Addisonova choroba; Časopis Galenus

Addisonova choroba, tiež známa ako adrenokortikoidová nedostatočnosť, je pomerne zriedkavý stav, ktorý sa vyskytuje, keď telo neprodukuje dostatok hormónov. Pri Addisonovej chorobe produkujú nadobličky alebo nadobličky tesne nad obličkami príliš málo glukokortikoidov, mineralokortikoidov a androgénnych hormónov. Ochorenie sa zvyčajne vyskytuje, keď je asi 90% kortikálnych oblastí nadobličiek nefunkčných alebo úplne zničených [1,2].

Úvod, definície [1,2]

Addisonova choroba, tiež známa ako primárne alebo chronické zlyhanie nadobličiek alebo adrenokortikoidov, je zriedkavý endokrinologický stav, ktorý môže nastať, keď nadobličky nevylučujú dostatočné množstvo špecifických hormónov, ktoré napomáhajú správnemu fungovaniu tela. človek. Nadledviny sa nachádzajú nad obličkami a pri Addisonovej chorobe vylučujú príliš málo glukokortikoidov, mineralokortikoidov a androgénnych hormónov. Tento stav je patologická entita, ktorá sa vyskytuje u oboch pohlaví bez ohľadu na vek a vyžaduje si celoživotnú hormonálnu substitučnú liečbu. Ochorenie sa prejavuje pomerne pomaly, takže jeho prejavy sú viditeľné, keď je zničených alebo nefunkčných asi 90% žliaz.

Nadledvina alebo nadoblička sa skladá z týchto dvoch častí:

• vnútorná časť - dreň - ktorá produkuje takzvané "hormóny podobné adrenalínu" - týmito hormónmi môžu byť adrenalín, adrenalín, noradrenalín, noradrenalín;
• vonkajšia časť - kôra - vylučuje hormóny z kategórie kortikosteroidov.

• glukokortikoidy - kortizol, ktorý ovplyvňuje schopnosť premeny prijatej potravy na glukózu; hrá dôležitú úlohu v imunitnom systéme a prispieva k optimálnej reakcii tela na stres;
• mineralokortikoidy - ktoré zahŕňajú aldosterón, udržiavajú rovnováhu sodíka a draslíka v rovnováhe pre normálny krvný tlak;
• androgény - tieto mužské hormóny sú produkované v malom množstve nadobličkami u mužov i žien.

Epidemiológia [2,3]

V USA je asi 70% prípadov spôsobených idiopatickou atrofiou kôry nadobličiek, najpravdepodobnejšou príčinou sú autoimunitné procesy. Prevalencia ochorenia je 40-60 prípadov na 1 milión bežnej populácie. Prevalencia v krajinách ako Veľká Británia a Dánsko je 39 prípadov, respektíve 60 prípadov na milión obyvateľov bežnej populácie. Z hľadiska úmrtnosti a chorobnosti súvisiacej s Addisonovou chorobou sa zistilo, že k nim dochádza hlavne z dôvodu oneskorenej diagnózy alebo dokonca nedostatočnej diagnózy, respektíve neskorej iniciácie alebo žiadnych náhradných hormónov. Ak sa substitučná liečba nezačne okamžite, dôjde k adrenalínovej kríze, ktorá sa vyvinie smerom k exitusu. Aj po správnej a rýchlej diagnostike je riziko úmrtia v tejto kategórii oveľa vyššie, a to z dôvodu rizika vzniku kardiovaskulárnych chorôb a infekčných chorôb.

Štúdia White and Arlt skúmala prevalenciu a rizikové faktory adrenálnej krízy u pacientov s Addisonovou chorobou z krajín ako USA, Kanada, Nový Zéland a Austrália. Štúdia ukázala, že približne 8% pacientov s diagnostikovanou Addisonovou chorobou vyžaduje ročnú hospitalizáciu na liečbu adrenálnej krízy. Zistilo sa tiež, že choroby, najmä v oblasti žalúdka, sú najdôležitejším rizikovým faktorom pri vzniku adrenálnej krízy u pacientov trpiacich Addisonovou chorobou. Spolužitie cukrovky a/alebo astmy u pacienta s Addisonovou chorobou je tiež zvýšeným rizikovým faktorom. Addisonova choroba môže koexistovať s cukrovkou alebo hypotyreózou pri polyglandulárnom syndróme.

