Akromegália a gigantizmus

adenómu hypofýzy

akromegália je choroba spôsobená a abnormálna sekrécia rastového hormónu (GH) hypofýzou. Výsledkom je zväčšenie končatín u dospelých, u detí nadmerná sekrécia GH vedúca k gigantizmu so zväčšením dĺžky kostí. V 98% prípadov je táto hypersekrécia spojená s adenómom hypofýzy. (1, 2, 6)

Okrem zmien v kostiach a spojivových tkanivách vedie nadmerná sekrécia GH aj k narušeniu metabolizmu lipidov a sacharidov. GH spôsobuje zvýšenie hladín IGF-1 v sére, čo je hlavná príčina prejavov akromegálie. (1, 2, 7)

Prejavy akromegálie sú zväčšenie lebky, končatín, jazyka a zmena fyziognómie, s čelnými hrčami, mohutnou nosnou pyramídou, predným výbežkom čeľustí (prognatizmus), hypertrofiou zygomatických kostí. Zmeny sa objavujú postupne, choroba má zákerný nástup, v počiatočných štádiách sa nezistila. Spravidla sú prvými znakmi, ktoré pacienti pozorujú, nesúlad krúžkov na prstoch alebo zvýšenie počtu topánok. Okrem týchto prejavov sa v prípade adenómu hypofýzy vyskytujú aj kompresívne javy vyjadrené bolesťami hlavy alebo poruchami zraku. (1, 4, 7)

Komplikácie hypersekrécie GH môžu zahŕňať cukrovku, vysoký krvný tlak alebo iné kardiovaskulárne stavy, syndróm spánkového apnoe a rakovinu hrubého čreva alebo degeneratívnu artritídu. Všetky tieto komplikácie sú zlými prognostickými faktormi a vyžadujú si liečbu a vyšetrenie hneď po ich objavení, čo znižuje priemernú dĺžku života asi o 10 - 15 rokov. K smrti týchto pacientov vo väčšine prípadov dochádza v dôsledku kardiovaskulárnych komplikácií alebo novotvarov. Ďalšou komplikáciou sú poruchy zorného poľa. Chirurgická liečba je nevyhnutná, ak sa na susedných štruktúrach vyskytujú tlakové javy v dôsledku adenómu hypofýzy. (1, 5, 6)

Mnoho prejavov akromegálie je reverzibilných alebo sa zmierňuje pri vhodnej liečbe, jej rýchla inštalácia je nevyhnutná pri prevencii komplikácií. Hlavným účelom liečby je normalizácia hladiny GH a IGF-1 a spočíva v liekovej terapii, chirurgickej liečbe alebo radiačnej terapii. (1, 6, 8)

PRÍČINA

Rastový hormón (GH) je produkovaný žľazou hypofýza, spolu s ďalšími hormónmi, ktoré hrajú dôležitú úlohu pri normálnom fungovaní tela. Kontrolu vylučovania hormónov hypofýzy vykonáva hypotalamus. Signál na uvoľnenie GH hypofýzou je daný GHRH produkovaným hypotalamom. Pri akromegálii sa táto hormonálna kontrola nevykonáva správne a prebytok GH vedie k zvýšenej syntéze IGF-1 v pečeni, a tým k prejavom akromegálie: zvýšenie kostného tkaniva, spojivového tkaniva a abnormality v metabolizme sacharidov a lipidov. (2, 4, 7)

Najbežnejšou príčinou akromegálie a gigantizmu je prítomnosť a adenóm benígna hypofýza Sekrečnú GH, v takom prípade je zdrojom hypersomatotropizmu. S rastom nádoru sa na susedných štruktúrach objavuje kompresia, okrem obvyklých sa objavujú aj nové prejavy. (2, 3, 4)

Viac príčin zriedkavé príčiny akromegálie sú nádory hypofýzy vylučujúce GHRH, karcinoidový syndróm, medulárny karcinóm štítnej žľazy, nádory nadobličiek alebo iné neuroendokrinné nádory pankreasu, pľúc alebo čriev, ktoré vedú k zvýšeniu GHRH a menej často k priamemu zvýšeniu GH. (1, 4, 9)

