Akútna cholecystitída Včasná operácia je lepšia ako konzervatívny prístup
Zylka-Menhorn, Vera
Diskuse bola vyriešená: Nemecká štúdia ACDC ukazuje, že laparoskopická cholecystektómia do 24 hodín je z hľadiska chorobnosti a nákladov výrazne lacnejšia ako primárna antibiotická liečba.
Akútna cholecystitída, kde sa ročne lieči viac ako 64 000 hospitalizovaných a neznámy počet ambulantných prípadov, je súčasťou „každodennej práce“ praktických a klinicky aktívnych lekárov. „Je o to úžasnejšie, že dôkazy o liečbe ochorení žlčovými kameňmi sú obmedzené,“ komentuje predseda Nemeckej chirurgickej spoločnosti (DGCH) prof. Dr. med. Joachim Jдhne, stále v marcovom vydaní „The Surgeon“.
Zdá sa, že včasná alebo okamžitá cholecystektómia má oproti pôvodne konzervatívnemu prístupu pri liečbe antibiotikami a chirurgickým zákrokom výhody. Vzhľadom na obmedzený počet pacientov a nehomogenitu dostupných štúdií a metaanalýz však stále neexistujú výsledky založené na dôkazoch. Skorú cholecystektómiu uprednostňovali aj medzinárodné pokyny, uviedol vtedy Jдhne.
Avšak: Európska asociácia endoskopickej chirurgie iba odporúča operáciu bez uvedenia času. Pokyny Spoločnosti amerických gastrointestinálnych endoskopických chirurgov vidia výhody včasnej laparoskopickej cholecystektómie do 24 až 72 hodín od stanovenia diagnózy. Tokijské pokyny tiež obhajujú včasný chirurgický zákrok, ale rozlišujú medzi jednotlivými formami liečby a do koncepcie ťažkých foriem zahŕňajú aj perkutánnu punkciu.
Adekvátna terapia v počiatočnej fáze bola preto roky veľmi kontroverzná. Zatiaľ čo gastroenterológovia zvyčajne uprednostňujú spočiatku antibiotickú liečbu, aby intervenovali pri - často nevyhnutnej - cholecystektómii po odznení príznakov a prejavov infekcie, chirurgickým prístupom je včasná laparoskopická operácia.
Interdisciplinárny nemecký lekársky tím sa chopil tejto kontroverzie. Aby bolo možné založiť prax liečby akútnej cholecystitídy na platných údajoch, v roku 2006 pod vedením prof. Dr. Markus W. Bьchler, Fakultná nemocnica v Heidelbergu, zahájil štúdiu ACDC (Akútna cholecystitída - včasná laparoskopická chirurgia verzus antibiotická liečba a oneskorená voliteľná cholecystektómia). Z tohto dôvodu bolo 618 pacientov (ASA I až III) operovaných do 24 hodín od prijatia do nemocnice (n = 304), alebo im bola podávaná antibiotikum s moxifloxacínom (400 mg jedenkrát denne i.v.) najmenej 48 hodín, po ktorých nasledovala elektívna laparoskopická cholecystektómia. medzi dňom 7 a 45 (n = 314).
Primárnym koncovým ukazovateľom štúdie bola chorobnosť 75 dní po zaradení do štúdie. Ako sekundárne cieľové ukazovatele boli stanovené nasledujúce: preddefinované skóre morbidity (Trials 2007; 8:29) na 75. deň, konverzný pomer, zmena antibiotickej liečby kvôli nedostatočnej účinnosti alebo tolerancii moxifloxacínu, úmrtnosť po 75 dňoch, doba hospitalizácie (celková a pooperačná) ), ako aj nákladovú efektívnosť liečebného režimu.
Chorobnosť sa výrazne znížila
Ako prvý autor prof. Dr. med. Carsten N. Gutt, medzičasom hlavný lekár na klinike všeobecnej, viscerálnej, vaskulárnej a hrudnej chirurgie na klinike v Memmingene, uvedený v časopise Annals of Surgery (2013; 258 (3): 385–93/doi: 10,1097/SLA.0b013e3182a1599b)., chorobnosť pri včasnom chirurgickom zákroku bola významne nižšia (11,8%) ako pri pôvodne konzervatívnom prístupe (34,4%). Naproti tomu miera konverzie a úmrtnosť sa medzi týmito dvoma skupinami nelíšili.
Aj z ekonomického hľadiska je veľa vecí, ktoré treba povedať o skorom odstránení žlčníka: pacienti v priemere zostanú na klinike iba 5,4 dňa, na rozdiel od pacientov, ktorí boli operovaní neskôr a ktorí zostali v priemere 10 dní - čo sa v konečnom dôsledku prejaví v podstatne nižších nákladoch na nemocnicu (2 919 eur oproti 4 262 eur) (tabuľka).
Štúdia ACDC po prvýkrát dokázala podrobne preukázať, že laparoskopická cholecystektómia do 24 hodín je priaznivejšia z hľadiska chorobnosti a nákladov ako primárne konzervatívny prístup. „Preto sa domnievame, že okamžitá laparoskopická cholecystektómia by sa mala stať liečbou voľby pri akútnej cholecystitíde u operovaných pacientov,“ tvrdia autori.
Prof. Dr. med. Markus W. Bьchler, riaditeľ chirurgickej kliniky univerzity v Heidelbergu, hlavný autor štúdie ACDC
Aká je hodnota výsledkov štúdie ACDC?
Bьchler: Som rád, že sa konečne skončila dlhotrvajúca polemika o liečbe akútnej cholecystitídy. Pretože rôzne názory často viedli k tomu, že iba odoslanie pacienta na interné alebo chirurgické oddelenie rozhodlo o forme terapie, nie o vedeckých dôkazoch. Toto bolo teraz vytvorené.
Je tiež pozoruhodné, že interní a chirurgickí kolegovia dali štúdiu na nohách k sebe.
Výsledky ovplyvnia usmernenie pre liečbu akútnej cholecystitídy?
Bьchler: Áno, tým som si istý. Dúfam, že aj keď sa aktualizácia pokynov všeobecne oneskorí, dúfam, že výsledky štúdie budú teraz začlenené do každodennej klinickej práce.
Štúdia ACDC stále ponecháva nezodpovedané dôležité otázky, takže je nevyhnutná následná štúdia?
Bьchler: Áno, samozrejme. Podľa svojho návrhu štúdia ACDC skúmala iba pacientov s miernymi a stredne závažnými celkovými chorobami (ASA I až III), ale ťažko chorí pacienti s vysokou mierou komorbidity boli vylúčení.
V každodennej klinickej praxi sú v menšine, ale odpoveď na to, ktorá forma liečby by mala byť v týchto prípadoch preferovaná, by bola dôležitá pre všetky odborné oblasti.
Mimochodom: Nečudoval by som sa, keby pre túto skupinu pacientov nebola výhodná primárne chirurgická, ale interná terapia.