Alkoholické ochorenie pečene (1) - Medical Life
Vzťah medzi alkoholom a ochorením pečene je zvláštny, pretože alkohol súvisí so vznikom cirhózy pečene a hepatocelulárneho karcinómu, chorôb, ktorých diagnóza sa stanovuje vo viac ako 75% prípadov neskoro a v pokročilých štádiách.
Aj keď sa konzumácia alkoholu v sociálnom kontexte považuje za nezdravú, nedávne údaje ukazujú pravý opak (3), najmä medzi populáciou mladého a stredného veku (15 - 49 rokov), kde je hlavnou príčinou úmrtnosti (približne 12%). pre mužov a 4% pre ženy). Okrem toho, že je konzumácia alkoholu rizikovým faktorom pre 23 chorôb, je zodpovedná aj za značné množstvo domáceho a komunitného násilia a za znižovanie produktivity práce.
Ochorenie pečene je zodpovedné za 2,3% všetkých úmrtí (1,25 milióna ľudí ročne zomiera), čo je nárast o viac ako 50% za posledných 30 rokov. Údaje WHO ukazujú, že v Rumunsku je najvyšší počet úmrtí v roku ochorenie pečene na európskej úrovni (40/100 000 obyvateľov), ale z nich je viac ako polovica klasifikovaná ako skupina s nešpecifikovanou etiológiou. Vzorec konzumácie alkoholu (mierny oproti urážlivému, konštantný vs. príležitostný), ako aj druh (pivo, víno alebo alkohol) a kvalita nápojov ovplyvňujú postup do pokročilých štádií alkoholického ochorenia pečene ( BHA).
Nedostatok regulácie, zvýšená dostupnosť nápojov (najmä zlá kvalita) a domáca výroba (spojená s kultúrou opitosti) sú prvky, ktoré vysvetľujú vysoký výskyt a vysokú úmrtnosť BHA v Rumunsku a predstavujú toľko možných smerov opatrení v oblasti zdravotnej politiky. zamerané na zníženie negatívnych dopadov konzumácie alkoholu.
Porucha funkcie pečene pri konzumácii alkoholu
Poškodenie pečene závisí od množstva alkoholu. Väčšina pacientov s pokročilým ochorením pečene je zneužívajúca pijanka (> 120 jednotiek alkoholu za týždeň pre mužov a> 80 jednotiek pre ženy; 1 fľaša piva 330 ml = 1,5 jednotky; 1 pohár (175 ml) vína = 2 jednotky; sila 25 ml = 1 jednotka) (7,8). Aj keď muži kvôli chorobám spojeným s alkoholom trpia a zomierajú častejšie ako ženy, neexistujú jednoznačné dôkazy preukazujúce genetický determinizmus súvisiaci s pohlavím pacientov. U žien vystavených rovnakému použitiu sa však vyskytujú poruchy súvisiace s alkoholom častejšie ako u mužov (1).
Článok pokračuje po odporúčaniach
Ars Medici
Srdcové zlyhanie u hematologického pacienta: náklady na antineoplastickú liečbu
Ars Medici
Kardio-hepatálny syndróm
BHA patogenéza úzko súvisí s výskytom steatózy pečene. Konzumácia alkoholu je zodpovedná za narušenie všetkých procesov zodpovedných za udržanie lipidovej homeostázy: expresie, oxidácie a sekrécie tuku v pečeni (9). Steatóza pečene sa rýchlo vyskytuje u všetkých osôb zneužívajúcich alkohol a po ukončení liečby je reverzibilným stavom (10).
Depozícia lipidov v intrahepatocytoch môže byť mikro- alebo makrovezikulárna a jej intenzita môže naznačovať celkovú závažnosť a vývojový profil BHA (11). Výskyt steatózy v BHA je čiastočne dôsledkom priameho účinku alkoholu (znížená beta-oxidácia mastných kyselín a zvýšená syntéza triglyceridov), ale tiež dôsledkom metabolických a bunkových procesov vyvolaných konzumáciou alkoholu (9). Týka sa to teda:
a) molekuly prenášajúce mastné kyseliny (GA), primárne systém CD36/FAT (9,12);
b) syntéza AG a triglyceridov (i) stimuláciou lipogenézy prostredníctvom SREBP-1c a ChREBP - riadiaci systém ovplyvnený konzumáciou alkoholu aktiváciou proteínov TNF-alfa, PPAR-alfa a tepelného šoku, (ii) inhibíciou kontrola lipogenézy pomocou AMPK a SIRT1 a (iii) inhibíciou syntézy adiponektínu a pečeňovou expresiou jeho receptorov, spolu s inhibíciou syntézy FGF15 v terminálnom ileu;
c) mitochondriálna beta-oxidácia AG ovplyvnením na transkripčnej alebo posttranskripčnej úrovni syntézu a aktivitu karnitín-palmitoyltransferázy I (9).
