Akútna gangrenózna apendicitída perforovaná, hnisavá, flegmonálna, kompetentne zdravá

Špecialista na článok

  • Epidemiológia
  • príčiny
  • Rizikové faktory
  • Patogenéza
  • Príznaky
  • Kde to bolí?
  • tvarovať
  • Komplikácie a dôsledky
  • diagnóza
  • Čo je potrebné preskúmať?
  • Odlišná diagnóza
  • liečby
  • Viac informácií o liečbe
  • Lieky
  • prevencia
  • predpoveď

akútna

Pojem „zápal slepého čreva“ je známy každému, ale len málokto vie o takej diagnóze ako „zápal slepého čreva“.

Keď už hovoríme o gangrenóznej apendicitíde, majú spravidla na pamäti bežnú komplikáciu zápalu prílohy, pri ktorej začína proces, proces nekrózy tkaniva - zvyčajne sa to stane druhý alebo tretí deň po nástupe akútnej apendicitídy. Tento stav sa považuje za kritický a predstavuje pre pacienta významné nebezpečenstvo.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]

Epidemiológia

Zápalové procesy v slepom čreve sú registrované u piatich z tisíc ľudí. Chirurgický zákrok pri akútnom zápale slepého čreva predstavuje asi 70% všetkých urgentných operácií.

Podľa posledných štatistík sa gangrenózna apendicitída nachádza asi u 9% všetkých prípadov akútnej apendicitídy. Toto ochorenie je rovnako náchylné na mužov a ženy.

[11], [12], [13], [14], [15], [16], [17]

Príčiny gangrenóznej apendicitídy

Hlavným dôvodom vzniku gangrenóznej apendicitídy je nedostatočné prekrvenie slepého čreva. Aj relatívne malá porucha mikrocirkulácie môže spôsobiť nedostatok kyslíka v tkanivách, metabolické poruchy, ischémiu a nekrózu.

Gangrenózna apendicitída sa môže vyskytnúť u pacientov v akomkoľvek veku. U starších ľudí a starších osôb sa patológia vyskytuje súčasne s masívnou aterosklerotickou vaskulárnou léziou. U detí a dospievajúcich môže gangrenózna apendicitída vzniknúť v dôsledku vrodených chýb krvných ciev. Okrem toho, bez ohľadu na vek, sa patológia môže vyvinúť v dôsledku zvýšenej trombogenézy v cievach slepého čreva.

Porušenie procesov čistenia slepého čreva z obsahu čreva, ďalší vstup mikrobiálnej infekcie zvyšujú stupeň nebezpečenstva vzniku gangrény slepého čreva. Gangrenózna apendicitída môže byť tiež dôsledkom neliečeného akútneho hnisavého zápalu.

[18], [19], [20], [21], [22], [23], [24], [25], [26], [27]

Rizikové faktory

Medzi hlavné rizikové faktory, ktoré je potrebné pri gangrenóznej apendicitíde brať ohľad, patria:

  • Vek od 50 rokov;
  • Tendencia k trombóze;
  • aterosklerotické zmeny v cievach;
  • nepriaznivé dedičstvo (ak mali najbližší príbuzní prípady vývoja gangrenóznej apendicitídy).

Takmer všetky faktory súvisia s porušením mikrocirkulácie u pacientov. Porušenie prietoku krvi v slepom čreve vedie k zhoršeniu výživy tkanív slepého čreva. Pri súčasnej prítomnosti infekčných alebo autoimunitných procesov sa vývoj gangrenóznej apendicitídy zhoršuje a urýchľuje.

[28], [29], [30], [31], [32], [33], [34], [35]

Patogenéza

Pri gangrenóznej apendicitíde dochádza k nekrotickým procesom prívesku.

Úplná nekróza je pomerne zriedkavá. U väčšiny pacientov sa nekrotická oblasť rozširuje na obmedzenú časť prílohy.

Procesy nekrózy sa urýchľujú, ak sa vo vnútri orgánu ukladajú fosílne výkaly alebo cudzie telesá.

Pri makroskopickom vyšetrení je nekrotická zóna charakterizovaná tmavozelenou farbou, voľnou štruktúrou: také tkanivá sa ľahko poškodia. Časť slepého čreva, ktorá nebola nekrózou, je vo forme zvyčajnej flegmonóznej apendicitídy.

