Agresívne terapeutické znižovanie verzus mierna hladina HbA1c - online CFA

Je normalizácia hodnoty HbA1c, t.j. H. terapeutické zníženie hodnoty HbA1c na 6,0–6,5%, čo je vždy rozumné a oplatí sa oň usilovať u diabetikov typu II, aj keď je nutná agresívna medikamentózna liečba?

terapeutické

Č. Diabetici typu II, ktorí môžu dosiahnuť „normálne“ (6,0%) alebo „nízke“ (7,0%) hodnoty HbA1c iba pri diéte a liečbe metformínom, by sa toho mali držať. Na druhej strane inzulínové sekretagogy alebo inzulín by sa mali podávať diabetikom, iba ak majú hodnoty HbA1c 8,0% napriek vyššie uvedenej liečbe; cieľová hodnota HbA1c by potom mala byť 7,5%. Diabetici s inzulínovými sekretagógmi alebo inzulínovou terapiou a hodnotami HbA1c 7,0% nemajú žiadne výhody, pokiaľ ide o mozgové príhody, slepotu, frekvenciu zlyhania obličiek, mieru amputácií a kvalitu života a majú zvýšenú úmrtnosť zo všetkých príčin.

pozadie

Glykácia hemoglobínu v krvi vytvára frakciu HbA1 pozostávajúcu z 3 subfrakcií a, b a c. C-frakcia predstavuje pomerne konštantných 70% z celkového HbA1, oba parametre majú rovnaký význam. Ako „pamäť cukru v krvi“ označuje HbA1c metabolizmus cukru v krvi pacienta za posledných 8 týždňov. Zdravý človek má normálnu hladinu HbA1c od 4,0% do 6,0% celkového hemoglobínu. Falošne vysoké alebo falošne nízke koncentrácie spôsobené poruchami nezávislými od glukózy u pacientov ťažko zohrávajú úlohu v každodennej klinickej praxi.

Pacienti s cukrovkou majú zvýšenú hodnotu HbA1c úmernú ich priemernému zvýšeniu hladiny cukru v krvi. Pri diabete mellitus je zvýšenie hodnoty HbA1c indikátorom rozvoja mikrovaskulárnych a makrovaskulárnych komplikácií, chorobnosti a úmrtnosti. Zníženie hodnôt HbA1c na normálne hodnoty (t.j. 6,0%) sa preto pôvodne odporúčalo aj pre diabetikov. Ale čoskoro vyšlo najavo, že toto je často veľmi ťažké dosiahnuť u diabetikov: a) dokonca ani pri agresívnej liekovej terapii kombináciou perorálnych antidiabetík a/alebo inzulínu; b) Tieto agresívne terapeutické prístupy vedú k škodlivej, niekedy až nebezpečnej hypoglykémii, takže sa čoraz viac objavovali pochybnosti o výhodách „normalizácie“ HbA1c u diabetikov.

Hľadané výrazy/vyhľadávací dopyt (PICO = Obyvateľstvo, Intervencia, Porovnanie, Výsledok)

U diabetikov typu II všetkých vekových skupín (P) vedie k silnejšiemu terapeutickému zníženiu hodnoty HbA1c na takmer normálne hodnoty asi 6,0–6,5% (I) v porovnaní so slabším terapeutickým znížením hodnoty HbA1c na hodnoty asi 7,0-7,5% (C) pre zlepšenie priemernej dĺžky života, zníženie komplikácií spojených s cukrovkou a zlepšenie kvality života (O)?

