Adenóm nadobličiek

Adenóm nadobličiek alebo incidentalomul (náhodne objavený útvar) je benígna hmota nachádzajúca sa v nadobličkách, nad horným pólom obličky.

Formácie nadobličiek sú v lekárskej praxi bežné, je však potrebné ich rozlišovať medzi adenómom a malígnymi nádormi. (1)

Adenóm nadobličiek je častejšia u žien vo veku 50-70 rokov s relatívne rovnakým rozdelením v pravej a ľavej nadobličke.

Skutočný výskyt incidentalomy nie je známy z dôvodu nefunkčnosti väčšiny adenómov nadobličiek. (2) Asi 1 - 5% počítačovej tomografie (CT) uskutočňovanej na iné účely ako na hodnotenie nadobličiek odhaľuje formáciu na tejto úrovni, vo väčšine prípadov ide o adenóm. (3)

Príčiny a rizikové faktory

Neoplastická proliferácia buniek kôry nadobličiek
Pôvod na úrovni ktorejkoľvek z 3 oblastí nadobličiek (glomerulárna, fascikulárna alebo retikulárna); najbežnejšia je sieťovaná oblasť (2)
Chromozomálne zmeny: p53 a p57 kódujúce gény
Syndróm MEN1: mutácie v génoch MEN1 (3)
Familiárna adenomatózna polypóza zvyšuje riziko vzniku ďalších druhov rakoviny, ako je rakovina nadobličiek, ale väčšina nádorov vyvinutých v nadobličkách je benígnych. Mutovaným génom je APC. (8)

príznaky a symptómy

Väčšina pacientov s adrenálnym adenómom má benígne nefunkčné nádory, čo znamená, že sú asymptomatické.
Pacienti, ktorých adenómy vylučujú hormóny, budú mať klinický obraz, v ktorom dominujú nadbytočné hormóny vylučujúce:

Cushingov syndróm(hyperkortizolizmus): hypertenzia, slabosť proximálnych svalov, bolesť hlavy, polyúria, tachykardia s palpitáciami alebo bez nich, hypokaliémia, hypokalciémia.
Connov syndróm(hyperaldosteronizmus): centrálna obezita, úplná fácia, množstvo plienok, strie, tenká pokožka, hirzutizmus, krehkosť kapilár, telangiektázia a hyperhidróza
Mužská virilizácia (zväčšenie penisu, ochlpenie) alebo ženy (zväčšenie svalovej hmoty, klitoromegália, ochlpenie na tvári, zhrubnutie hlasiviek, ochlpenie).
Feminizácia: gynekomastia, impotencia. (3, 4)

Diagnostické

Klinické vyšetrenie môže odhaliť:

Vitálne znaky: hypertenzia, ortostatická hypotenzia, tachykardia.
Očný systém: hypertenzná retinopatia.
Koža: hirzutizmus, strie.
Všeobecné príznaky: centrálna obezita, gynekomastia. (3)

Paraklinické vyšetrenia:

Typický adenóm nadobličiek:

4 cm: 70% je malígnych
> 6 cm: 85% je malígnych (4)

Connov syndróm: hyperaldosteronizmus, hypernatriémia, hypokaliémia
Cushingov syndróm: hyperkortizolizmus, hyperglykémia, zníženie CRH a ACTH
Virilizácia: zvýšenie DHEA, DHEA-S, androstendiónu, testosterónu, DHT a močových 17-ketosteroidov
Feminizácia: zvýšenie estrogénu, estradiolu a močových 17-ketosteroidov (2)

Podľa Americkej rádiologickej asociácie sa odporúča, aby náhodne objavené uzliny boli:

> 1 cm: ignorovať
1-4 cm: ďalšie vyšetrenia
> 4 cm: biopsia alebo PET-CT

Konštantná veľkosť formácií po dobu 12 mesiacov dáva diagnózu benígnosti a porovnanie vyšetrení by sa malo vyhnúť ďalším doplňujúcim testom.
Zobrazovacie metódy na hodnotenie hmoty nádorov nadobličiek sú: abdominálna ultrasonografia, počítačová tomografia (CT), nukleárna magnetická rezonancia (MRI) a pozitrónová emisná tomografia (PET-CT), používané hlavne pri malígnych patológiách.