Tkanivá obklopujúce slepé črevo môžu obsahovať vláknité vrstvy. Brušná dutina môže obsahovať hnisavú tekutinu s charakteristickým „fekálnym“ zápachom a hromadením črevnej mikroflóry, ktorá sa stanoví po zasiatí.

Pri vykonávaní mikroskopie nemožno rozlíšiť poškodené vrstvy slepého čreva: všetky majú znaky charakteristické pre nekrotické tkanivo. Ďalšie oblasti prílohy sú tkanivá zapojené do flegmonózneho zápalového procesu.

U starých ľudí sa často vyvinie primárna forma gangrenóznej apendicitídy, ktorá je spojená s tvorbou aterosklerotického trombu v slepom čreve. V skutočnosti je táto patológia druhom infarktu myokardu slepého čreva, ktorého dôsledkom je jeho gangréna. Podobný priebeh ochorenia prebieha bez predbežného katarálneho a flegmonálneho štádia.

[36], [37], [38], [39], [40], [41], [42], [43], [44], [45], [46]

Príznaky gangrenóznej apendicitídy

Gangrenózna apendicitída sa vyskytuje, keď sa liečba akútneho zápalu nezačne prvý deň. Od druhého dňa akútneho zápalu slepého čreva sa stráca citlivosť nervov a bolesť ho môže prestať trápiť. Väčšina pacientov si, bohužiaľ, myslí, že sa ich stav vrátil do normálu a že nemôžu navštíviť lekára. V takejto situácii je riziko zápalu pobrušnice takmer 100%.

Prvými príznakmi akútneho zápalu sú opakované záchvaty zvracania, po ktorých nedôjde k zlepšeniu. Zvyšuje sa všeobecná intoxikácia, telesná teplota často zostáva nezmenená alebo dokonca klesá.

Prvá etapa gangrenóznej apendicitídy sa nazýva „toxické nožnice“: zvyšuje sa srdcová frekvencia pacienta (asi sto úderov za minútu), stále však nedochádza k zvýšeniu teploty. Pri skúmaní jazyka sa zistí typický žltý povlak.

Pri senilnej primárnej gangrenóznej apendicitíde sa náhle objaví bolesť v bruchu vpravo a tiež prudko zmizne. Keď vaše srdce bije, žalúdok je napnutý a bolestivý. Stav pacienta je ťažký.

Ak pacient nedostane potrebnú lekársku starostlivosť, potom sa gangrenózny proces komplikuje perforáciou - perforáciou steny prílohy. V tejto chvíli pacient pocíti najsilnejšiu bolesť, ktorá sa šíri v brušnej dutine. Teplota stúpa, srdcová frekvencia stúpa, povrch jazyka je suchý, s hnedastým povlakom. Vyskytuje sa vyčerpávajúce vracanie.

Gangrenózna apendicitída u detí

V detstve je gangrenózna apendicitída zvyčajne koncom štádia akútnej apendicitídy. Pri tomto type ochorenia dochádza k nekróze výhonkov, existuje riziko infekcie v pobrušnici.

U detí je klinický obraz gangrenóznej apendicitídy podobný ako u dospelých:

  • difúzna bolesť brucha;
  • Zvracanie, po ktorom sa dieťa nedostane ľahšie;
  • normálna alebo dokonca nízka teplota;
  • Smäd, suchosť výstelky úst.

Stojí za zmienku, že u detí je kvôli pretrvávajúcemu rastu tela často diagnostikovaná atypická lokalizácia črevného procesu - je nevyhnutné zohľadniť tento bod v diagnostických opatreniach. Relatívne distribuované nadhodnotenie slepého čreva - napríklad pod pečeňou. V podobnej situácii možno ochorenie zameniť s cholecystitídou. Ak je proces za prílohou, potom môže chýbať napätie prednej brušnej steny a bolesť bude lokalizovaná v bedrovej oblasti.

Kde to bolí?

tvarovať

  • Akútna gangrenózna apendicitída je akútny zápal s príznakmi, ktoré nie sú pre apendicitídu charakteristické. Medzi tieto príznaky patrí mierna, difúzna bolesť bez jasnej lokalizácie, ktorú nemožno vyšetriť. Bolesť je oslabená, keď sa deštruktívne procesy zvyšujú a niekedy dokonca na určitý čas úplne vymiznú. Prítomné sú zvracanie a nevoľnosť.
  • Gangrenózna perforovaná apendicitída sa vyskytuje, keď pacient s akútnou gangrenóznou apendicitídou nedostane včasnú pomoc. Komplikácia je charakterizovaná perforáciou stien a výpotkom obsahu prílohy do brušnej dutiny, po ktorej sa nevyhnutne vyvinie hnisavá peritonitída. Hnisavá peritonitída sa môže vyvinúť do lokalizovaného abscesu alebo do rozsiahlej peritonitídy.
  • Hnisavý zápal slepého čreva je kombináciou hnisavých zápalových procesov v črevnom experimente s deštruktívnymi nekrotickými procesmi. Tento typ apendicitídy je najzákernejší a vyžaduje najnaliehavejší chirurgický zákrok.