Stratégia vyhľadávania

Najskôr sa hľadali medzinárodne najuznávanejšie pokyny. Zodpovedajúce vyhlásenia k našej otázke sa našli v nemčine (AWMF Arbeitsgemeinschaft Wissenschaftlich Medizinischer Fachverbindungen), Britoch (Národný inštitút NICE pre zdravie a klinickú excelenciu), Škótsku (SIGN Scottish Intercollegiate Guidelines Network), USA (NCG National Guideline Clearinghouse), Kanade ( Kanadská lekárska asociácia CMA Infobase), austrálske (NHMRC National Health and Medical Research Council Australia) a Nový Zéland (NZGG New Zealand Guidelines Group) guidelines. V pokynoch talianskej SNLG (Sistema Nazionale Linee Guida, ISS) a nemeckej NVL (National Health Care Guidelines) a DEGAM (Nemecká spoločnosť pre všeobecné lekárstvo) sa nenašli nijaké konkrétne vyhlásenia k našej otázke.

Aby sme mohli vziať do úvahy akékoľvek ďalšie novo publikované zistenia, uskutočnili sme tiež Medline vyhľadávanie publikácií za posledných 24 mesiacov s hľadanými výrazmi „Hemoglobín A, Glykozylovaný [Mesh] A Diabetes Mellitus [Mesh] A úmrtnosť A morbidita“ a našli sme spolu 43 Publikácie vrátane 4 recenzií.

Výsledky

  • Pomerne veľa odporúčaní odporúča ako všeobecný cieľ liečby hodnoty HbA1c „pod 7,0%“ [1–6] alebo dokonca „pod 6,5%“ [7]. Tieto pokyny boli vypracované pred rokom 2009, teda predtým, ako sa objavili publikácie, v ktorých sa závažné zníženie HbA1c považovalo za problematické. Tieto pokyny však čiastočne rozlišujú tie stavy, pre ktoré môže byť ako terapeutický cieľ vhodná vyššia hodnota HbA1c (až 8,0%): vyšší vek, kognitívne poruchy so zníženou schopnosťou vnímať hypoglykémiu, multimorbidita, najmä kardiovaskulárne ochorenia, kratšia dĺžka života [4–7].
  • Novšie pokyny na druhej strane už zohľadňujú najnovšie výsledky štúdie (pozri nižšie) a ako „všeobecný“ cieľ liečby uvádzajú hodnotu HbA1 „pod 8,0%“ [8, 9].
  • Všetky preskúmané pokyny [1–9] odporúčajú individuálnu dohodu s cieľovou hodnotou HbA1c s pacientom, ktorá zohľadňuje jeho individuálnu situáciu prínosov a rizík, jeho komorbidity a jeho psychosociálnu situáciu.
  • Štúdia ACCORD [10] musela byť predčasne ukončená v roku 2008, pretože počet úmrtí pri pokuse o zníženie hemoglobínu A1c na hodnoty u zdravých ľudí v porovnaní so štandardnou liečbou významne stúpol. Možnými dôvodmi boli zvýšená hypoglykémia, prírastok hmotnosti, liekové interakcie s viacerými kombináciami alebo neznáme účinky novo použitých liekov.
  • Veľká štúdia ADVANCE [11], ktorá sa uskutočnila súčasne, ukázala, že terapeutická skupina s „normalizovanými“ (6,5%) hodnotami HbA1c v porovnaní so skupinou so štandardnou liečbou (HbA1c 7,0–7,9%) mala v prevencii diabetických chorôb výhodu. Nefropatia, ale žiadny prínos pre kardiovaskulárne komplikácie a úmrtnosť z akýchkoľvek príčin.
  • Posledné metaanalýzy [12] a recenzie [13–15] ukazujú, že agresívne znižovanie HbA1c (6,5%) spomaľuje niektoré mikrovaskulárne komplikácie a rýchlosť nefatálnych infarktov myokardu v porovnaní so štandardnou liečbou s hodnotami HbA1c 7,0–8,0%, ale nemá pozitívny vplyv na počet mozgových príhod, slepotu, frekvenciu zlyhania obličiek, mieru amputácií, kvalitu života a celkovú úmrtnosť.
  • Stále viac autorov zdôrazňuje potrebu vyhnúť sa agresívnemu a rýchlemu zníženiu hladiny cukru v krvi, ako aj málo preskúmaným kombináciám 4 alebo viacerých skupín antidiabetických látok, pretože tieto spôsobujú ťažkú ​​hypoglykémiu a zvyšujú celkovú úmrtnosť [16–18].
  • Veľká retrospektívna kohortová štúdia nedávno publikovaná v časopise Lancet [19] dokonca uvádza, že 10% diabetikov s najnižšou hodnotou HbA1c (6,7%) má vyššiu celkovú úmrtnosť a vyššiu mieru kardiovaskulárnych príhod ako 10% diabetikov s najvyššími hodnotami HbA1c. (9,9% a vyššie).
  • V druhej štúdii [19] bola celková úmrtnosť diabetikov, ktorí boli závislí od sekretagógov inzulínu alebo dodávaného inzulínu, najnižšia u pacientov s hodnotou HbA1c 7,5%. Táto skupina pacientov by sa preto mala zamerať na túto hodnotu HbA1c.
  • Všetci diabetici by však mali zostať čo najdlhšie na diéte a liečbe metformínom sami. H. byť liečený bez sekretagógov inzulínu a bez pridaného inzulínu. Pretože pri samotnej liečbe metformínom sa nevyskytuje hypoglykémia, je možné a treba sa usilovať o čo najnižšiu hodnotu HbA1c (na rozdiel od samostatných alebo kombinovaných liekov stimulujúcich vylučovanie inzulínu alebo liečby inzulínom) [20].