2. Brušná ultrasonografia má úlohu pri hodnotení možných formácií u detí, ale nie je metódou voľby pre benígne adenómy nadobličiek. (5)
Typický vzhľad je homogénna pevná forma, hypoechoická, oválna a dobre ohraničená a použitie eko-Dopplera vedie k pozorovaniu hypovaskularizovanej formácie. Vďaka svojej štruktúrnej homogenite sa dajú ľahko diagnostikovať, ale môžu sa vyskytnúť komplikácie ako nekróza, kalcifikácia alebo krvácanie a na stanovenie konečnej diagnózy je potrebné ďalšie vyšetrenie. (7)

3. CT: vzhľad adenómu nadobličiek je pri meraní hustoty po podaní kontrastnej látky dobre ohraničený, ohraničený a homogénny;.
Na CT bez podania kontrastnej látky môže hustota 10 Hounsfieldových (UH) jednotiek alebo menej diagnostikovať adrenálny kortikálny adenóm s citlivosťou 79% a špecifickosťou 96%. Pri 0 UH je diagnóza stanovená s citlivosťou 47% a špecifickosťou 100%.
Pri CT s kontrastom nie je jednoduché meranie hustoty dostatočné na rozlíšenie adenómov od nadobličkových metastáz. Hustota 30 UH alebo menej v neskorej fáze podporuje diagnostiku benígneho adenómu, ale iba niektoré adenómy majú túto vlastnosť.
Výpočet „vymývania“ robí rozdiel medzi benígnou a malígnou nadobličkovou hmotou. Vymývanie väčšie ako 50% je špecifické pre benígne adenómy a vymývanie menšie ako 50% je špecifické pre metastázy. (5)

4. MRI ukazuje v 70% prípadov adenómov nadobličiek obsahujúcich dostatok lipidového tkaniva, pokles signálu odčítaním obrázkov.
Pre zvyšných 30% sa tie, ktoré nemajú dostatočne vysoký obsah tuku, označujú ako „adenóm chudobný na lipidy“. V týchto prípadoch nie je použitie metódy zobrazovania pomocou chemického posunu užitočné pre diagnostiku, preto sa odporúča vypočítať vymytie pri CT, pričom sa podarí vykonať diferenciálnu diagnostiku medzi adenómom a inými léziami. (6)

Liečba

Nevylučujúci adenóm nadobličiek nevyžadujú liečbu, ale vyžaduje sa pravidelné sledovanie (hodnotenie veľkosti a sekrécie).
Sekrečný adenóm nadobličiek najčastejšie sa lieči chirurgicky, čo je metóda, ktorá zvyčajne rieši zvyšok klinického obrazu. Niekedy je možné pomocou liekov zablokovať alebo znížiť množstvo prebytočných hormónov. (9)

odporúčanie

Pravidelné sledovanie adenómu nadobličiek uskutočňovaním CT po 6 - 12 mesiacoch (hodnotenie veľkosti) a ročné hormonálne dávkovanie po dobu 5 rokov, najmä pri nádoroch nad 5 cm.
Adenómy nad 3 cm s hustotou pri CT nad 10 UH na natívnych sekvenciách (bez kontrastu) vyžadujú kontrolné CT po 3 - 6 mesiacoch a potom ročne po dobu 2 rokov.
Odporúčanie pre chirurgickú liečbu je rast o viac ako 0,8 cm za 3 - 12 mesiacov.
Test nočnej supresie s 1 mg dexametazónu, pomerom renín/angiotenzín, dávkovaním katecholamínov v moči a dávkami metabolitov každý rok alebo podľa potreby v závislosti od klinického kontextu. (3)

závery

Adenóm nadobličiek je vo väčšine prípadov benígna formácia bez klinickej rezonancie a na živote pacienta.
V prípadoch so sekrečným adenómom môže byť účinok na telo alarmujúci, spôsobujúci veľké hormonálne zmeny vyžadujúce liečbu čo najskôr po stanovení diagnózy.
Pravidelné monitorovanie je kľúčom k kontrolovateľnému vývoju a je nevyhnutným lekárskym aktom na prevenciu komplikácií a nebezpečných metabolických zmien.