Zriedkavé príčiny gigantizmus sú syndróm McCune Albright (charakterizovaný nadmerným rastom kostného tkaniva, endokrinnou dysfunkciou a výskytom kávových škvŕn), Carneyov komplex (genetická abnormalita, ktorá spôsobuje benígne nádory spojivového tkaniva, benígne alebo zhubné endokrinné nádory a bodkovanú pigmentáciu kože), MEN 1 (genetická abnormalita, prejavujúca sa výskytom viacerých endokrinných nádorov) a neurofibromatóza (geneticky zdedená, spôsobuje výskyt nádorov nervového tkaniva). (5, 10)

príznaky a symptómy

Prvé príznaky akromegálie sú rast končatín, pacient si všíma najmä zhrubnutie rúk a nôh (zvýšenie počtu topánok, nesúlad krúžkov na prstoch nôh). Čeľuste, nos a čelo sa stávajú výraznejšími, pery sa zahusťujú, črty tváre zhrubnú, charakteristické črty a gigantizmus. Jazyk sa tiež zväčšuje a kvôli zväčšeniu čeľuste sú zuby oddelené väčšími medzerami. Na pokožke sa môžu vyskytnúť výrastky a zhrubnutie mäkkých štruktúr na krku a prínosových dutinách spôsobí, že hlas je hlbší a chrapľavý a spôsobuje upchatie horných dýchacích ciest s výskytom chrápania.

Okrem toho sa vyskytuje organomegália, zväčšujú sa pečeň, obličky, slezina, srdce. U detí s gigantizmom je to hlavný prejav zvýšenie výšky, so zvýšenou dĺžkou končatín a hyperstaturalitou, ku ktorej sa môže u dievčat pridať nadmerné potenie, svalová slabosť, hluchota, oneskorená puberta alebo nepravidelná menštruácia. (2, 4, 5)

Hormonálne poruchy sú vyjadrené: nadmerným potením, seboroickou pokožkou, nadmerným ochlpením, nedostatočným metabolizmom uhľohydrátov na cukrovku, hypertenziou, hyperfosfatémiou, hyperkalciúriou a urolitiázou. Nadmerný vývoj tkaniva môže stlačiť nervové štruktúry, čo môže mať za následok mravčenie, pálenie alebo dokonca svalovú slabosť. (2, 4, 9)

V prípade veľkého adenómu hypofýzy môžu byť prejavy spôsobené kompresívnymi javmi, ako sú bolesti hlavy a poruchy zraku alebo invázia do hypofýzy, s narušením tkanív žľazy a abnormalitami v sekrécii ďalších hormónov hypofýzy, až po nedostatočnosť hypofýzy. Tieto abnormality môžu byť vyjadrené menštruačnými poruchami, galaktoreou u žien alebo erektilnou dysfunkciou u mužov, neskorým vývojom reprodukčných orgánov. (1, 2, 10)

Diagnostické

Včasná diagnostika a liečba akromegálie a gigantizmu je dôležitá a môže zabrániť komplikáciám. Pretože sa však zmeny v akromegálii vyskytujú postupne, diagnóza je zvyčajne neskorá, pričom zmenu fyziognomie nevníma ani pacient, ani členovia rodiny ani rodinný lekár. V gigantizme nastávajú zmeny náhle, ale dajú sa pripísať normálnym rastovým prúdom, najmä ak sú ostatní členovia rodiny vysokí. (2, 3, 4)

Pokiaľ ide o diagnostické metódy, stanovenie vysokej hladiny GH v sére nie je užitočné vzhľadom na jeho fyziologické variácie, ale vysoká hladina IGF-1 (3 až 10-násobok normálu) pomáha pri diagnostike s tým, že IGF-1 sa môže zvýšiť v tehotenstve, puberte, starobe alebo podvýžive. (2, 4, 9)

Ďalšou dôležitou zmienkou pri stanovení diagnózy je nedostatok zníženia hladiny GH alebo dokonca jeho zvýšenia po podaní zvýšeného množstva glukózy u pacientov s akromegáliou, čo je pokles, ku ktorému dochádza u normálnych ľudí. Pre toto rozhodnutie je urobené test glukózovej tolerancie (OGTT). Test však nie je potrebný, ak sú klinické príznaky choroby zrejmé alebo ak bol nádor hypofýzy zistený zobrazovacím vyšetrením. (2, 4, 5, 7)

