AG-DRG 2020 - Národná asociácia zákonných fondov zdravotného poistenia
AG-DRG 2020
Od roku 2020 sa náklady na ošetrovateľský personál nemocníc zadajú externe z paušálnych súm na prípady DRG a súbežne s paušálnymi sumami na prípady DRG sa budú financovať z nemocničného rozpočtu pre konkrétnu nemocnicu podľa princípu krytia vlastných nákladov. Návrh nového finančného rámca od roku 2020 sa stal nevyhnutným z dôvodu právnych zmien v zákone o posilňovaní personálu v ošetrovateľstve (PpSG) a predstavuje najtrvácnejšiu zmenu v systéme DRG od jeho zavedenia. Po zložitých rokovaniach bol vypracovaný katalóg paušálnych výdavkov na každý prípad a po prvýkrát katalóg príjmov v ošetrovateľstve za rok. 2020, ako aj príslušné dohodnuté ustanovenia o fakturácii.
DRG bez nákladov na ošetrovateľský personál fungujú pod aG-DRG („a“ pre „outsourcing“). Po outsourcingu nákladov na ošetrovateľský personál sa systém G-DRG v súčasnosti označuje ako systém aG-DRG.
Účtovné pravidlá FPV obsahujú potrebné úpravy z dôvodu outsourcingu nákladov na ošetrovateľský personál. Na účtovanie poplatkov za starostlivosť sa vzťahuje aj základný systém pravidiel fakturácie (počítanie prípadov, pravidlá readmisie, pravidlá premiestňovania atď.). Faktom zostáva, že za nemocničný prípad sa vytvorí faktúra, ktorá obsahuje paušálny poplatok za prípad DRG aj ošetrovné.
Predpisy FPV 2020 boli dohodnuté bez zohľadnenia akýchkoľvek zmien, ktoré môžu vyplynúť z reformného zákona MDK. Po prijatí reformného zákona MDK v nemeckom Spolkovom sneme sa preskúma, či je potrebné upraviť alebo objasniť FPV 2020.
Zákonom o úľave od nemocníc COVID-19 z 27. marca 2020 bolo potrebné zaplatiť odmenu za liečebné služby poskytované zariadeniami podľa § 22 ods. 1 KHG (preventívne a rehabilitačné zariadenia, v ktorých bolo potrebné platiť pacientov, ktorí potrebujú neodkladnú nemocničnú starostlivosť, ktorú nemožno odložiť), ako aj podrobnosti o Postup fakturácie je možné dohodnúť. Dohodlo sa aj na objasnení FPV 2020, podľa ktorého v prípade presunov z nemocnice do zariadenia podľa § 22 ods. 1 KHG musí odovzdávajúca nemocnica uplatniť zľavy pri transfere podľa § 3 FPV. To isté platí pre presun zo zariadenia podľa § 22 ods. 1 KHG do nemocnice. V súlade s tým bolo k objasneniam pridané nové číslo 15.
V prípade katalógov prípadových paušálov do roku 2020 ročná revízia neviedla k komplexnej úprave paušálnych sadzieb pre prípady DRG a dodatočných poplatkov (ZE) z dôvodu outsourcingu nákladov na ošetrovateľský personál z paušálnych prípadov. Pre rok 2020 je na mapovanie lôžkových služieb k dispozícii 1 292 paušálnych sadzieb DRG (- 26) a 218 ďalších poplatkov (+ 4). Pre každý paušál na jeden prípad (hodnotený a nevyhodnotený) je denný pomer ocenenia v katalógu príjmov z ošetrovateľstva uvedený v samostatnom stĺpci.
Predtým známy katalóg paušálnych prípadov je doplnený o ďalší stĺpec, v ktorom sú uvedené denné hodnotiace pomery katalógu ošetrovateľských príjmov.