Ďalšia štúdia Chantzichristosa a kolegov naznačuje, že u pacientov s cukrovkou 1. typu a cukrovkou 2. typu, ale tiež s Addisonovou chorobou, je úmrtnosť oveľa vyššia ako u tých, ktorí trpia iba cukrovkou. Počas obdobia 5 - 9 rokov sa zistilo, že títo pacienti majú úmrtnosť 28% v porovnaní s 10%, rovnako ako pacienti trpiaci iba cukrovkou. K ochoreniu došlo hlavne u žien a detí, pretože neexistovali predispozície k určitej rase. Ochorenie sa môže vyskytnúť hlavne medzi 30 až 50 rokmi, ale môže sa vyskytnúť aj v mladšom veku, najmä ak existuje polyglandulárny autoimunitný syndróm.

Etiopatogenéza [1,2,3]

Klinický obraz [1,2,3]

Príznaky Addisonovej choroby sa zvyčajne neobjavujú rýchlo, vývoj choroby je pomalý - progresívny, od niekoľkých mesiacov do niekoľkých rokov. Pacient môže väčšinou nástupné príznaky ignorovať, kým silný stres nespustí základné ochorenie. Pacienti môžu prísť na konzultáciu s príznakmi špecifickými pre Addisonovu chorobu, ale najčastejšie sa dostanú do stresom vyvolanej adrenokortikoidnej krízy, ktorá môže byť spôsobená rôznymi infekciami, operáciami, úrazmi, nerovnováhou elektrolytov v dôsledku zvracania a/alebo opakovaná hnačka alebo jednoducho bez konkrétnej príčiny.

Známky a príznaky, ktoré sú všeobecné a môžu sa vyskytnúť za iných podmienok, príliš nepútajú pozornosť pacienta - zmenený všeobecný stav so zvýšenou únavou, zníženou chuťou do jedla so znížením hmotnosti, hypotenziou, nevoľnosťou, vracaním, hnačkami. Najbežnejším znakom je hyperpigmentácia kože, ktorá sa môže vyskytnúť dlho pred nástupom základného ochorenia. Je to spôsobené nadmernou sekréciou ACTH (andrenokortikotropného hormónu) a MSH (hormónu stimulujúceho melanocyty). Hyperpigmentácia sa zvyčajne zovšeobecňuje, ale najčastejšie je výraznejšia na exponovaných miestach: tvár, horné končatiny, dolné končatiny a prípadne aj jazvy. Stále je možné vidieť oblasti záhybov dlane, nechtového lôžka, slizníc, ako sú ústa, genitálie a perianálne oblasti. Čierne pehy sú bežné na čele, tvári a krku.

Vitiligo môže byť často prítomné v spojení s hyperpigmentáciou v dôsledku autoimunitnej deštrukcie melanocytov. Okrem oblastí vitiligo môžete vidieť aj modro-čierne sfarbenie dvorcov a sliznice úst, konečníka a genitálií. U pacientov s cukrovkou, ktorí boli predtým dobre kontrolovaní, sa náhle vyvinie zvýšená potreba inzulínu alebo výskyt častej hypoglykémie, aj keď majú zvýšenú inzulínovú rezistenciu. U mužov je zaznamenané zníženie libida a dokonca aj impotencie, u žien môže byť anamnéza amenorey.

História [2,3]

Prvý popis choroby v literatúre bol v roku 1855 Thomasom Addisonom, odtiaľ pochádza aj názov choroby. História ochorenia sa v priebehu času značne zmenila, takže prvý popis poukázal na to, že bolo spôsobené iba infekciou nadobličiek, najbežnejším infekčným ochorením je tuberkulóza, ktorá môže byť stále hlavnou príčinou ochorenia, najmä v rozvojových krajinách. V súčasnosti je najbežnejšou príčinou Addisonovej choroby autoimunita, ktorá vedie k zničeniu žľazy.

Diagnóza [2,3]

Diagnóza ochorenia je často oneskorená kvôli príznakom, ktoré nie sú veľmi presvedčivé a môžu sa vyskytnúť v iných podmienkach. Prítomnosť hyperpigmentácie kože, hypotyreóza, anorexia nás môžu viesť k vykonaniu laboratórnych testov špecifických pre Addisonovu chorobu. Diagnózu Addisonovej choroby najčastejšie potvrdzuje stimulačný test ACTH, ktorý spočíva v intravenóznej injekcii zlúčeniny na báze ACTH, ktorá musí stimulovať vylučovanie kortizolu a aldosterónu.

