Akútna pankreatitída - príznaky, diagnostika, liečba Žltý zoznam

Akútna pankreatitída je akútny zápal pankreasu, ktorý sa môže rýchlo vyvinúť do úplného priebehu. Včasná diagnostika a zahájenie liečby je preto nevyhnutná.

Akútna pankreatitída: prehľad

definícia

diagnostika

Akútna pankreatitída sa kedysi delila na dve formy: bežnejšia edematózna pankreatitída (85%) a ťažká nekrotizujúca pankreatitída (15%).
Pri edematóznej pankreatitíde sa v interstíciu nachádzajú edémy a infiltráty granulocytov. Môže sa vyskytnúť nekróza tukového tkaniva. Nekrotizujúca pankreatitída je charakterizovaná intra- a extrapankreatickým tukovým tkanivom a parenchymálnou nekrózou s krvácaním.

V roku 2012 atlantická klasifikácia rozdelila pankreatitídu na skorú (prvú) a neskorú (druhú) fázu pankreatitídy. Okrem toho bola pankreatitída mierna (bez zlyhania orgánov, bez lokálnych alebo systematických komplikácií), stredná (zlyhanie orgánov do 48 hodín, ktoré ustupuje, lokálne alebo systematické komplikácie bez pretrvávajúceho zlyhania orgánov) a ťažká (pretrvávajúce zlyhanie orgánov, ktoré sa vyskytuje> 48 hodín, zlyhanie orgánov ) pridelených.

V počiatočnej fáze je výskyt (mult) orgánového zlyhania prognosticky relevantný, zatiaľ čo v druhej fáze sú v popredí možné infekcie z nekrózy (asi u 25% pacientov).

Epidemiológia

Celosvetový výskyt choroby súvisiaci s vekom je 16 (muži) a 10,2 (ženy) na 100 000 obyvateľov. Ochorenie sa vyskytuje najmä vo veku od 40 do 60 rokov.

príčiny

Najbežnejšou príčinou akútnej pankreatitídy sú ochorenia žlčových ciest (ako je choledocholitiáza, výtok z žlčových kameňov, stenóza hlavnej duodenálnej papily) v 45% prípadov a nadmerné užívanie alkoholu (35%). Nasleduje idiopatická pankreatitída (15%) a menej časté príčiny, ako sú vírusové infekcie (napr. Príušnice), hypertriglyceridémia; iatrogénny po ERCP (endoskopická retrográdna cholangiopankreatografia) a brušnej traume. Akútna pankreatitída sa môže vyvinúť aj v dôsledku dedičných (napr. Mutácií v géne pre trypsinogén) a autoimunitných (napr. Sjögrenov syndróm) procesov. Ďalej môžu nádory alebo penetrujúce vredy (duodenálne/ventrikulárne) viesť k rozvoju akútnej pankreatitídy. Pankreatitída bola tiež opísaná po užití liekov, napríklad po enalaprile, statínoch a karbimazole.

Patogenéza

V súvislosti s akútnou pankreatitídou dochádza k intrapankreatickej aktivácii tráviacich enzýmov. Pankreas je tak automaticky trávený proteolytickými enzýmami. Bunky acinu sú poškodené a nasleduje zápalová reakcia s proteolýzou, krvácaním, opuchmi a vazodilatáciou. Ak je priebeh závažný, proces môže viesť k nekróze s možným septickým priebehom.

Akútna hemoragická pankreatitída môže byť dôsledkom uvoľnených lipáz, protestáz a elastáz. Vápnikové ióny sú viazané uvoľnenými mastnými kyselinami a zmydelňujú (zmydelňovanie).

Únik kapilár a vazodilatácia odstraňujú tekutinu z obehu. Táto tekutina sa hromadí v pankrease, okolitom tkanive a v brušnej dutine. Následky sú ascites a dokonca hypotenzia so zníženou perfúziou orgánov. Obzvlášť postihnuté sú obličky.

Príznaky

Akútna pankreatitída je charakterizovaná akútnymi bolesťami v hornej časti brucha a/alebo hrudníka. Tie sa často vtiahnu do chrbta v tvare pásu. Pri žlčových kameňoch môže byť bolesť kolikálna. Bezbolestné priebehy ochorenia sú veľmi zriedkavé. Môžu sa vyskytnúť aj nevoľnosť a zvracanie. Často sa tiež popisuje výskyt meteorizmu alebo paralytického (sub) ilea so zriedkavými zvukmi čriev. Môže sa vyskytnúť aj ascit alebo pleurálny výpotok. V súvislosti s akútnou pankreatitídou sa môžu vyvinúť modrozelené alebo zelenohnedé ekchymózy aj v charakteristických lokalizáciách, napríklad periumbilikálne (Cullenov znak), v oblasti bokov (Grayov-Turnerov znak) alebo v slabinách. Sú zriedkavé a majú zlú prognózu. „Gumené brucho“ s miernym napätím v brušnej stene je typické pre akútnu pankreatitídu.