d) nutričná rovnováha nahradením energetického substrátu etanolom v podiele 50% a vytváraním a udržiavaním porúch malabsorpcie, predovšetkým karnitínu (9);
e) syntéza a vylučovanie cholesterolu (9);
f) stimulácia lipokalínu-2 (13) a narušenie autofágie (14);
g) vyvolanie nerovnováhy črevných mikrobiómov (15).
Prirodzený vývoj a patogenéza alkoholického ochorenia pečene
Steatóza pečene je povinným dôsledkom konzumácie alkoholu a je 100% reverzibilná po ukončení konzumácie alkoholu (10). Táto situácia predstavuje začínajúci BHA (16). Približne 30% pacientov progresívnou konzumáciou progreduje do alkoholickej steatohepatitídy (SHA), stavu charakterizovaného zápalom a fibrózou, s nástupom v perivenulárnej oblasti a progresiou do portálnych priestorov (17).
Asi 20% pacientov so SHA progreduje do pokročilej BHA, čo je koncepcia zahŕňajúca alkoholickú hepatitídu (HA) a alkoholickú cirhózu, so známymi komplikáciami: ascit, krvácanie z varixov alebo hepatocelulárny karcinóm (16). Na progresiu do pokročilých štádií majú okrem konzumácie alkoholu vplyv aj genetické faktory (ženský, hispánsky pôvod, varianty génov PNPLA3) alebo faktory prostredia (asociácia vírusovej infekcie, obezita, fajčenie, obsah železa alebo konzumácia kávy) ( 18).
Progresia k SHA a BHA s pokročilou fibrózou, ako aj výskyt HA sú výsledkom zapojenia niekoľkých populácií buniek, vzájomného prepojenia niekoľkých ciest účinku z rôznych orgánov a systémov (19).
Vyhodnotenie pacienta a diagnostika BHA
Pri konzultácii s pacientom so zmenenými funkčnými pečeňovými testami by hodnotenie škodlivej konzumácie alkoholu malo byť neustálym problémom hepatológa. U pacientov s vysokou konzumáciou alkoholu (> 3 jednotky/deň u mužov a> 2 jednotky/deň u žien) je zvýšené riziko vzniku pokročilého BHA (16). Použitie dotazníka AUDIT (Test na kontrolu porúch užívania alkoholu - http://auditscreen.org/using-audit) teda môže vybrať ľudí s vysokým rizikom BHA a odporúča sa ako skríningová metóda v primárnej medicíne aj hepatológovia (16.20). Ako alternatíva k spotrebe času v protiváhe sa odporúča použiť AUDIT-c, ktorý zahŕňa vyhodnotenie iba prvých troch položiek dotazníka:
1) ako často požívate alkoholické nápoje;
2) koľko jednotiek obvykle skonzumujete pri pití;
3) ako často pijete viac ako 5 jednotiek.
Skóre vyššie ako 5 na AUDIT-c si vyžaduje vyplnenie celého dotazníka a hodnotenie pre BHA.
Skríningové testy a diagnostické hodnotenie
Na vyhodnotenie sa vykonávajú bežné testy na overenie funkcie pečene - bilirubín, ALT, AST, GGT, alkalická fosfatáza, hemoleukogram a koagulogram. Z nich môžu byť AST, ALT, nadjednotkový pomer AST/ALT, GGT a VEM priamym markerom konzumácie alkoholu, ale s nízkou špecifickosťou, najmä v porovnaní s nealkoholickou steatohepatitídou (NASH) (21). Pre presnejšiu diferenciáciu BHA od NASH bol navrhnutý model, ktorý zahŕňa pomer AST/ALT, VEM, index telesnej hmotnosti a pohlavie (22). Samozrejme je potrebné vylúčiť ďalšie príčiny ochorenia pečene, ktoré sa budú testovať: HBsAg, antiHCV, antinukleárne protilátky, antimitochondriálne, proti hladkému svalstvu, anti-LKM, ceruloplazmín, transferín, alfa-1 antitrypsín.