Dohoda o časovom rozlíšení ošetrovateľského personálu
V roku 2020 sa náklady na ošetrovateľský personál v nemocniciach po prvýkrát oddelia od jednorazových súm na prípady DRG a budú sa financovať paralelne s jednorazovými sumami pre prípady DRG prostredníctvom nemocničného rozpočtu pre konkrétnu nemocnicu podľa princípu úhrady vlastných nákladov. Na implementáciu týchto právnych požiadaviek bolo potrebné do konca januára 2019 urobiť na federálnej úrovni jasnú národnú definíciu nákladov na ošetrovateľský personál, ktorá je záväzná aj pre dohodu o rozpočte na ošetrovateľstvo na mieste.
Pokiaľ ide o obsah, zmluvné strany dôsledne dodržiavali právne požiadavky a právne opodstatnenie v rámci samostatnej dohody. Definícia nákladov na ošetrovateľský personál je založená na požiadavkách nemocničného účtovného predpisu (KHBV). Ďalej sú potrebné špecifikácie výpočtovej príručky Inštitútu pre systém odmeňovania v nemocniciach (InEK) na vymedzenie nákladov na ošetrovateľský personál hlavnými zásadami pre všetky nemocnice, aby sa zabezpečila čo najvyššia zhoda medzi federálnou a miestnou úrovňou.
Platnosť tejto dohody bola obmedzená na rok 2020.
Zmluvné strany sa dohodli, že na rok 2021 sú potrebné aj ustanovenia na federálnej úrovni. Dohoda o časovom rozlíšení nákladov na ošetrovateľský personál pre obdobie ošetrovateľstva 2021, ako aj prílohy boli upravené a schválené 4. marca 2020.
Základná dohoda DRG
V prípade ošetrovateľského personálu sa časovo rozlišuje dohoda, a. sa dohodli na odsúhlasení zásad pre ďalší vývoj systému odmeňovania v základnej dohode po tom, čo bude k dispozícii koncepcia InEK na outsourcing nákladov na ošetrovateľský personál zo systému DRG. Základná dohoda, ktorá je do veľkej miery založená na tomto koncepte, stanovuje zásady tak pre budúci systém aG-DRG (systém G-DRG bez nákladov na ošetrovateľov), ako aj pre financovanie nákladov na ošetrovateľov. Bolo dohodnuté, že výpočet InEK bude tiež založený na celkových nákladoch (100% prístup) v roku 2020 a že zlepšenia v mapovaní v systéme aG-DRG a v mapovaní výnosov z starostlivosti by sa mali implementovať postupne vo viacročnom procese v systéme výučby.
Okrem toho sa určil dizajn katalógu výnosov zo starostlivosti, ktorý sa bude zobrazovať ako ďalší stĺpec v existujúcom katalógu DRG na úhradu rozpočtu starostlivosti od roku 2020. Každý DRG teda dostane váhový pomer pre „starostlivosť o posteľ za deň“. Podľa toho bude pre každý DRG existovať špecifická denná sadzba; fakturácia nákladov na ošetrovateľský personál prostredníctvom ďalších poplatkov nie je poskytnutá. To zodpovedá modelu „integrálneho odmeňovania“ a do veľkej miery zabraňuje ťažko vypočítateľným presunom bremena medzi zdravotnými poisťovňami.
V rámci tejto dohody sa navyše od roku 2020 spresnia prvé účtovné zásady.
Označenie kľúča postupu, ktorý sa má vymazať
S cieľom skoncovať s budúcim vynaložiteľným dokumentačným úsilím pre opatrovateľské služby zavedením rozpočtu starostlivosti a tým odľahčiť starostlivosť bolo potrebné pomenovať kódy OPS do konca februára 2019, pretože po zavedení rozpočtu starostlivosti už nie sú potrebné pre systém odmeňovania. bude.