[47], [48], [49], [50]

Komplikácie a dôsledky

Ak má pacient s gangrenóznou apendicitídou čas na operáciu pred okamihom perforácie orgánu, potom je pravdepodobnosť vedľajších účinkov prakticky znížená na nulu. V takejto situácii môže nastať iba jedna pooperačná komplikácia - napríklad hnisanie alebo infekcia rany.

Ak pacient nebol operovaný včas, následky môžu byť oveľa vážnejšie:

  • Perforácia prílohy s ďalším uvoľňovaním hnisu a fekálnych hmôt do brušnej dutiny;
  • Auto-amputácia prílohy (stiahnutie nekrotického procesu z čreva);
  • purulentná peritonitída, fekálna peritonitída;
  • viacnásobné abscesy;
  • septické komplikácie;
  • Divergencia pyogénnej infekcie v obehovom systéme.

Všetky vyššie uvedené komplikácie sa objavujú a rýchlo rastú. Pacient má silnú intoxikáciu a nedostatok funkcií životne dôležitých orgánov, čo môže viesť spolu k smrti.

[51], [52], [53]

Diagnóza gangrenóznej apendicitídy

Diagnostika ochorenia niekedy spôsobuje ťažkosti. Je to spôsobené častými prípadmi „vyhladenia“ symptómov a atypických foriem zápalu slepého čreva. Napriek tomu sa lekári riadia všeobecne akceptovanou diagnostickou schémou:

  1. Zhromaždite anamnézu alebo jednoduchšie - opýtajte sa pacienta na príznaky, lokalizáciu, trvanie bolestivého syndrómu, prítomnosť ďalších príznakov a chorôb.
  2. Vyšetrenie pacienta: externé vyšetrenie kože, palpácia brucha, posúdenie znakov Shchetkin-Blumberg, Rovzing, Sitkovsky.
  3. Rozbory: všeobecný krvný test (leukocytóza alebo leukopénia urýchlená ESR), všeobecná analýza moču (nevyhnutná na odlíšenie od urologickej patológie).
  4. Prístrojová diagnostika (ultrazvuk, počítačová tomografia, rádiografia, laparoskopia, diagnostická aj terapeutická).

[54], [55], [56], [57], [58], [59], [60], [61], [62], [63], [64]

Čo je potrebné preskúmať?

Odlišná diagnóza

Diferenciálna diagnostika sa vykonáva s takými patologickými stavmi:

  • uzavreté poranenia brucha s léziami dutých alebo parenchymálnych orgánov;
  • akútna obštrukcia čreva;
  • akútna mezadenitída;
  • akútny zápal pankreasu, žlčníka;
  • Pneumokoková peritonitída;
  • Perforácia žalúdočných vredov a 12 dvanástnikových vredov;
  • Vrstvenie aneuryzmy brušnej aorty;
  • Tromboembolizmus mezenterických ciev.

Gangrenózna apendicitída vyvolaná mimomaternicovým tehotenstvom (prasknutie alebo potrat) sa odlišuje od apoplexie vaječníkov, akútneho zápalu príveskov maternice a nekrózy myómovej uzliny pelvioperitonita.

Liečba gangrenóznej apendicitídy

Jedinou možnou možnosťou liečby gangrenóznej apendicitídy je chirurgický zákrok - odstránenie prílohy.

Odstránenie gangrenóznej apendicitídy sa dá urobiť niekoľkými spôsobmi:

  • Štandardná metóda slepého čreva: chirurg urobí šikmý rez v dĺžke 10 až 12 cm, cez ktorý sa uvoľní a odstráni výrastok, po ktorom lekár umiestni stehy na prílohu. Operácia je vždy sprevádzaná revíziou dutiny a inštaláciou drenážnych zariadení.
  • Procedúra zahŕňa transluminálnu apendektómiu, transvaginálne punkčné vedenie (vo vaginálnej stene) alebo transgastralno (v žalúdočnej stene), po ktorých chirurg použije špeciálne elastické nástroje.
  • Laparoskopia - dnes najpopulárnejšia metóda, pri ktorej sa tri punkcie vykonávajú v brušnej stene - v blízkosti pupka, medzi lonovou kosťou a pupkom, v oblasti pravého ilea. Laparoskopický prístup vám umožňuje posúdiť stav všetkých vnútorných orgánov, odstrániť gangrenózny zápal slepého čreva, odstrániť hroty. Táto metóda je pre pacienta menej traumatizujúca a hojenie prebieha čo najrýchlejšie.