Kvantifikácia fibrózy pečene je relevantná, pretože je hlavným prvkom progresie ochorenia, a môže byť prítomná, aj keď testy pečeňových funkcií zostávajú nezmenené. Na tento účel máme k dispozícii sérologické alebo zobrazovacie testy. Sérologické testy použiteľné pre BHA sú zhrnuté v tabuľke (20). Diagnostická výkonnosť testov je podobná a výber jedného nad druhým závisí od miestnych skúseností a súvisiacich nákladov.
Fibróza pečene sa tiež hodnotí pomocou zobrazovacích metód, najpoužívanejšou je ultrazvuková elastografia, využívajúca buď techniku prechodných impulzov, alebo vysokointenzívne strihové vlny. Týmto sa počíta stuhnutosť pečene, silný parameter spojený s fibrózou. Interpretácia výsledkov musí brať do úvahy prítomnosť chybových faktorov, ako sú zápal pečene, nafukovanie hepatocytov alebo biliárna stáza, ktoré môžu generovať falošne vysoké hodnoty (23,24). Je potrebné mať na pamäti, že elastografia je účinnejšia pri vylúčení pokročilej fibrózy alebo cirhózy a presnosť metódy je pri prítomnosti strednej alebo zníženej fibrózy nižšia (25).
Z tohto dôvodu sa odporúča elastografické opätovné vyšetrenie po období abstinencie (zvyčajne dva týždne) na správnu kvantifikáciu fibrózy u pacientov s BHA (26). Hodnota> 8 kPa po opakovanom vyšetrení zvyšuje podozrenie na pokročilú fibrózu a vyžaduje odborné vyšetrenie; hodnoty> 12 kPa zvyšujú podozrenie na pokročilé ochorenie a hodnoty> 20 kPa vyžadujú skríning varixov pažeráka (27).
Biopsia pečene
Štandard pre diagnostiku BHA zostáva morfologický, takže medzi vyšetrovacími možnosťami musí byť zachovaná biopsia pečene. Je indikovaný, keď sú ďalšie testy nepresvedčivé alebo ak existuje podozrenie na inú etiológiu ochorenia pečene (a). Indikácia je dôležitejšia v prípade podozrenia na alkoholickú hepatitídu (16,20). Riziká pôrodu predstavujú intrahepatálne krvácanie a pneumotorax, ktorých incidencia je 2% (28). Biopsia sa môže vykonať perkutánne alebo transjugulárne u pacientov s vysokým rizikom krvácania.
Histologické znaky BHA sú prítomnosť steatózy (makro-, mikrovezikulárne alebo zmiešané), balónkovania a nekrózy buniek, prítomnosť zápalového infiltrátu (prevažne neutrofilného), perivenulárnej fibrózy, intra- alebo periduktulárnej cholestázy, megamitochondrií alebo hyalínových teliesok. ) (29). Histologické aspekty sú prediktívnymi faktormi pre dlhodobé a krátkodobé prežitie pacientov a pre odpoveď na liečbu kortikosteroidmi (30,31).
Fibróza je jediný nezávislý faktor, ktorý predpovedá dlhodobé prežitie u pacientov s BHA (32). Najmä v prípade alkoholickej hepatitídy (HA) sa používa kvantifikácia histologického skóre alkoholovej hepatitídy (AHHS), ktorá kombinuje a hodnotí uvedené histologické prvky, takže skóre> 7 je diagnózou závažnej HA a je prediktorom úmrtnosti pri 90 dni (33).
Neinvazívne hodnotenie
Ak biopsia nie je k dispozícii alebo ju nemožno vykonať kvôli súvisiacim zvýšeným rizikám, mali by sa použiť náhradné neinvazívne metódy. Na hodnotenie steatózy máme k dispozícii zobrazovacie metódy, najpoužívanejšie sú abdominálny ultrazvuk (US), ktorý je vďaka svojej neinvazívnej, opakujúcej sa povahe a zvýšenej dostupnosti prvým spôsobom hodnotenia pacientov s podozrením na BHA. Citlivosť a špecificita na detekciu steatózy sú dobré, pohybujú sa od 60% do 94% a 88% a 95% (34).