Diagnóza

Diagnostické kritériá

Diagnózu akútnej pankreatitídy je možné stanoviť podľa medzinárodných pokynov, ak sú splnené dve z nasledujúcich kritérií:

  • Lipáza a/alebo amyláza v sére sú zvýšené o viac ako trojnásobok normy
  • Bolesť je v hornej časti brucha
  • Existujú charakteristické zobrazovacie nálezy.

Diagnostický postup

Diagnóza akútnej pankreatitídy začína anamnézou, ktorá sa okrem iného pýta na typické príznaky, históriu žlčových kameňov a konzumáciu alkoholu. Potom nasleduje klinické vyšetrenie pacienta. To by malo obsahovať aspoň základné parametre krvný tlak a pulz, pľúca by mali byť auskultované a mala by sa merať telesná teplota. Brucho sa vyšetruje na citlivosť a obranné napätie. Črevné zvuky sú poslúchané a pozornosť sa venuje znakom, ako je napríklad sivá ladička alebo znak Cullen.

Laboratórne chemické parametre

Sérová lipáza má najvyššiu citlivosť a špecifickosť pri diagnostike akútnej pankreatitídy. Pri tomto laboratórnom parametri je potrebné poznamenať, že hladina lipázy v sére neumožňuje vyvodiť závery o závažnosti pankreatitídy, a preto neumožňuje prognózy.

V rámci diagnostiky je dôležité objasniť etiológiu prítomnej pankreatitídy, pretože to má prognostické aj terapeutické následky. Biliárna pankreatitída by sa mala zistiť v počiatočnom štádiu, pretože pri tejto forme pankreatitídy je možná cielená terapia využívajúca endoskopické odstránenie kameňov. Na detekciu biliárnej pankreatitídy sa v laboratóriu stanovujú parametre cholestázy AP, gGT a bilirubínu, ako aj transaminázy. Zvýšenie GPT na viac ako 300% normy naznačuje biliárnu genézu (pozitívna prediktívna hodnota 95%).
Celkovo možno povedať, že pri podozrení na akútnu pankreatitídu by sa ako laboratórne parametre mali stanoviť aspoň lipáza, ALT, gGT, krvný obraz, LDH, CRP, vápnik, kreatinín, močovina, triglyceridy a glukóza v krvi.

Diagnostika prístrojov

Ďalším krokom by mala byť sonografia. Môžu sa napríklad zobraziť nekrózy, abscesy, možno ascites, choledocholitiáza alebo rozšírené žlčové cesty. Ak nie je možné s istotou vylúčiť biliárnu genézu pomocou laboratórnych parametrov a sonografie, môže pomôcť koncová sonografia. S ich pomocou je možné lepšie zistiť najmä prepapilárny počet ako v prípade konvenčného ultrazvuku.

ERCP môže zobrazovať systém žlčových a pankreatických vývodov a súčasne ponúka možnosti intervencie (napr. Extrakcia kameňa a/alebo stent žlčových ciest pri cholestáze). Ak sú k dispozícii a sú k dispozícii odborné znalosti, možno ako alternatívu vykonať MRI cholangiopankreatografiu (MRCP).

Posúdenie priebehu pankreatitídy

Je potrebné rozlišovať medzi ťažkým priebehom a ľahkou pankreatitídou, pretože ťažká forma vyžaduje včasné intenzívne lekárske sledovanie.

K dispozícii sú rôzne metódy diferenciácie:

  • Ransonove kritériá (zmysluplný výsledok možný až po 2 dňoch)
  • Skóre APACHE II (zmysluplný výsledok možný až po 2 dňoch)
  • Skóre BISAP (nočný index závažnosti pri akútnej pankreatitíde)
  • Počítačová tomografia s intravenóznym kontrastným médiom (táto metóda nie je spoľahlivá pri hodnotení rozsahu ochorenia v počiatočnej fáze ochorenia, ale dostatočne informatívne sa stáva až 7 dní po prijatí). Nekrózy, ktoré sa dajú zistiť pomocou CT, sa zvyčajne rozvinú až po 3 - 5 dňoch. Počas vyšetrenia navyše existuje riziko akútneho zlyhania obličiek.
  • Laboratórnym chemickým zlatým štandardom je stanovenie C-reaktívneho proteínu (CRP).

Zvýšenie CRP> 15 mg/dl naznačuje nekrotizujúcu pankreatitídu. Tento parameter je tiež dostatočne prediktívny po 2 - 3 dňoch.