Ak sa po teste zvýši hladina kortizolu a aldosterónu, vyvráti to diagnózu Addisonovej choroby, naopak nízka sekrécia kortizolu a zvýšené množstvo ACTH potvrdzuje prítomnosť ochorenia. Nízka hladina kortizolu a ACTH naznačuje sekundárnu nedostatočnosť nadobličiek. Stimulačný test ACTH sa uskutočňuje injekciou 250 mikrogramov i.v. alebo i.m kosyntropínu (syntetický ACTH). Ďalšie laboratórne zmeny, ktoré sa vyskytujú pri Addisonovej chorobe a môžu potvrdiť prítomnosť ochorenia, sú hyponatrémia, hyperkaliémia, hypoglykémia, metabolická acidóza, zvýšený hematokrit, zvýšená hladina močoviny v krvi, znížená hladina leukocytov, zvýšená hladina eozinofilov, zvýšená hladina TSH, protilátky proti štítnej žľaze,.

Z obrazového hľadiska sa odporúča brušné CT, ktoré dokáže odhaliť zväčšenie nadobličiek a MRI.

Diferenciálna diagnostika Addisonovej choroby sa robí pomocou:

• Acanthosis nigricans;
• malígny melanóm;
• poruchy pigmentácie ústnej dutiny;
• Laugier-Hunzikerov syndróm;
• melazma;
• vitiligo;
• tuberkulóza.

Liečba [1,2,3]

Liečba Addisonovej choroby je chronická, ktorá trvá celý život. Je to predovšetkým hormonálna substitučná liečba hormónmi, ktoré sú nadobličkami produkované v malom množstve alebo vôbec. Hygiena a strava sú nevyhnutné, pretože nedostatok aldosterónu môže viesť k výraznej dehydratácii v dôsledku straty sodíka v moči, preto sa odporúča normálny príjem sodíka v strave. Liečba nadobličkovej krízy sa urgentne začína žilovým prístupom, pretože je známe, že táto akútna nedostatočnosť nadobličiek môže byť život ohrozujúca. Okrem hormonálnej substitučnej liečby sa odporúča aj liečba pridružených stavov.

Prognóza [2]

Pri správnej liečbe sú dlhodobé prognózy dobré. Miera úmrtnosti liečených pacientov je porovnateľná s mierou úmrtnosti v bežnej populácii. Úmrtnosť na Addisonovu chorobu je zvyčajne 1,4 úmrtia na 1 milión obyvateľov všeobecnej populácie. Najbežnejšími príčinami úmrtnosti na Addisonovu chorobu sú kardiovaskulárne choroby, infekcie a neoplazmy. Pridružený diabetes mellitus bol pozorovaný u 12% týchto prípadov s Addisonovou chorobou, ale neprispieva k zvýšeniu úmrtnosti v tejto populácii.

Komplikácie [2]

Najbežnejšou komplikáciou Addisonovej choroby je nadobličková kríza.

Adrenokortikoidná/nadobličková kríza alebo akútna nedostatočnosť nadobličiek

Existujú situácie, v ktorých sa choroba brutálne inštaluje, takže pacient prichádza na pohotovosť s príznakmi a prejavmi závažnej Addisonovej choroby, ktorá môže dokonca ohroziť jeho život. Môžu byť často šokujúce, mätúce a cyanotické. Medzi príznaky môžu patriť nevoľnosť, zvracanie alebo dokonca cievny kolaps. Bolesť brucha je taká silná, že môže napodobňovať akútne chirurgické bruško. Pacient môže mať dokonca hyperpyrexiu a stav v kóme. Z hydroelektrolytického hľadiska možno nájsť hyperkaliémiu s hyponatrémiou.

závery

Záverom možno povedať, že primárna nedostatočnosť nadobličiek alebo Addisonova choroba je zriedkavý nediagnostikovaný stav, ktorý môže byť život ohrozujúci. Addisonova choroba je však ochorenie, ktoré sa dá ľahko diagnostikovať a liečiť, inak vedie k smrti.

---