Aktualizácia Diabetes Update 2019 SpringerLink
Čo nové je potrebné zohľadniť v praxi
Čo je nové pre každodennú prax
Súčasné inovácie v diabetológii sú z. Niekedy vyráža dych a v niektorých oblastiach musia byť prepracované dokonca aj smernice pre diabetológiu. Ukazujú to výsledky 19. Diabetes Update, ktorá sa konala 29. a 30. marca 2019 v Mainzi.
Aktuálne vydanie
V tomto čísle bolo pre podrobnejšiu prezentáciu opäť vybraných 5 tém Diabetes Update, ktoré si na prečítanie vrelo odporúčam: Stefan Martin, Dr. Kerstin Kempf a DR. Martin Röhling, Západonemecké diabetologické centrum v Düsseldorfe, správa o správach o patofyziológii a prevencii, najmä tiež o sekundárnej prevencii, pri ktorých sa po prvýkrát ukázalo, že remisie cukrovky typu 2 je možné dosiahnuť radikálnym programom redukcie hmotnosti pomocou formulovanej diéty, ktorá trvá najmenej 2 roky.
„Zmeny v strave a redukcia hmotnosti majú ochranný účinok na cukrovku 2. typu.“
Prof. Jens Aberle a DR. Anne Lautenbachovej z University Medical Center Hamburg-Eppendorf prednášajú na tému obezity a výživy a okrem iného ukazujú, že aj mierne obmedzenie sacharidov s vysokým obsahom vlákniny má ochranný vplyv na kardiovaskulárnu úmrtnosť a výskyt cukrovky 2. typu.
Prof. Manfred Dreyer, Majiteľ diabetologickej ambulancie v Hamburgu a profesor Diabetesového centra vo Wuxi (Čína) podáva správy o fascinujúcich správach o cukrovke 1. typu, najmä o veľkých pokrokoch v používaní čiastočných uzavretých systémov v praxi.
Olga Kordonouriová a DR. Torbenské šelmy z Diabetesového centra pre deti a dorast, Nemocnice Auf DER BULT v Hannoveri, podáva správu o predmete pediatria ako o hnacom mechanizme technologického pokroku v diabetológii. Medzitým je pumpová terapia takmer jedinou formou terapie používanou u detí predškolského veku v Nemecku a počet používateľov kontinuálneho merania glukózy u detí a dospievajúcich je v súčasnosti viac ako 40%.
Prof. Tom Lindner z univerzitnej kliniky Lipsko podáva správy o téme cukrovky a obličiek a poskytuje a.o. Štúdie s novými poznatkami o úlohe systému komplementov pri vývoji diabetickej nefropatie.
Novinky z ďalších prednášok
V nasledujúcom texte budú zdôraznené najdôležitejšie správy z ostatných prednášok pre klinickú prax:
Cukrovka typu 2, ktorú predložil Andreas Hamann, Hochtaunus kliniky Bad Homburg.
Určite najdôležitejšie sú nové usmernenia amerických a európskych spoločností zaoberajúcich sa cukrovkou (ADA [„American Diabetes Association“] a EASD [„European Association for the Study of Diabetes“]), ktoré možno právom hodnotiť ako veľký úspech [1, 2]. Ak sa glykemické ciele nedosiahnu pomocou intervencie životného štýlu a metformínu, malo by sa teraz rozlišovať medzi aterosklerotickými kardiovaskulárnymi chorobami (ASCVD), srdcovým zlyhaním alebo chronickým ochorením obličiek. Ak je to tak, ďalšie podávanie inhibítora SGLT-2 (SGLT-2: „transportér glukózy závislý od sodíka 2“) alebo agonistu receptora GLP-1 (GLP-1: „peptid podobný glukagónu 1“). odporúčaný s preukázateľným prínosom v štúdiách sledovaných parametrov. V Nemecku druhé kritérium spĺňajú empagliflozín a liraglutid. Ak nie je prítomné žiadne z predchádzajúcich ochorení uvedených vyššie, môžu sa použiť iné algoritmy v závislosti od rizika hypoglykémie a nákladov.