Aby sa zabezpečili stabilné rámcové podmienky pre počiatočný outsourcing nákladov na ošetrovateľský personál, je zvlášť dôležitá dostupnosť skóre ošetrovateľských komplexných opatrení (PKMS). Aby sa zabránilo zaťaženiu procesu výpočtu a jeho výsledkov, BMG objasnil, že PKMS bude naďalej uplatniteľný aj v roku 2020 a v roku 2021 by sa už nemal používať.
Podrobnosti o dojednávaní rozpočtu starostlivosti
Hlavným obsahom tejto dohody z 23.09.2019 sú požiadavky na dokumenty, ktoré sa majú predložiť na stanovenie rozpočtu starostlivosti, ako aj špecifikácie mechanizmu splácania v prípade nevhodného použitia finančných prostriedkov. V rámci dodatkovej dohody, ktorá bola medzi zmluvnými stranami dohodnutá 25. novembra 2019, bolo okrem výpočtu hodnoty poplatku za starostlivosť dohodnuté vo výpočte náhrady aj vybavovanie obyvateľov s ročným pobytom 2019/2020.
V rámci implementácie nových predpisov zákona o nemocničných štruktúrach (KHSG) bola na federálnej úrovni dňa 24. augusta 2016 s účinnosťou pre systém DRG uzavretá dohoda podľa § 17b ods. 1 vety 6 KHG o oprave pomerov materiálových nákladov v pomeroch ocenenia (dohoda o materiálových nákladoch). . Cieľom je opraviť relatívne váhy jednotlivých paušálov na prípad tak, aby sa falošné stimuly minimalizovali systematickým preplácaním materiálových nákladov.
Táto dohoda je založená na koncepcii vypracovanej Inštitútom pre systém odmeňovania nemocníc (InEK) pre každoročnú analýzu a úpravu príslušných služieb. Úpravy nepripravia nemocnice o žiadne finančné zdroje. Toto opatrenie vedie iba k posilneniu DRG s vysokým podielom osobných nákladov (pretože nič iné nie je zníženie materiálových nákladov).
Zmluvné strany na federálnej úrovni sa dohodli na implementácii konceptu InEK 24. augusta 2016. Pre systém DRG z roku 2017 sú opravy váhových pomerov vyplývajúce z koncepcie vyvinutej spoločnosťou InEK úmerne 50%; pre systém DRG 2018 úmerne vo výške 60%.
7. marca 2019 InEK predstavil koncept outsourcingu nákladov na ošetrovateľský personál zo systému DRG. V tejto koncepcii boli predstavené pravidlá pre vývoj systému od roku 2020, ktoré zahŕňajú budúce financovanie DRG aj financovanie nákladov na starostlivosť. Na základe tejto špecifikácie DKG ukončila dohodu o znížení materiálových nákladov, ktorá platila od roku 2016 z dôvodu údajne hroziacich strát v miliónoch. Pretože medzi DKG a Národnou asociáciou zákonných fondov zdravotného poistenia nebolo možné dosiahnuť dohodu, bola v súlade s § 18a ods. 6 KHG prizvaná rozhodcovská komisia.
Arbitrážna komisia potvrdila: Štruktúru outsourcingu nákladov na starostlivosť nemožno priradiť k dohode o vecných nákladoch podľa § 17b ods. 1 veta 6 KHG, ale je predmetom prípadovej paušálnej dohody a katalógov z roku 2020, ktoré musia byť v prípade sporu upravené náhradným plnením BMG. Arbitrážna komisia sa rozhodla aktualizovať predchádzajúcu dohodu o „znížení nákladov na materiál“ na jeden rok (systémový rok 2020). Bol pridaný iba jeden dodatok: Musia sa brať do úvahy všetky dôsledky dohody na náklady na outsourcing starostlivosti.
Pre systémový rok 2021 a nasledujúce roky bola uzavretá nová dohoda. Na tento účel existovala všeobecná dohoda o pokračovaní dohodnutých dohôd (iba redakčné úpravy).