Je na lekárovi, aby určil presný spôsob, akým sa bude operácia vykonávať, najmä prostredníctvom dostupnosti potrebného vybavenia a nástrojov v nemocnici.

Zotavenie z gangrénovej apendicitídy

Vo fáze zotavenia je pacientovi predpísaná farmakoterapia, fyzioterapia, cvičebná terapia, manuálna terapia.

Spravidla sú tieto lieky predpísané:

  • Antibiotiká:
    • Séria cefalosporínov (ceftriaxón, cefixim);
    • Séria fluórchinolónov (levofloxacín, ofloxacín).
  • Analgetiká:
    • narkotické analgetiká (Promedol);
    • nenarkotické analgetiká (baralgin, ibuprofén).
  • Infúzne roztoky:
    • Roztok glukózy;
    • izotonický roztok chloridu sodného;
    • Reorganislabakt.
  • Lieky, ktoré zabraňujú trombogenéze (heparín).

Diéta po gangrenóznej apendicitíde

Gangrenózna apendicitída takmer vždy vedie k poruche motorickej funkcie čreva. Ak existujú komplikácie - napríklad zápal pobrušnice, potom sa ťažkosti s peristaltikou iba zhoršujú. Výsledkom je spomalenie procesov trávenia potravy a exkrementov.

Diéta po operácii na gangrenóznu apendicitídu je nasledovná:

  • Prvý deň po operácii je vlastne „najhladnejší“ deň. Väčšina pacientov po operácii nemá chuť do jedla. Je však dovolené piť malé množstvo čistej neperlivej vody, mierne prevareného, ​​osladeného čaju, kompótu a nízkotučného kefíru. V niektorých prípadoch vám lekár môže dovoliť zjesť niekoľko lyžíc slabého kuracieho vývaru.
  • Ak nie sú žiadne komplikácie, potom na druhý deň po chirurgickom zákroku možno do dávky pridať zemiakovú kašu, strúhaný tvaroh, tekuté cereálie a polievky. V prípade slabej peristaltiky a zlého hojenia rán môže lekár odporučiť stravovacie obmedzenia ako v prvý deň.
  • Na tretí deň väčšina pacientov po operácii obnoví činnosť čriev. Ak je pacient akt defekácie, potom mu možno odporučiť dietetický terapeutický stôl №5, podstata, ktorá - s výnimkou tukov, vyprážaných, údených a nakladaných jedál, ako aj rozbitých a častých jedál. Táto sila princípu pacienta musí trvať čo najdlhšie - týždne a mesiace po operácii, v závislosti od závažnosti ochorenia.

Pooperačné obdobie

Čas po chirurgickom ošetrení gangrenóznej apendicitídy sa významne líši od liečby klasického zápalu slepého čreva.

  • Po operácii musia začať antibiotickú liečbu silnými antimikrobiálnymi liekmi.
  • Pooperačné obdobie môže byť sprevádzané silnými bolesťami, preto sú predpísané adekvátne lieky na zmiernenie bolesti, ako narkotické, tak aj drogové skupiny.
  • Vzhľadom na to, že gangrenózna apendicitída zvyčajne spôsobuje ťažkú ​​intoxikáciu, sú po operácii predpísané infúzie soľných roztokov, albumínu, glukózového roztoku, xylitolu atď.
  • Aby sa zabránilo tvorbe krvných zrazenín v cievach, ako aj na profylaxiu chorôb tráviaceho systému, predpíšte postmedikamentoznyh antikoagulanciá a lieky na reguláciu sekrečnej činnosti žalúdka (omeprazol kvamatel atď.).
  • Všeobecný krvný test sa bude robiť každý deň do niekoľkých dní po operácii.
  • Každý deň sa v rane vykonáva obväz a umývanie drenážneho systému.
  • Po normalizácii zdravia pacienta sú predpísané masáže, fyzické cvičenia a dýchacie cvičenia.