Druhým významným posunom v paradigme nového konsenzuálneho usmernenia je odporúčanie, že ak sú perorálne antidiabetické lieky neúčinné, prvou injekčnou liečbou, ktorá sa má použiť, je skôr agonista receptora GLP-1 ako inzulín, za predpokladu, že hodnota HbA1c (HbA1c: glykohemoglobín typu A1c) je 11% a nedochádza k symptomatickému vykoľajeniu so známkami absolútneho deficitu inzulínu. Teraz je naliehavo potrebné upraviť NVL (National Supply Guideline) v Nemecku.
A ďalšie dve dôležité informácie pre prax:
Kombinácia 4 perorálnych antidiabetík (vrátane inhibítora SGLT-2) je podľa údajov prospektívnej štúdie z Južnej Kórey [3] a tiež podľa vyššie uvedených odporúčaní nového usmernenia konsenzu [1, 2] možnosťou liečby typu 2 cukrovka.
Ak terapia bazálnym inzulínom pri cukrovke typu 2 nie je dostatočná na dosiahnutie glykemických cieľov, je podľa štúdií s ohľadom na riziko hypoglykémie a telesnej hmotnosti lepšie podať dodatočne agonistu receptora GLP-1, ako titrovať dávku inzulínu [4 ].
Diabetes and Heart, prednáša Prof. Michael Lehrke, Fakultná nemocnica v Aachene.
Výsledky dvoch nových veľkých prospektívnych štúdií podporujú v súčasnosti platné odporúčanie nepoužívať ASA (kyselina acetylsalicylová) v primárnej prevencii, a to ani v nízkych dávkach, a to ani vo vysoko rizikových kardiovaskulárnych skupinách. ASA znižuje kardiovaskulárne riziko, ale zvyšuje sa aj riziko závažného krvácania [5,6,7].
A ďalšie dve dôležité informácie pre prax:
Inhibítory SGLT-2 znižujú mieru hospitalizácie pre zlyhanie srdca a majú nefroprotektívny účinok v primárnej aj sekundárnej prevencii. Pravdepodobne ide o efekt triedy [8].
Pacienti s cukrovkou a multievodovými ICHS (CHD: ischemická choroba srdca) majú väčší úžitok z bypassu (ACVB [aortokoronárny venózny bypass]) ako zo zásobovania stentmi s elúciou liečivom (DE stenty; [9]). Toto je nezávislé od skóre SYNTAX (SYNTAX: "synenergia medzi PCI s daňnás a srdcová chirurgia “), ktoré by sa preto nemali používať na rozhodovanie [10].
Epidemiológia cukrovky, predložil Wolfgang Rathmann z DDZ (Nemecké diabetologické centrum) Düsseldorf.
Podľa dostupných účtovných údajov má 9,8% poistených v Nemecku diabetes mellitus, čo v. a. je dôsledkom nárastu cukrovky typu 2 na 9,5% [11]. Tento odhad je vyšší ako odhad súčasného populačného národného zdravotného prieskumu Inštitútu Roberta Kocha (7,2%, [12]).
A ďalšia dôležitá informácia pre každodennú prax:
Pacienti s cukrovkou typu 2, u ktorých je v cieľových rozsahoch 5 rizikových faktorov HbA1c, LDL cholesterol (LDL: „lipoproteín s nízkou hustotou“), albuminúria, fajčenie a arteriálna hypertenzia, majú v porovnaní s bežnou populáciou malé alebo žiadne riziko. zvýšené riziko úmrtia, infarktu myokardu a mozgovej príhody. Ale aj pri optimálne upravených rizikových faktoroch majú výrazne zvýšené riziko hospitalizácie v dôsledku srdcového zlyhania [13].
Psychiatrické komorbidity, hlásené Prof. Dieter Braus, Helios Dr. Kliniky Horsta Schmidta vo Wiesbadene.
Nové štúdie preukázali, že komorbidná úzkostná porucha a depresia majú nepriaznivý vplyv na metabolizmus pacientov s cukrovkou 2. typu [14]. Cukrovka je sama o sebe stresujúcim faktorom a v starostlivosti o diabetických pacientov by sa mali klásť väčší dôraz na psychologické intervencie, a to aj pokiaľ ide o motiváciu k životnému štýlu a všímavosť.