Operatívny charakter a charakter závisiaci od zariadenia znižujú efektívnosť USA pri detekcii miernej steatózy (35) a metóda neumožňuje odlíšenie steatózy od fibrózy. Spektroskopia magnetickej rezonancie je drahá alternatíva k hodnoteniu steatózy, má však výhodu v tom, že má vysokú presnosť (okolo 90%, pri tukovej náplni najmenej 5%) a vyššiu rozlišovaciu schopnosť (36).
Skutočné využitie v praxi je použitie parametra riadeného útlmu (CAP), ktorý je k dispozícii s impulznou elastografiou vo FibroScane. CAP sa ukázal ako vynikajúci pri hodnotení steatózy v USA u pacientov s BHA a má vysokú špecificitu (88%) na detekciu akéhokoľvek stupňa tukovej záťaže pri hodnotách> 290 dB/m (37).
Neinvazívne hodnotenie fibrózy sa vykonáva sérologickými metódami alebo elastografiou, ako je podrobne uvedené vyššie. Je potrebné poznamenať, že aby sa zabránilo ťažkostiam pri interpretácii zvýšených hodnôt tuhosti pečene v súvislosti s hepatocytolýzou, bol vyvinutý algoritmus na interpretáciu výsledkov ako exponenciálnej funkcie hodnôt AST (26).
Pre neinvazívnu diagnostiku ďalších histologických zmien sú možnosti obmedzenejšie. Jedným z nich je cytokeratín 18 (epitopy M30 a M65), ktorý je asociovaný s HA a dobre koreluje s rozšírením histologicky preukázanej nekrózy pečene, čo je markerom apoptózy (38). Prozápalové cytokíny (TNF-alfa, IL-8 alebo 1-alfa) sú navyše spojené s histologickými léziami alkoholickej hepatitídy a so zmenami mikro-RNA v Kupfferových bunkách (zvyšuje miR-155), hepatocytoch (znižuje miR-122) ) alebo cirkulácia (zvýšenie miR-192 a 30a) môžu tiež naznačovať špecifický sérologický obraz pre HA (39).
Posúdenie spotreby alkoholu
Posúdenie a objektivizácia konzumácie alkoholu je dôležitým aspektom u pacientov s negatívnou anamnézou alebo s BHA na objektivizáciu abstinencie. Najčastejšie používané testy zamerané na konzumáciu alkoholu sú ALT, AST, GGT a stredný objem erytrocytov, hlavne GGT majú významne vyššie hodnoty u pacientov s BHA ako u pacientov s patológiou pečene inej etiológie (40). Tieto testy sú nepriamymi indikátormi a nie sú špecifické alebo citlivé na zistenie konzumácie alkoholu (41).
GGT môže mať za prítomnosti pokročilej fibrózy oveľa vyššie hodnoty a použitie pomeru AST/ALT nie je v súvislosti s cirhózou vhodné (41,42). Ďalšou metódou je meranie sérovej hladiny transferínu s deficitom sacharidov (CDT), čo je však indikované iba pri podozrení na masívnu konzumáciu alkoholu (50 - 80 g/deň počas jedného až dvoch týždňov, aby bol test pozitívny), a test môže byť falošne negatívny u pacientov s cirhózou (41,43).
Metódy priameho hodnotenia sú etylglukuronid (EtG), etylsulfát, fosfatidyletanol a etanolestery mastných kyselín. Vyrábajú sa neoxidačným metabolizmom etanolu, sú vysoko špecifické a majú tú výhodu, že sú detekovateľné dlhšie ako etanol v krvi alebo vo vydychovanom vzduchu (44). Močový EtG, zistiteľný do 80 hodín po ukončení konzumácie, sa používa ako štandardná metóda na sledovanie abstinencie v programoch závislých od alkoholu, u pacientov zaradených do zoznamu transplantovaných pečene a v rôznych právnych prípadoch.
Tento test môže byť pozitívny aj v prípade náhodného požitia alkoholu (čokoláda s likérom, ústna voda atď.) (45). EtG možno merať aj vo vlasoch, čo je metóda umožňujúca dlhodobé sledovanie spotreby. Interpretáciu je však potrebné vykonať opatrne, ak je analyzovaný fragment menší ako 3 cm (nedávna konzumácia alkoholu môže viesť k falošne negatívnym výsledkom). alebo viac ako 6 cm (hladiny EtG možno znížiť ošetrením alebo natretím) (46).
Značky: alkoholické ochorenie pečene BHA konzumácia alkoholu ochorenie pečene patogenéze BHA steatóza pečene fibróza pečene