komentovať

Podľa najnovších zistení by sa diabetici mali zamerať na hodnotu HbA1c asi 7,5%. Iba pacienti bez predchádzajúcich kardiovaskulárnych chorôb, ktorí nie sú príliš starí a nie sú náchylní na hypoglykémiu, sa môžu zamerať na nižšie hodnoty HbA1c, a to iba v prípade, že to môžu dosiahnuť iba pri liečbe metformínom, v žiadnom prípade však nie pod 6,5%.

Okrem toho doteraz existovali iba štúdie koncových ukazovateľov metformínu, glibenklamidu a ľudského inzulínu s preukázanými výhodami, pokiaľ ide o morbiditu a mortalitu. Gliklazid sa preukázal ako prospešný iba v súvislosti s diabetickou nefropatiou. Neexistujú štúdie so stanovením parametra pre iné antidiabetiká, ako aj pre kombinácie troch alebo štyroch antidiabetík.

Simon Kostner za tím EbM

1. Rabady S, Rebhandl E, Sönnichsen A. Usmernenia EbM, medicína založená na dôkazoch pre kliniky a praktiky. Knižný formulár, 4. vydanie, 2008, Verlagshaus der Ärzte GmbH

2. Škótske medziuniverzitné pokyny SIEŤ PODPIS. Liečba cukrovky. Národné klinické usmernenie. N. 116. Marec 2010. www.sign.ac.uk/pdf/sign116.pdf (sprístupnené 11. apríla 2010)

3. Skupina pre usmernenia Nového Zélandu (NZGG). Liečba cukrovky typu 2. Usmernenie založené na osvedčených postupoch založené na dôkazoch. December 2003, Review Date: 2006. www.nzgg.org.nz/guidelines/0036/Diabetes_full_text.pdf (sprístupnené 11. apríla 2010)

4. Colagiuri S, Dickinson S, Girgis S, Colagiuri R. Usmernenie založené na národných dôkazoch pre kontrolu glukózy v krvi pri cukrovke typu 2. Diabetes Australia and the NHMRC, Canberra 2009

5. Kanadská diabetologická asociácia, výbor odborníkov pre klinické postupy. Canadian Diabetes Association 2008. Pokyny pre klinické postupy pri prevencii a liečbe cukrovky v Kanade. Môže J cukrovka. 2008; 32 (dodatok 1): S1-S201