Zákonom o štruktúre nemocníc (KHSG) dostali zmluvné strany na federálnej úrovni štatutárny mandát na splnenie § 17b ods. 1 veta druhá druhá poleta KHG i. V spojení s oddielom 9 ods. 1 písm. C) KHEntgG by sa mali osobitne znížiť alebo znížiť úroveň služieb, u ktorých existujú náznaky zvýšeného počtu ekonomicky opodstatnených zvýšení počtu prípadov. Táto špecifikácia zníženia alebo odstupňovania zodpovedajúcich pomerov ocenenia sa musí zohľadniť pri výpočte paušálnej sadzby na jeden prípad. Ak sa paušálna sadzba na prípad zníži alebo zníži jeho úroveň, v rámci výpočtu sa prerozdelí na všetky ostatné paušálne výdavky na prípad. Znížený paušálny poplatok na prípad je navyše vylúčený z odpočtu degresie fixných nákladov. Ďalej je potrebné vziať do úvahy, že služby s vysokými materiálovými nákladmi už boli znehodnotené dohodou, aby sa opravili podiely materiálových nákladov v pomeroch ocenenia.
Z dôvodu ďalšieho vývoja a úprav katalógu DRG na rok 2017 sa zmluvné strany začiatkom septembra 2016 dohodli, že v katalógu na rok 2017 sa namiesto DRG I47B zníži DRG I47C. Príloha 1 dohody bola zodpovedajúcim spôsobom upravená.
Zmluvné strany na federálnej úrovni sa 25. novembra 2016 dohodli na dodatočnej dohode k implementácii nariadenia o odstupňovaní pomerov ocenenia DRG I68D a I68E. To slúži na objasnenie, ktorá nemocnica môže účtovať zníženú alebo nezníženú hladinu DRG.
Z dôvodu zmien v nahlásených paušálnych sadzbách prípadov DRG na rok 2018 bolo potrebné upraviť prílohy k dohode pre cielené zníženie pomerov ocenenia. InEK poskytol zmluvným stranám na federálnej úrovni prevod DRG na základe katalógu G-DRG z roku 2018. Tieto boli zodpovedajúcim spôsobom implementované v dohode o úprave zo 16. októbra 2017.
Podobne z dôvodu zmien v hlásených paušálnych sadzbách DRG na rok 2019 bola nevyhnutná úprava príloh dohody, ktorá sa zodpovedajúcim spôsobom implementovala v dohode o úprave z 20. novembra 2018.
S koncepciou InEK pre outsourcing nákladov na ošetrovateľský personál zo systému DRG zo 7. marca 2019, v ktorej sú predstavené nariadenia pre vývoj systému od roku 2020, ktoré okrem iného zahŕňajú budúce financovanie DRG aj financovanie nákladov na ošetrovateľstvo. konkretizovalo sa aj riešenie „cieleného znižovania hodnotiacich pomerov“. DKG potom vypovedala dohodu, ktorá existovala od roku 2016, pretože údajne hrozila miliónová strata. Pretože DKG a Národná asociácia zákonných fondov zdravotného poistenia sa nedokázali dohodnúť, bola v súlade s § 18a ods. 6 KHG prizvaná rozhodcovská komisia. Toto sa rozhodlo pokračovať v predchádzajúcej dohode o „cielenom znižovaní pomerov nákladov“ na jeden rok a iba sa pridalo dodatok, že pri outsourcingu nákladov na starostlivosť sa musia brať do úvahy všetky dôsledky dohody.
S dostupnosťou katalógovej verzie AG-DRG verzie 2020 sú opäť potrebné úpravy prílohy k cielenému zníženiu hodnotiacich pomerov, pokiaľ ide o uvádzané paušálne sadzby založené na jednotlivých prípadoch, a zodpovedajúcim spôsobom sa implementujú do dohody o úpravách z 25. novembra 2019.
Pre systémový rok 2021 a nasledujúce roky bola uzavretá nová dohoda. Na tento účel existovala všeobecná dohoda o pokračovaní dohodnutých dohôd (iba redakčné úpravy).