššia o 9,7 percenta ako v skupine s placebom (7,9 percenta).
Rozdiely pozorované v prípadoch mozgovej príhody a nestabilnej anginy pectoris by sa mali interpretovať opatrne, uviedol Lonn. Ďalšie štúdie by museli objasniť, či ide o náhodu alebo skutočný efekt.
Do tej doby by sa mal neutrálny hlavný výsledok štúdie HOPE-2 predpokladať v kontexte „úplnosti dôkazov“ z predchádzajúcich klinických štúdií. A tento dôkaz hovorí proti téze, že zníženie hladiny homocysteínu môže znížiť kardiovaskulárne riziko u pacientov s vaskulárnymi ochoreniami.
Žiadny účinok ani u pacientov so zvýšenými hladinami homocysteínu
Medzitým odborníci zaoberajúci sa témou homocysteínu a kyseliny listovej tiež kritizovali predchádzajúce štúdie. Napríklad sa kritizuje, že výber pacientov sa neuskutočňoval na základe ich hladiny homocysteínu. Je však pochybné, či by cielený nábor pacientov s hyperhomocysteinémiou viedol k lepším výsledkom.
V štúdiách NORVIT aj HOPE-2 sa účinnosť suplementácie vitamínov analyzovala v analýzach podskupín ako funkcia východiskovej hodnoty homocysteínu pacienta. Výsledok: Bez ohľadu na to, či táto hodnota bola nad alebo pod prahovou hodnotou okolo 13 µmol/l - nebol viditeľný žiadny účinok.
V štúdii zverejnenej v marci 2006 (Zoungas S. a kol.) Skupina austrálskych a novozélandských vedcov liečila 315 pacientov s chronickým zlyhaním obličiek a hyperhomocysteinémiou (plazmatický homocysteín: 27 µmol/l) po dobu 3,6 rokov vysokými dávkami kyseliny listovej alebo placeba. Napriek 19-percentnému zníženiu plazmatických hladín homocysteínu nebol pozitívne ovplyvnený ani vývoj aterosklerózy (hrúbka intima-média), ani morbidita a mortalita.