6. Nie sú uvedení žiadni autori. Zhrnutie: Štandardy lekárskej starostlivosti pri cukrovke - 2010. Diabetes Care, zväzok 33, dodatok 1. januára 2010

7. Národné spolupracujúce centrum pre chronické stavy. Cukrovka 2. typu: národné klinické pokyny pre riadenie v primárnej a sekundárnej starostlivosti (aktualizácia). London: Royal College of Physicians, 2008. www.nice.org.uk/nicemedia/live/11983/40803/ 40803.pdf (sprístupnené 11. apríla 2010)

8. Inštitút pre zlepšovanie klinických systémov (ICSI). Diagnóza a liečba diabetes mellitus 2. typu u dospelých. Bloomington (MN): Inštitút pre zlepšovanie klinických systémov (ICSI); 2009 máj. 114 s.

9. Nemecká diabetologická spoločnosť (DDG) a Nemecká spoločnosť pre geriatriu (DGG). Diagnóza, terapia a sledovanie diabetes mellitus v starobe. www.uni-duesseldorf.de/WWW/AWMF/ll/057-017.pdf (sprístupnené 11. apríla 2010)

10. Študijná skupina Činnosť na kontrolu kardiovaskulárneho rizika pri cukrovke. Účinok intenzívneho znižovania glukózy pri cukrovke 2. typu. N Eng J Med (2008) 358: 2545-2559

11. ADVANCE Collaborative Group. Intenzívna kontrola glukózy v krvi a vaskulárne výsledky u pacientov s diabetom 2. typu. N Eng J Med (2008) 358: 2560-2572

12. Ray KK, Seshasai SR, Wijesuriya S et al. Účinok intenzívnej kontroly glukózy na kardiovaskulárne výsledky a smrť u pacientov s diabetes mellitus: metaanalýza randomizovaných kontrolovaných štúdií. Lancet. 2009 23. mája; 373 (9677): 1765-72

13. Demssie YN, Soran H, Younis N. Tesná kontrola glykémie a kardiovaskulárne choroby pri cukrovke 2. typu. Preskúmanie. Br J Hosp Med (Lond). 2009 Jan; 70 (1): 31-2, 34

14. Cheung NW, Conn JJ, d'Emden MC a kol .; Austrálska diabetologická spoločnosť. Vyhlásenie o postavení Austrálskej diabetologickej spoločnosti: individualizácia cieľov glykovaného hemoglobínu u dospelých s diabetes mellitus. Med J Aust. 2009 21. september; 191 (6): 339-44

15. Standl E, Müller M, Schnell O. Vplyv terapie znižujúcej hladinu glukózy na kardiovaskulárne výsledky. Preskúmanie. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2009 jún; 23 (3): 401-11

16. Aumiller J. Kritické otázky týkajúce sa liečby cukrovky a jej dôsledkov. HbA1c: Môže to byť viac ako 7? MMW Fortschr Med. 2009 15. októbra; 151 (42): 14-6

17. Hanefeld M. Zníženie hladiny cukru v krvi a kardiovaskulárnych výhod: Čo dnes vieme? Nemec Med Wochenschr. 2010 február; 135 (7): 301-7. EPUB 2010 9. februára

18. Mitka M. Agresívna glykemická kontrola nemusí byť najlepšou voľbou pre všetkých pacientov s diabetom. JAMA. 2010 24. marca; 303 (12): 1137-8

19. Currie CJ, Peters JR, Tynan A a kol. Prežitie ako funkcia HbA (1c) u ľudí s diabetom 2. typu: retrospektívna kohortná štúdia. Lancet. 2010 6. februára; 375 (9713): 481-9. EPUB 2010 26. januára

20. Balkau B, Simon D. Prežitie u ľudí s diabetom 2. typu ako funkcia HbA (1c). Lancet. 2010 6. februára; 375 (9713): 438-40. EPUB 2010 26. januára