A ďalšie dve dôležité informácie pre prax:
Ak má pacient akútnu depresiu, praktický lekár, internista alebo diabetológ by nemali čakať, mali by ho okamžite liečiť liekmi. Ako primárnu antidepresívnu liečbu sa lekárovi spočiatku odporúča zvoliť spomedzi 4 látok: pre mladších pacientov escitalopram (10–20 mg/deň); pre starších pacientov sertralín (75–150 mg/deň), ako aj SNRI (inhibítor spätného vychytávania serotonínu a noradrenalínu) duloxetín (30–120 mg/deň) a ako rezervná látka agomelatín (zvyčajne 25 mg v noci, [15]).
Polyfarmácia je bežná u pacientov s cukrovkou 2. typu. Početné lieky môžu tiež spôsobiť príznaky depresie. Toto je možné ľahko skontrolovať pomocou možností výpočtu na stránke www.drugs.com.
Lipidológia, prednáša Klaus Parhofer, Nemocnica Univerzity v Mníchove (LMU).
Od novembra 2018 sú k dispozícii nové konsenzuálne pokyny a odporúčania AHA/ACC (American Heart Association/American College of Cardiology, [16]) a teraz aj nemecký pozičný dokument o lipidovej terapii u pacientov s diabetes mellitus, ktorý teraz do veľkej miery zodpovedá európskemu usmerneniu [16]. ]. Na jeseň 2018 uverejnili 3 nemecké odborné spoločnosti DDG (Nemecká diabetologická spoločnosť), DGK (Nemecká spoločnosť pre kardiológiu) a DGE (Nemecká spoločnosť pre výživu) pozičný dokument ([17], tab. 1), v ktorom boli do veľkej miery prijaté európske odporúčania. boli. Podľa toho musí byť všetkým pacientom s diabetes mellitus priradené vysoké alebo veľmi vysoké riziko. Väčšina ľudí s cukrovkou (mimo tehotenstva) by preto mala byť liečená statínom.
A ďalšia dôležitá novinka pre prax:
Početné štúdie a metaanalýzy preukázali, že podávanie nízkych dávok omega-3 mastných kyselín, najmä pri cukrovke, nezabráni kardiovaskulárnym príhodám a tiež nezníži počet nádorov [18,19,20]. Vyššie dávky omega-3 mastných kyselín (≥ 2 g denne) majú však účinok znižujúci triglyceridy. V prospektívnej randomizovanej a placebom kontrolovanej štúdii REDUCE-IT (Reduction of Cardiovascular Events with Icosapent-Intervention Trial) s vyššou dávkou 4 g špecifickej omega-3 mastnej kyseliny EPA (kyselina eikosapentaenová), boli pacienti s vysokým kardiovaskulárnym rizikom a liečení statínmi zložený cieľový ukazovateľ (z kardiovaskulárneho úmrtia, nefatálneho infarktu myokardu alebo cievnej mozgovej príhody, revaskularizácie alebo nestabilnej anginy pectoris), zníženie relatívneho rizika o 25% a absolútne zníženie rizika o 4,8% (NNT [počet potrebný na liečbu] = 21 nad 4,9 Rokov) dosiahnuté [21]. Špecifická formulácia 4 g čistého EPA použitá v REDUCE-IT zatiaľ nie je v Nemecku k dispozícii.
Relatívna frekvencia prekonania diabetes mellitus (Predkon. DM) a gestačný diabetes (GDM) v Nemecku, 2002 - 2017, uvedené v relatívnej frekvencii (% tehotenstiev). (Údaje z [22], grafiku vytvoril Dr. Helmut Kleinendung)
Cukrovka a tehotenstvo, predložil DR. Helmut Kleinwechselter, c/o Diabetologicum Kiel.
Na každých 1 000 pôrodov v Nemecku v roku 2017 pripadlo priemerne 7 prípadov s cukrovkou 1. alebo 2. typu a 59 prípadov s gestačným cukrovkou [22]. Zatiaľ čo relatívna frekvencia prekoncepčného diabetu sa za posledných 10 rokov takmer nezmenila, frekvencia gestačného diabetu sa medzi rokmi 2002 a 2017 kontinuálne zvyšovala z 1,47 na 5,9% (obr. 1).