Ukázalo sa, že nástup bolesti a výskyt hyperglykémie sú prognostické parametre. Pri akútnej nekrotizujúcej pankreatitíde je jej nástup obvykle úplný. Zvýšenie hematokritu tiež ukazuje vysokú negatívnu prediktívnu hodnotu pre výskyt nekrotizujúcej pankreatitídy. Ďalšími parametrami s nepriaznivou prognózou sú leukocytóza (> 16 g/l), vek> 55 rokov, index telesnej hmotnosti> 30 a koncentrácia vápnika v sére 350 U/l.

terapia

Akákoľvek akútna pankreatitída by mala byť sledovaná u stacionára, pretože je ťažké predpovedať priebeh alebo závažnosť, najmä v počiatočnom štádiu. V ranom štádiu je indikovaná intenzívna lekárska starostlivosť, najmä v prípade nekrotizujúcej pankreatitídy.

K dispozícii sú špecifické terapeutické opatrenia pre biliárnu pankreatitídu, hyperkalcémiu a hypertriglyceridémiu. Pre zostávajúcu akútnu pankreatitídu nie je k dispozícii kauzálna liečba.

Pokiaľ ide o účinok antibiotík na akútnu pankreatitídu, situácia v štúdii je rozporuplná. Metaanalýza preukázala pokles úmrtnosti na antibiotikum, zatiaľ čo iné štúdie to nedokázali potvrdiť. Profylaktická antibióza sa neodporúča. Ak je to potrebné, môže sa použiť antibióza, má sa podať napríklad imipeném.

Ak sa preukáže biliárna genéza pankreatitídy, ERCP má zmysel a môže pomôcť znížiť komplikácie. ERCP by sa mal uskutočniť do 72 hodín. Pokiaľ ide o výživu postihnutých, v súčasnosti sa parenterálna výživa čoraz viac nahrádza včasnou enterálnou výživou, pokiaľ jej nič nebráni (napr. Črevná paralýza).

Ďalším dôležitým aspektom liečby akútnej pankreatitídy je adekvátna analgézia pre pacienta. V súčasnosti sa odporúča schéma úrovní opiátov. Akútna pankreatitída je zvyčajne spojená s včasnou intravaskulárnou hypovolémiou. Odporúča sa preto včasná aplikácia objemu počas prvých 12 - 24 hodín. Podľa odborníkov je ťažké posúdiť otázku objemového zásobenia pri akútnej pankreatitíde, pretože existuje obava z nadmernej dehydratácie pľúc. Na druhej strane je potreba tekutín často podceňovaná, najmä v miernej edematóznej forme.

Hemodynamické sledovanie sa musí vykonať v počiatočnom štádiu, najmä v prípade závažnej pankreatitídy alebo závažných predchádzajúcich ochorení, ako je zlyhanie srdca. Na tento účel sa môžu použiť parametre predpätia založené na objeme, ako je globálny end-diastolický objem alebo vnútrohrudný objem krvi, ktoré sa zdajú byť priaznivejšie ako centrálny venózny tlak alebo katéter pľúcnej artérie.

Väčšina pokynov odporúča konzervatívny prístup k liečbe nekrotizujúcej pankreatitídy bez dôkazu choroboplodných zárodkov. Ak dôjde k nekróze, prognózu môže zlepšiť minimálne invazívny postup, počínajúc primárnou endoskopickou drenážou a ak je to potrebné, endoskopickou nekrosektómiou.

predpoveď

Mierna edematózna pankreatitída má zvyčajne mierny priebeh s úplnou regresiou príznakov bez zlyhania orgánu, zatiaľ čo nekrotizujúca pankreatitída je spojená so systémovými zápalovými a organickými komplikáciami. Pri akútnej pankreatitíde môže vo veľmi krátkom čase dôjsť k zápalovej reakcii. Bakteriálna infekcia nekrózy pankreasu môže viesť k zlyhaniu orgánov spojenému s pankreatitídou, a je preto dôležitým prognostickým markerom. Letalita pri infikovaných nekrózach (asi 25%) je vyššia ako pri sterilných nekrózach (asi 5%). V závažných prípadoch sa nekrotizujúca pankreatitída rozšíri na život ohrozujúci syndróm systémovej zápalovej reakcie (SIRS) s zlyhaním viacerých orgánov. Úmrtnosť na ľahkú formu pankreatitídy je asi 1%.

profylaxia

Akútna pankreatitída môže byť vyvolaná nadmerným alkoholom. Zníženie alebo vylúčenie alkoholu môže prispieť k profylaxii akútnej pankreatitídy. Rovnako predchádzanie hypertriglyceridémii môže pomôcť predchádzať akútnej pankreatitíde.