Je užitočné vizualizovať hypofýzu, možný adenóm hypofýzy, jeho veľkosť a polohu. MRI ul. Ak nie je zistená prítomnosť adenómu, sú nevyhnutné zobrazovacie vyšetrovania za objav nádorov vylučujúcich GHRH na iných miestach. (2, 4, 7)

komplikácie

Nadbytok GH podporuje rozvoj inzulínovej rezistencie a vznik cukrovky a vedie k zmenám v metabolizme sacharidov a lipidov. Hyperkalciúria spôsobená hormonálnou nerovnováhou vedie k urolitiáze. Existuje tiež zvýšené riziko vzniku žlčových kameňov. (1, 2, 10)

Stimulácia rastu mäkkých tkanív môže tiež viesť k výskytu polypov, najmä črevných, s rizikom malignity. Zvýšená hustota hltanového tkaniva môže spôsobiť syndróm spánkového apnoe. Kĺby opuchnú a sú bolestivé s obmedzenou pohyblivosťou a niekedy sa môže vyskytnúť degeneratívna artritída alebo syndróm karpálneho tunela. (2, 3, 10)

Postupná strata videnia je ďalšou komplikáciou spôsobenou zväčšením adenómu hypofýzy a kompresiou optických nervov. Najbežnejšími kardiovaskulárnymi komplikáciami sú hypertenzia, hypertrofia a dilatačná kardiomyopatia. (3, 4, 5)

Liečba

Rýchle nasadenie liečby je dôležité jednak v prípade akromegálie, aby sa predišlo komplikáciám, jednak v prípade gigantizmu je možné zastaviť alebo spomaliť nadmerný rast. Akonáhle však dosiahne hyperstatalitu, dieťa sa nevráti do normálnej výšky. (5, 6, 8)

Z dôvodu zákerného nástupu je chirurgické ošetrenie adenómov ťažké vykonať, keď sa zistí, že sú veľké, čo sťažuje resekciu. Je dôležité vedieť, že väčšina nádorov hypofýzy je benígna, dá sa liečiť chirurgicky a na ich odstránenie je potrebný transphenoidálny chirurgický zákrok.

Chirurgická liečba je prvou líniou liečby a rýchlo zlepšuje príznaky pacientov so zníženou hladinou GH a vymiznutím kompresie na susedných štruktúrach, ale niekedy je potrebná medikamentózna liečba alebo radiačná terapia, aby sa zabránilo opakovaniu alebo ak sa nádor nepodarilo úplne resekovať. (1, 2, 3, 4)

Liečba drogami znižuje sekréciu GH alebo blokuje jeho pôsobenie v závislosti od použitej látky. Použité:

  • analógy somatostatínu (oktreotid, lanreotid) - vedú k zníženiu hladín GH; oktreotid sa podáva subkutánnou injekciou (krátkodobo pôsobiace prípravky) alebo intramuskulárne (dlhodobo pôsobiace prípravky);
  • dopaminergné agonisty (kabergolín, brómkriptín) - podávajú sa perorálne a môžu znížiť hladinu GH a IGF-1 alebo môžu v niektorých prípadoch viesť k zmenšeniu veľkosti adenómu;
  • antagonisty rastového hormónu - blokujú jeho účinok na tkanivá; liečba môže byť účinná u ľudí, ktorí nereagovali na prvé dva typy liečby, za predpokladu, že normalizuje hladinu GH v sére a nezníži veľkosť nádoru. (4, 5, 7)

Liečba zmierňuje účinky somatostatínu na tkanivá, má však nevýhodu celoživotného podávania a vedľajších účinkov vyžadujúcich neustále sledovanie a úpravu dávky. (2, 4, 5)

Prínosom môžu byť pacienti, pre ktorých chirurgická liečba nie je možnosťou z dôvodu komorbidít alebo ktorí majú neresekovateľný nádor rádioterapia s cieľom znížiť adenóm, berúc do úvahy skutočnosť, že liečba je dlhodobá a s rizikom ožiarenia zdravých tkanív. Radiačná terapia je tiež indikovaná ako adjuvantná liečba po resekcii nádoru na odstránenie zvyšných nádorových buniek. Alternatívou je tiež rádiochirurgia gama nožom, ale používa sa iba vtedy, ak zlyhali iné spôsoby liečby. (2, 3, 5)

Žiadna liečba, vývoj v akromegálii je to na smrť, prejavom pľúcnych, srdcových, mozgových komplikácií alebo rakovinou v zažívacom trakte. Po začatí liečby je potrebné pravidelne sledovať funkciu hypofýzy a účinok liečby ošetrujúcim lekárom. (2, 4)