A 3 ďalšie dôležité informácie a súčasné odporúčania:
Odporúčanie na profylaxiu kyselinou listovou počas tehotenstva s dávkou 800 mg denne je potvrdené súčasným literárnym prieskumom [23].
Predbežný diabetes a fajčenie tabaku majú viac ako aditívny vplyv na mieru predčasných pôrodov a malformácií [24].
V súčasnosti zostáva ICT (zosilnená konvenčná inzulínová terapia) a terapia inzulínovou pumpou (CSII [kontinuálna subkutánna injekcia inzulínu]) ekvivalentnou štandardnou liečbou počas tehotenstva pri cukrovke 1. typu. Pre dobrý priebeh je rozhodujúca pred koncepčná príprava [25]. Podľa nových hodnotení štúdie CONCEPTT („nepretržité monitorovanie glukózy u žien s diabetom 1. typu v tehotenstve“) by malo byť zahájenie liečby inzulínovou pumpou u tehotných žien s diabetom 1. typu vyhradené iba pre opodstatnené jednotlivé prípady [26].
Diabetes a CNS (centrálny nervový systém), predložil Martin Köhrmann, Fakultná nemocnica v Essene.
Podobne ako iné poškodenia koncových orgánov pri cukrovke typu 2, aj mikroangiopatické zmeny hrajú dôležitú úlohu v mozgu. Vyhodnotenie rozsiahlej databázy z Veľkej Británie ukázalo, že cukrovka 2. typu je spojená so zvýšeným rizikom lakunárneho (mikroangiopatického) mozgového infarktu, ale nie s cerebrálnym krvácaním, a že v tom zohráva kauzálnu úlohu [27]. Vylepšená kontrola cukrovky typu 2 (HbA1c) je vysoko účinná pri prevencii mozgových príhod, najmä mikroangiopatických infarktov [13, 28].
Endokrinológia, prednáša Prof. Dagmar Führer, Fakultná nemocnica v Essene.
Cukrovka typu 2 a osteoporóza sa často vyskytujú náhodne spolu u starších ľudí. Podľa údajov zo štúdie, ktorá zahŕňala viac ako 9 000 starších mužov s cukrovkou, sú hlavnými príčinami pádov a následných zlomenín senzomotorická polyneuropatia a ešte viac srdcového zlyhania [29]. V nových liečebných odporúčaniach pre diabetes typu 2 s osteoporózou je zjavná potreba vyhnúť sa hypoglykémii uprednostňovaním liekov, ktoré znižujú hladinu cukru v krvi (metformín, inhibítory SGLT-2, inhibítory DPP-4 [DPP: dipeptidyl peptidáza], GLP-1 receptor). Agonisti) zdôraznil [30].
Novinky z „experimentálnej miestnosti“ uvádzané používateľom Michael Stumvoll, Fakultná nemocnica Lipsko.
V súčasnosti sa testujú rôzne inkretínové agonisty v kombinácii, aby sa dosiahli lepšie účinky na potlačenie chuti do jedla alebo zníženie hladiny cukru v krvi, napr. B. použitie nového agonistu receptora GLP-1 (GLP1-RA) v kombinácii s agonistom receptora glukagónu [31]. Zdá sa však, že nový duálny agonista GLP-1/GIP (GIP: „žalúdočný inhibičný polypeptid“) funguje [32]: V porovnaní s placebom a čistým dulaglutidom GLP1-RA telesná hmotnosť klesla pod duálny GLP-1. -/GIP agonisti klesali významne výraznejšie počas 26 týždňov pri -11,3 kg (placebo: -0,9 kg, dulaglutid: -2,7 kg). Priemerný HbA1c tiež klesal významne viac u duálneho agonistu ako pri GLP1-RA bez zvýšeného výskytu hypoglykémie, ale so známymi vedľajšími účinkami, najmä zníženou chuťou do jedla a nevoľnosťou. V tejto oblasti možno očakávať vzrušujúci vývoj.